聚集性不明原因死亡调查

目的：通过本案例讨论，掌握不明原因疾病爆发调查步骤与方法。 时间：3学时 Logo

一：疫情报告 2004年10月4日上午，G羊乡党委书记匆忙地赶到L县县委报告：该乡M村10月3日向乡政府报告，该村有5名群众不明原因急性死亡。县委立即将此事转给当地疾病预防控制中心，要求立即派防疫专业人员到现场进行核实。县政府同时向洲政府报告了疫情。 Logo

该村现有牧户37户，牧民232人。由于该乡尚未通电及电话，无法从现场直接与外界联系。 Logo

问题1：对这样一次不明原因的急性死亡疫情，若有你组织调查，你计划如何进行调查？应做好哪些准备工作？ Logo

参考答案一 立即报告县卫生局领导，同时向洲CDC报告。 核实情况。最好电话核实,因为该乡没有电话，立即派出专业小组前往核实。 组成调查组：组织流行病学、实验室专家到现场，建议卫生行政部门带队，组织临床专家一同前往。 准备相应的物资和药品 如果核实后事件存在，则立即通过突发公共卫生事件网络系统进行报告 Logo

相关准备1： 个人防护用品。对于不明原因疾病，可按照烈性传染病的防护设施做好准备。 联系单位（报告单位和发生地的单位，比如：医疗机构、学校等）的地址，联系人姓名、电话、手机号码、传真号码。 相关技术资料：《传染病学》、《不明原因疾病的个案调查表》、《传染病诊断标准》、《卫生应急工作手册》以及与中毒有关的资料。 Logo

相关准备2： 常规采样的仪器设备：比如采血、尿、大便、鼻咽拭子、含漱液、痰等的仪器设备。 消毒的药械：过氧乙酸、含氯消毒剂、漂白粉、喷雾器。 通讯工具、交通工具、照相录音设备 交通住宿费用，帐篷、食品、水等生活用品 Logo

现场调查的步骤1 组织准备； 核实诊断 确定暴发或流行的存在； 建立病例定义； 核实病例并计算病例数； 描述性分析； 建立并验证假设； 采取控制措施； Logo

现场调查的步骤2 完善现场调查； 书面报告 继续监测以便监控发病趋势和评价预防控制措施。 控制措施并不是一定要等到原因查明后才开始实施，应是贯穿于整个调查过程中，并根据调查进展及时调整，原因越清楚，措施越有针对性。 Logo

二、调查核实 在该乡党委书记的陪同下，县CDC派出的3名防疫人员，于 10月6日凌晨2点赶到了M村，在1名乡镇医院医生的配合下，对死亡情况进行了核实。 Logo

该村从9月10日到10月6日，陆续死亡了7人，全部是发病3天后死亡。7名死者分布于4户人家，其中有2户分别死亡1人，有1户死亡2人，有1户死亡3人。第1例死亡者是村医，其他为普通牧民。死者均未到医院就诊，相互之间有家族和亲戚的关系。村长和当地百姓怀疑是一种“家族性的传染病”。 Logo

问题2：这阶段，你最需要了解什么信息？怎么去获取？需要采取什么控制措施？ Logo

参考答案1 最需要了解：还有其他的类似、危重的病人吗？每例死亡病例的临床表现与体征，是否具有共同的特征。 获取方式：由于所有病例未到医院就诊，因此无病历记录，只有通过询问现症病人或死者家属回顾获取信息。 Logo

参考答案2 采取的措施： 因为7名死者全部为不明原因死亡，当地人怀疑为传染性的疾病引起，调查组成员接触死者家属或现症病人，必须做好自我防护； 对现症病人进行及时的隔离治疗； 告知死者家属暂时不参加人群聚集的活动，防止疫情扩散； 要求当地村委会：该地再出现不明原因死亡，及时报告，不能举行葬礼 Logo

三、描述性研究 临床症状调查核实 调查组通过询问死亡者家属获取了每1例死亡病例的临床信息，他们发现：7例死亡病例的主要临床表现基本一致：急起发热、全身酸痛、剧烈头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血，呼吸困难。 调查组同时发现：部分死者家中已经出现了类似相同症状的病人。 Logo

由于7例死亡病例均未到医院就诊，无任何实验室资料，因此，此次病例定义只能全部依靠临床表现。 搜寻病例： 由于7例死亡病例均未到医院就诊，无任何实验室资料，因此，此次病例定义只能全部依靠临床表现。 调查组确定的搜索病例定义：在M村及其附近，2004年9月1日以来，有发热的病人。 Logo

可疑病例：在M村及其附近，2004年9月1日以来，自述出现过发热的病人； 将搜索到的病例分为3个层次： 可疑病例：在M村及其附近，2004年9月1日以来，自述出现过发热的病人； 可能病例：在M村及其附近，2004年9月1日以来，急起发热、头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血的病人； 确定病例：在M村及其附近，2004年9月1日以来，急起发热、头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血的病人，加特异性的实验室检测依据。 Logo

表1：2004年M村不明原因病人个案资料一览表） 户号 姓名 性别 年龄 相互关系 发病时间 死亡时间 1 老丁（兼村医） 男 52 村民 9-10 9-13 2 小娟 女 25 9-14 9-16 小娟父亲 63 父女 9-18 9-21 小娟母亲 56 母女 9-22 小娟大哥 32 兄妹 3 老西 67 小娟家邻居 9-30 老西外孙 15 爷孙 9-28 老西女儿 36 9-29 10-1 老西的儿子 父子 4 老西妹夫 55 老西亲戚 10-5 5 小红 37 老西邻居 10-3 10-6 小红小妹 20 大妹 小红大姐 38 大姐 小红丈夫 丈夫 小红父亲(村医) 62 10-7

三、描述性研究 M有37户村民，232人。搜寻发现，自2004年9月1日以来，与此相关的可能病例有15例 地点分布:5户村民中 职业分布:全部为藏族，牧民 性别年龄分布:男性/女性=3/2;最小15岁，最大67岁,以成年人为主,分布于5个年龄组 10-组：1例 20-组：4例 30-组：4例 50-组：3例 60-组：3例 时间分布:见下表 Logo

发病时间分布 发病 时间 9月 10月 合 计 小 10 14 18 21 22 28 29 30 小计 3 5 6 7 病例数 9 1 2 15

问题4：根据上述调查结果你的病因假设是什么？应采取什么措施？ Logo

参考答案-1 病因假设的思路通常有 是感染性还是非感染性的？ 如果是感染性的：病毒、细菌、寄生虫 非感染性的：中毒/毒素（化学、物理、动物性的、植物性的）；心因性的；社会性的

参考答案-2 传染病的特征： 基本特征： 有病原体 有传染性 有流行性 地方性 季节性 有免疫性。

临床特点： 病程发展的规律性：潜伏期、前驱期、症状明显期、恢复期 病情发展中的特殊表现：发热（稽留热、弛张热、间歇热、回归热等）、皮疹、毒血症、菌血症、败血症、脓毒血症、感染性休克等。 临床类型：急性、亚急性、慢性；典型、非典型；轻型、中型、重型、暴发型等

参考答案-3 如果是感染性的，分为： 列出可能的诊断（1-N个），列出每种诊断的支持点，不支持点？还需进行的补充调查有哪些？ 常见的？ 不常见的？ 新发的？ 列出可能的诊断（1-N个），列出每种诊断的支持点，不支持点？还需进行的补充调查有哪些？

参考答案-4 如果是非感染性性的： 化学性：发病快，严重程度与剂量反应成正比；有接触史；通常无高热；白细胞通常不高。如高，但中性粒细胞比例不高，分类正常。症状无接触的毒物一致；停止接触、有针对性的解毒药。诊断：实验室检测 物理性：高温、高湿、核辐射（有发放射源的丢失和污染。有血液系统的特征性表现）。 心因性：如：疫苗接种反应

参考答案-5 该病的病因假设 为感染性的疾病：由于该事件中病例均有共同的临床表现：发热、全身中毒症状（剧烈头痛、全身酸痛），应为感染性的疾病； 为以肺部症状为主的感染性疾病：由于病例均有明显的肺部症状（咳嗽、喀血痰），起病急，因此，怀疑该病为与肺部症状有关的急性传染病。

参考答案-6 与肺部症状有关的感染性疾病有 肺鼠疫、肺炭疽、SARS、人禽流感、大叶性肺炎 粟粒性肺结核、马鼻疽肺病变、肺出血性钩端螺旋体病 肺型土拉弗氏菌病、中毒性肺炎、腺病毒、呼吸道合胞病毒 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌引起的非典型肺炎。

参考答案-7 根据以下几点对假设的疾病逐一进行对照比较分析： 临床表现：逐一对照假设疾病的临床表现（急起发热、头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血的典型临床表现） 病情进展情况、病死率：病情进展迅速，发病3天则可死亡、高的病死率高（46.7%） 流行病学特征：发病时间在9～10月；发病地点在草原；病人全部是牧民、藏族等，明显的家族聚集特征等特征

参考答案-8 根据以上分析 排除SARS、人禽流感、大叶性肺炎、粟粒性肺结核、马鼻疽肺病变、肺出血性钩端螺旋体病、肺型土拉弗氏菌病、中毒性肺炎、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌引起的非典型肺炎等疾病。 排除中毒的理由：有明显的发热，无共同的聚餐史，基本排除中毒。

参考答案-9 初步诊断为： 疑似肺鼠疫爆发？ 疑似肺炭疽爆发？ 其他不常见的急性传染病？

病因假设-1 因此，调查组初步考虑为急性传染病： ⑴疑似肺鼠疫暴发； ⑵疑似肺炭疽暴发； ⑶其他不常见的急性传染病。

病因假设-2 因为这两种病在《传染病防治法》中，肺炭疽是按照甲类管理的传染病，肺鼠疫为甲类传染病，是最烈的甲类传染病，因此，调查组做出了2个决定： ⑴建议村委会立即发出通知，要求现症病人和病人的直接接触者必须就地隔离、不能外出，不能参加人群聚集的活动，也不能与其他人接触，直到得到解除隔离的通知，方能自由活动； ⑵立即向县政府汇报疫情，要求立即采取强制措施控制，防止疫情扩散

四、鼠疫背景发病资料-1 县CDC的疫情资料显示： 1917年在该县某地区由寺院僧侣感染引起并波及群众近300人，死亡约200人。 于1973年首次在本地区从喜玛拉雅旱獭体内分离出鼠疫杆菌。 现已查明7个乡为鼠疫疫源地，疫点65处，疫源地面积1035km2。 储存宿主以旱獭为主，藏系绵羊次之。

该地区动物间鼠疫几乎连年不断 人间鼠疫的流行高峰在6～10月份。 到目前为止，该县共分离出鼠疫菌97株 其中旱獭67株（69.07%） 媒介昆虫10株(10.31%) 人体16株(16.49%) 藏系绵羊2株(2.06%) 獾1株(1.03%)；

发生人间鼠疫10起,发病35人,死亡12人，病死率为：31.3%。 在10起人间鼠疫中 因剥食旱獭占3起， 蚤叮咬占5起， 剥食藏系绵羊占2起。

问题5：以上资料对病因判断有什么启示？为验证病因假设还需要哪些证据？ Logo

四、实验室证据 为了寻找实验室证据，10月7下午3点，在严格防护的情况下，采集了临床诊断病例（小娟的哥哥和母亲、老西、老西的妹夫、小红的大妹、大姐和丈夫）以及可疑病例的痰和血液。 调查组决定3名工作人员中的其中1人，返回县城向县CDC领导和县卫生局汇报疫情的情况，同时，将样本送当地州CDC进行鼠疫和炭疽的相关实验室检测。 Logo

10月20日和21日，调查组再次采集病人的血液做鼠疫血清抗体检测： 结果全部为鼠疫血清抗体阳性。1例可疑病例2次采样均为阴性。 结果见表4。

表4：2004年M村不明原因疾病鼠疫杆菌血清抗体实验室检测结果 姓名 性别 年 龄 第1次采血 第2次采血 时间 滴度 小娟哥哥 男 32 10月7日 1：160 10月20日 1：640 小娟母亲 女 56 —— 1：1280 老西 67 1：5120 老西妹夫 55 小红大妹 20 小红大姐 30 小红丈夫 25 1：80 小红父亲 62 未采血 1例可疑病人病例

调查组之后对现场的21只牧狗、17只羊，8头牛采血做鼠疫血清学监测，结果： 狗的阳性率：52.4%(11/21) 羊和牛： 均是阴性 对首例病人老丁宰杀的山羊皮做反向血凝实验（RPHA），滴度1:100（阳性标准为：1:100）。

问题6：以上实验室检测结果是否可以得出本次疫情发生的病种和原因？还需获取什么资料？ Logo

五、进一步流行病学调查 肺鼠疫和肺炭疽病人，发病前一定有相应的流行病学史，即发病前去过疫区，或者接触过患鼠疫或炭疽的病死动物，或者接触过类似的病人。调查组必须尽快获取相关的证据，找到发病原因，以便采取有效有针对性的措施，控制疫情。 Logo

问题7：如何尽快获取流行病学证据？ Logo

参考答案-1 已经有了临床症状，样本也送到州检测，还需调查流行病学证据。流行病学已经有的证据：发病季节、发病职业，尚缺乏动物疫情和传播关系的证据：

参考答案-2 如果是肺鼠疫 是否先有动物疫情： 当地的动物是否出现过旱獭死亡、及其数量？ 有条件的情况下，发现病死的牛、羊可以采样检测鼠疫杆菌； 通过狗、藏系绵羊的血清学检测，通过阳性率的高低和抗体滴度证实是否出现动物间鼠疫疫情 通常需采集一定数量的狗、羊，开展血清学调查

参考答案-3 人是如何感染的？ 如何从动物到人？如何从人到人？ 接触史调查: 病人在发病前9天内，是否被自毙旱獭身上的蚤叮咬？是否剥过自毙旱獭的皮毛，或屠宰过牛、羊、狗？ 发病前是否接触过类似症状的病人？发病后是否传染了其他人？病人之间的传播关系是如何的？

参考答案-4 如果是肺炭疽： 当地是否出现过动物炭疽疫情：是否发现过牛、羊突然倒地死亡的现象？ 人是如何感染发病的：病人在发病前14天内，是否接触过可疑的病、死动物或者其残骸，食用过可疑的病、死动物肉类或其制品？人传人？

参考答案-5 获取流行病学证据的方式： 动物间疫情资料：通过当地农业部门了解当地的动物间疫情情况、或者直接询问村民，是否发现当地动物（牛、羊、狗）或者旱獭有病死情况发生？ 病人与动物或者旱獭的接触情况：通过病人或者病人家属了解病人发病前与当地病死动物（牛、羊、狗）或者旱獭的接触情况。

参考答案-6 人传人的证据 调查病人发病前1个最长潜伏期接触过的所有人，了解其发病前是否接触过相同症状的病人，确定其是否因接触类似病人而感染； 通过调查病人发病后接触的人，调查这些人是否也出现了类似症状，确定其传染了哪些人

进一步流行病学调查-1 该事件发生在9～10月，是鼠疫的高发季节（炭疽的高发季节是夏季）。 动物间疫情情况：根据村民反映，近几年，M村某沟内有大批野生动物死亡，其中旱獭在2002～2003年期间有大批死亡，2004年许多牧民发现有旱獭及野兔死亡现象。周围群众受宗教影响，无剥食、捕猎习惯。但此地有大批的牧狗、野犬经常有猎捕和叼食旱獭的习性（叼食回帐篷周围及室内）。

进一步流行病学调查-2 病人与动物的接触关系：15例病人中，有1例发病前屠宰过家中的山羊，有1例病人在室内接触过自毙旱獭（详家下面的个案描述），另外13例病例未发现有病死动物接触史

进一步流行病学调查-3 15例病人的相互关系：15例病例分布于5户牧民中，相互之间均有亲戚和邻居关系。各户的发病情况及其接触关系如下：

表3：2004年M村不明原因病人传播来源与转归 （病人全部是藏族，牧民，所有病例的暴露时间均不清楚） 户号 姓名 性别 年龄 可能的传播来源 发病时间 死亡时间 恢复时间 1 老丁（村医） 男 52 宰杀羊，被羊感染 9-10 9-13 2 小娟 女 25 獭体蚤叮咬 9-16 小娟父亲 61 接触小娟？ 9-18 9-21 小娟母亲 56 接触小娟？接触小娟父亲 9-22 10-23 小娟大哥 35 10-28 3 老西 67 接触小娟母亲或哥哥 9-30 10-30 老西外孙 15 9-28 老西女儿 36 9-29 10-1 老西儿子 4 老西妹夫 55 接触老西 10-5 10-29 5 小红 37 接触老西儿子？ 10-3 10-6 小红小妹 接触老西儿子？ 接触小红 小红大姐 38 小红丈夫 接触小红？ 小红父亲（村医） 62 接触老西儿子？ 接触小红？ 10-7 10-31 （病人全部是藏族，牧民，所有病例的暴露时间均不清楚）

问题8：病例间的传播关系是否明确？如果绘制病例之间的传播关系图？

病例间传播关系示意图

追踪可能的传染源 10月6日，小红死亡，其丈夫也出现发热、剧烈头痛、咳嗽，咳血痰，因此，十分恐惧，未征得现场调查组和村委会的同意，10月7日私自前往县城治疗。 他先骑马到J乡，然后自己开车赶往县城。 途中有3名陪伴熟人，先后居住在8户牧民家，直接接触者有111人，并将自身污染物品及衣服放在多位农牧民家中。

问题9：该病例未按要求隔离可能的危害是什么？如何防止类似事件发生？

参考答案-1 该病例为可能病例/临床诊断病例，也就是可能的肺鼠疫传染源，如果不被隔离，病人再继续接触其他人，可以引起疫情的传播、蔓延。 出现该现象的原因 10月6日调查组到达现场，一旦怀疑为鼠疫，立即要求村委会隔离病人，但是，仅仅靠当地的人力、物力，实施隔离措施，是非常难的

参考答案-2 现场调查组立即派人返回县政府报告现场情况（当地不通电话），寻求支援（实验室依据、病人治疗、防止疫情扩散的人财物）。但需要时间。 病人看到亲人死亡，十分恐慌 第一批调查组如果没有临床医生、诊治设备，不能在现场进行救治，难以保证或强制病人不去求生

参考答案-3 因此，在通讯和交通如此特殊的地点出现疫情，此时出现病人“逃跑”现象，是可以理解的。 人力不够，无能力进行交通封锁 县政府得到信息，派出大部队到现场采取规范的控制措施，至少要在4天后。 因此，在通讯和交通如此特殊的地点出现疫情，此时出现病人“逃跑”现象，是可以理解的。

参考答案-4 如何防止类似事件发生， 提出隔离病人的要求后，要有保证隔离病人的保障措施，要指导、督促、检查落实情况。 强制隔离病人时，有足够或基本的临床医生、诊治设备 在现场进行生命救治

10月9日凌晨县卫生局得到现场返回同志的疫情报告后，迅速向全县医疗机构发出了紧急通知 加强对所有发热病人的监测 一旦发现来自M村的病人，立即隔离并向县CDC报告，防止疫情扩散。

小红的丈夫逃到县城后，10月9日到县医院就诊，医生立即询问其来源地和临床表现，由于怀疑为M乡不名原因死亡事件的病例之一，立即隔离病人，同时报告了县CDC。 县CDC立即赶到医院，进行流行病学调查，同时采取病人的血液和血痰迅速送州CDC进行实验室检测。

10 月11日：州CDC第一批检测报告： 从10月9日采集的小红丈夫的血痰样品中分离出鼠疫菌，未分离到炭疽杆菌。

六、进一步寻找确诊的证据 8例病人，实验室检测结果：1例痰中分离出鼠疫杆菌，7例2次血清抗体滴度4倍以上升高可确诊肺鼠疫病人； 7例死亡病例由于缺乏实验室证据，尚不能明确诊断 Logo

问题10：如何寻找7例死亡病例的实验室证据？ Logo

参考答案 国家鼠疫诊断标准中没有临床诊断病例的标准，如果没有实验室证据就不能确诊为鼠疫。已死亡的病例要确诊，需拿到实验室证据 如何拿到实验室证据？ 尸体解剖 采样 ,送实验室检测

7例死亡病例 要明确诊断，必须进行尸体解剖和采样检测 首例病人死亡后已经被天葬，只剩下秃鹫吃剩的骨头 其他6例病人死亡后，全部已经土葬 Logo

对土葬的环境进行了严格的消毒，对尸体进行了焚烧处理 调查组负责解剖尸体的专业人员在严格的防护后，逐一挖出已经土葬的尸体，按照操作规范，对6具尸体（首例天葬，无法取样），分别采取了肝、脾、肺、心血及有可疑病理改变的淋巴结，置于试管内保存，指定专人送州CDC做实验室检测 对土葬的环境进行了严格的消毒，对尸体进行了焚烧处理 Logo

6死亡病例的实验室检测结果一览表 *淋巴、心、肝、脾、骨髓等 姓名 性别 年龄 （岁） 反向血凝实验 （RPHA）（1：100阳性） 尸体组织* 鼠疫杆菌培养 小娟 女 25 1：12800 阳性 小娟父亲 男 61 1：51200 老西外孙 15 1：25600 老西的女儿 36 1：1600 老西儿子 小红 37 1：800 *淋巴、心、肝、脾、骨髓等

问题11：根据以上研究结果，你认为是什么疾病导致的本次死亡疫情？引起本次疫情的原因是什么？其传播途径是什么？ 请同学们课后思考 Logo

谢谢大家！！ Logo