常见症状第一讲 汤之明 肇庆医学高等专科学校内科教研室

几个名词 症状(symptom)：指病人能够主观感受到的不适、异常感觉或病态改变。如头痛、乏力、多梦。 体征(sign)：医师或其他人能客观检查到的异常改变， 如心脏杂音、肺部罗音、肝脾大等。 临床表现：通常包括症状和体征。

有些表现既属症状又属体征： 如消瘦、黄疸、、粘膜出血等。 广义的症状也包括体征。

发热 （fever）

发热-----是指机体在致热原作用下或体温中枢的功能障碍时，使产热过程增加而散热过程不能随之增加或散热减少，体温升高超过正常范围。

一、正常体温与生理变异 正常人体温一般36~37°C。 正常成人口温为36.3~37.2 °C。肛温比舌下高0.3~0.5 °C,肛温正常值为36.5~37.7 °C 。腋温一般为36~37 °C。 正常人体温24小时内波动范围不超过1 °c。

二、发热机制 有外源性与内源性致热原之分。

三、病因与分类 1、感染性发热（infective fever) 2、非感染性发热（noninfective fever) 包括 无菌性坏死物质的吸收 变态反应 内分泌与代谢疾病 心力衰竭或某些皮肤病 体温中枢调节功能失调 自主神经功能失调

四、临床表现 1、发热分度 低热：37.3~38 °C, 中度发热 ：38.1~39 °C， 高热为：39.1~41 °C,

2、发热的临床过程 分为： 体温上升期（又分骤升型、缓升型） 高热期 体温下降期:骤降(crisis);渐降(lysis)。

五、热型及临床意义 1、稽留热(continued fever)

2、弛张热(remittent fever) 又称败血症热型。体温39度以上波动幅度24小时内达2度以上，但都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。

3、间歇热(intermittent fever) 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，间歇期可持续1至数天，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎。

4、不规则热(irregular fever) 见于结核、风湿热、支气管肺炎、胸膜炎等。

5、回归热(ercurrent fever) 体温骤然上升至39度以上，持续数天后又骤然降至正常。高热期与无热期各持续若干天后规律地交替一次。见于回归热、何奇金病、周期热等。

6、波状热(undulant fever) 体温逐渐上升至39度以上，数天后又逐渐下降至正常，持续数天后又逐渐升高。见于布鲁菌病。

问诊要点 1、发热的程度、热期和热型：定时测定体温，绘制体温曲线，观察发热的程度、热期及热型。应注意一些生理变化。 2、伴随症状：如伴昏迷常为中枢系统感染或脑干出血等。高热伴寒战（rigor)常见于严重感染； 3、发热的身体反应：观察和记录其他生命征；水出入量、有无脱水表现等。

(cough and expecyoration) 咳嗽与咳痰 (cough and expecyoration)

咳嗽——是一种保护性反射动作。咳痰是借咳嗽动作将呼吸道内的病理性分泌物或异物排出口腔的病态现象。

一 、病因与发生机制 咳嗽 发生机制 咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起的。刺激可以来自呼吸系统或以外的器官。

一 、病因与发生机制 咳嗽 病因 1、呼吸道疾病：包括异物、炎症、出血、肿瘤等的刺激均可引起咳嗽。 2、胸膜疾病：炎症或气胸、胸穿等。 3、心血管疾病：二尖瓣狭窄致左心衰 4、中枢神经因素：可随意咳嗽

一 、病因与发生机制 咳痰 咳痰(expectoration)——各种原因致气管、支气管或肺的充血、水肿、毛细血管通透性增加和腺体分泌增加、渗出物与粘液、浆液、吸入的尘埃和某些坏死组织共同形成痰液。感染时痰中可检出病毒、细菌、支原体、原虫、寄生虫卵等。

二、临床表现 1、咳嗽性质 干咳:见于急性咽炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺结核等。 湿性:咳嗽见于慢支、肺炎、支扩、肺脓肿、空洞型肺结核等。

二、临床表现 2、咳嗽的时间与节律 ◆突发咳嗽常见于吸入异物或某些气体、百日咳、肿瘤压迫。 ◆长期慢性咳嗽见于慢性呼吸系统疾病。如慢支等。 ◆节律：慢支、支扩、肺脓肿等的咳嗽常于清晨或夜间变动体位时加剧。左心衰、肺结核夜间咳嗽明显。

二、临床表现 3、咳嗽的音色 ◆咳声嘶哑见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌、喉反神经麻痹等； ◆金属声咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌等； ◆犬吠样咳嗽见于会厌炎、白喉等； ◆ 咳声低微见于极度衰竭或声带麻痹。

二、临床表现 4、痰的性状和量 ◆性状：分为粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性等。 ◆ 急性呼吸道炎症时痰量较少； 支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，排痰量与体位有关。

二、临床表现 ◆痰有恶臭气味见于厌氧菌感染； ◆日咳数百至数千毫升浆液泡沫痰见于弥漫性肺泡癌。 ◆脓痰静置分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性、下层为坏死组织。见于肺脓肿或支扩等大量脓痰时。

三、伴随症状 可伴有发热、胸痛、呼吸困难、咯血、哮鸣音等，分别见于有关疾病。

问诊要点 1、发病年龄，发病情况和规律，如咳嗽时间长短、节律；急性或慢性；突发或渐进；与季节关系等。 2、咳嗽程度、音色与影响因素。 3、咳嗽是否伴有咳嗽、痰的颜色、性状、气味、血痰等；痰量。 4、治疗用药对咳嗽有何影响，是否吸烟、粉尘接触史等。

咯 血 (hemoptysis)

咯血-----是指喉及喉以下部位出血经口腔排出者。须与呕血等进行鉴别。

咯血与呕血鉴别 咯 血 呕 血 病因 肺结核、支扩、肺癌、肺炎 消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘 肺脓肿、心脏病等 膜病变、胆道出血等 出血前 咯 血 呕 血 病因 肺结核、支扩、肺癌、肺炎 消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘 肺脓肿、心脏病等 膜病变、胆道出血等 出血前 症状 喉部发痒、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出、可呈喷射性 血色 鲜红 棕黑、暗红、可呈鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则无 有，可为柏油样，呕血听后仍有 出血后痰的 性状 常有血痰数天 无痰

一、病因与机制 以呼吸与循环系统疾病为主要病因。 1、支气管疾病：支扩、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢支等，少见于支气管腺瘤、支气管结石等。 2、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见于肺淤血、肺梗塞、肺吸虫等。肺结核为我国人最常见的咯血原因。

一、病因与机制 3、循环系统疾病：如二尖瓣狭窄、急性左心衰及某些先心病等。 4、其他：血液病、某些急性传染病、风湿病、肺出血肾炎综合症、子宫内膜异位症等。

二、临床特点 1、年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支扩、风心病。40岁以上尤其吸烟者要警惕肺癌。

二、临床特点 2、咯血量 少量咯血----指每日咯血量在100毫升以内； 中等量咯血----100~500毫升/天； 大量咯血----咯血500毫升/天以上（或一次咯血300~500毫升）者。 大咯血见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿；支气管肺癌多为痰中带血，较少大咯血；慢支咳嗽剧烈时偶有血性痰。

二、临床特点 3、咯血颜色与性状 肺结核、支扩、肺脓肿等咯血多鲜红； 铁锈色痰见于大叶性肺炎及肺吸虫病； 砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷白杆菌肺炎； 二尖瓣狭窄时咯血多为暗红色； 左心衰时多为粉红色泡沫痰； 肺梗塞时为粘稠暗红色痰。

三、伴随症状 咯血可伴有发热、胸痛、呛咳、脓痰、皮肤黏膜出血、黄疸等，分别见于有关疾病。

问诊要点 1、首先明确是咯出的还是呕出的，以明确是咯血还是呕血。 2、注意发病年龄、性别、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳嗽、痰量、气味等。 3、有无发热、胸痛、呼吸困难及程度与咯血之间的关系。 4、有无周身出血倾向于黄疸表现。

小结