消化道出血 护理查房 2014年12月23日

目的 了解熟悉消化道出血的相关内容 掌握消化道出血的应急处理 掌握消化道出血的的护理诊断和护理措施

基本资料 床号：Icu 1 姓名: 唐书芳 性别：女 年龄：83岁 民族：汉 婚姻：已婚 入科时间： 2014年12月15日 姓名: 唐书芳 性别：女 年龄：83岁 民族：汉 婚姻：已婚 入科时间： 2014年12月15日 入科诊断：1.消化道出血原因待查？2.重度贫血3.肺部感染4.宫腔积液待查5.低蛋白血症6.阿兹海默综合征7.老年性瓣膜性心脏病8.2型糖尿病9.电解质紊乱

主诉 既往史 绝经33年，阴道分泌物增多6天 1982 重钢医院 胆道切除术 2008 重医附一院 骨折保守治疗 血制品400 1982 重钢医院 胆道切除术 2008 重医附一院 骨折保守治疗 血制品400 否认慢性病史和传染病史 无过敏史

现病史 2014.12.5门诊以“宫腔积液待查”收入四病区 2014.12.13因“消化道出血原因待查”转入三病区 2014.12.15因“血氧饱和下降”转入中心ICU

治疗 1）12.15有创呼吸机辅助，12.18脱机改鼻导管吸氧3L/min。 2）静脉补液抗感染，抑酸，止血，输血，保护消化道粘膜，补液纠正水电解质紊乱，营养支持治疗。 3）持续胃肠减压，禁食禁饮。 4) 留置尿管 5）CVC静脉补液治疗

客观资料 12.15 21.39 2.28 66 血常规 白细胞（10^9/L） （4-10） 红细胞（10^12/L） （3.5-5.0） 女 血红蛋白（g/L） （110-150） 血小板（10^9/L） （100-300） 中性粒细胞（%） （50-70） 12.15 21.39 2.28 66 174 90 12.21 7.23 3.32 94 74 81.2

护理查体 生命体征：T：36.3℃R：19次/分 P：70次/分 BP：120/60mmHg SPO2 98%(吸氧下） 一般情况：神志清，精神差，贫血貌 皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染

护理查体 腹部视诊：腹部膨隆 腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及 腹部叩诊：移动性浊音（+） 腹部听诊：肠鸣音正常 全身皮肤：双下肢凹陷性水肿，左下肢为甚。

护理诊断以及相应问题 P1体液不足：与消化道出血，液体摄入量少 P2活动无耐力：与血容量减少有关 P3 清理呼吸道低效：与无力咳嗽有关

护理措施 紧急护理措施 一般护理措施 加强基础护理 病情观察 用药护理 心理护理

紧急护理措施 1.迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息 2.保持呼吸道通畅，维持有效呼吸 3.建立静脉通路，补充血容量 4.配血、备血 5.密切监测生命体征 6.休克者注意保暖 7.准医嘱应用止血药，协助止血处理

一般护理措施 1、环境：安静 2、体位： 绝对卧床 可适当抬高下肢 呕血时要头偏一侧

饮食护理 1.急性大出血：禁食禁饮 2.出血停止24 h后：如不继续出血，第1-2天可给少量温热易消化流食，第3-4天给予易消化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。 3.原则少量、多餐 4.病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物

基础护理 1、口腔护理 减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐 避免口臭 增加患者舒适感 2、皮肤护理 皮肤清洁 保持床铺清洁、干燥 呕血、便血后及时清理用物

病情观察 1、生命体征 2、皮肤颜色及肢端温度变化 3、每日出入量 4、呕血、黑便的量、次数及性状 5、失血性循环衰竭的表现 6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮 7、判断出血是否停止---（后）

出血是否停止的判断 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便； 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 提示有继续出血或出血尚未停止

失血量估计

失血量估计

疾病介绍 消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。 　引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55%～74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%;血管病变,占2%～3%;肿瘤,占2%～5%。 　　导致下消化道出血的常见原因有:下消化道肠道的憩室炎占20% ～55%; 血管发育异常占3% ～40%; 肿瘤占8% ～26%;炎症占6% ～22%; 良性的肛门直肠疾病占9% ～10%。

概念：指Treitz韧带 上消化道出血 （屈式韧带）以上的消 化道，包括食管，胃， 十二指肠，胰，胆 道病变引起的出血， 以及胃空肠吻合 术后的空肠病变出血

原因 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 胆道出血 胰腺疾病 全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤

临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象

临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态； 4、老年人死亡率高

临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象

临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。

临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、失血性贫血、正细胞正色素性 2、出血3～4小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常；

治疗 (一）一般急救措施 （二）补充血容量放在一切治疗措施之首 （三）止 血 （四）治疗并发症 （五）治疗原发病

三腔二囊管压迫止血 1.优点:止血效果佳 2.缺点: 痛苦 并发症多，吸入性肺炎 窒息 食管粘膜坏死 心律失常等 早期再出血率高

用于药物治疗无效时的暂时止血 ， 以争取时间进行其他有效治疗。 用于药物治疗无效时的暂时止血 ， 以争取时间进行其他有效治疗。 食管囊100-150 (35~45mmHg) 胃囊150-250ml (50~70mmHg)

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