儿 科 学 （Pediatrics） 第十五章 造血系统疾病 第三节 营养性贫血 儿科教研室

营养性贫血 课时安排：3节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握:缺铁性贫血、营养巨幼细胞贫血的病因、发病机理、临床表现、诊断及防治方法。 熟悉:1、小儿造血和血象特点 2、小儿贫血的定义、程度、分类。

造血系统疾病 教学重点与教学难点 重点: 缺铁性贫血、营养巨幼细胞贫血的病因、临床表现、诊断及治疗。 难点:缺铁性贫血的发病机制 贫血的实验室改变 教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论 教学手段：多媒体教学

小儿造血和血液特点 造血特点—分为胚胎造血期和生后造血 1、中胚叶造血期—第3周开始，第6周减退,卵黄囊、血岛细胞分化为原始有核红细胞。 2、肝脾造血期—肝造血自胚胎第6周开始，4-5月时最活跃，是胚胎中期主要造血部位,脾造血在胎儿8周以后开始。

小儿造血和血液特点 胎儿5个月后，肝脏造血逐渐减少，约于出生时停止造血，但脾脏制造淋巴细胞的功能可维持终身。 3、骨髓造血期—自胎儿4个月起骨髓出现造血活动，6个月后成为造血的主要器官。

生后造血：分为骨髓造血和骨髓外造血 1、骨髓造血：出生后主要是骨髓造血。 (1)出生后头几年—所有骨髓均为红骨髓，全部参与造血,骨髓的潜在造血功能差,较易发生骨髓外造血。

生后造血：分为骨髓造血和骨髓外造血 (2)5～7岁开始—长骨中的造血组织逐渐被黄骨髓代替,18岁后仅限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）和长骨的骺端。黄骨髓有潜在造血功能,当造血需要增加时,可重新转变为红骨髓恢复造血功能，故年长儿、成人较少出现骨髓外造血。

生后造血：分为骨髓造血和骨髓外造血 2、骨髓外造血—正常情况下,出生2个月后,骨髓外造血停止,当婴幼儿遇到感染、贫血、溶血、骨髓受异常细胞浸润时,因骨髓造血储备能力小,

生后造血：分为骨髓造血和骨髓外造血 肝脏和淋巴结可随时恢复到胎儿时期的 造血状态,此时肝脾淋巴结可肿大,血象 可出现有核RBC和幼稚粒细胞,此为小儿 造血器官的一种特殊反应,称为“骨髓外 造血”,当病因去除后又可恢复正常造血。

血象特点 (一)RBC数,Hb数 (二)WBC数及分类 (三)Pt—与成人相似(150-350)×109/L (四)Hb种类—正常人RBC内含有三种 血红蛋白:成人型Hb（ HbA1、HbA2）；胎儿型Hb（ HbF） 成人的Hb：HbA1（95%）、HbA2（ 2-3%、HbF<2%）

血象特点 HbF：胎儿期 HbA1：出生时30%；6-12月95% HbA2：出生时<1%;12月2-3% （五）血容量-小儿血容量相对较成人多 新生儿：占体重10%,85ml/kg 成人:占6-8%,60-80ml/kg

血象特点

小儿贫血 定义:指外周血中单位容积内RBC和HB量低于正常. 世界卫生组织 6月—6岁Hb限于110g/L 6—14岁Hb限于120g/L 程度:依据外周Hb或RBC数分为轻、中、重、极 重.

贫血程度 贫血程度Hb (g/L)分类 轻度 Hb～90 g/L 中度Hb ～60 g/L

贫血的分类 根据贫血发生的原因分为: RBC生成不足、RBC破坏过多、失血性贫血 1. RBC生成不足 (1)造血物质(营养)缺乏：由于食物中缺乏,吸收不良和需要增多所致(缺铁性贫血、 VB12叶酸缺乏所致巨幼细胞性贫血)、VitB6缺乏、VitC缺乏、蛋白质缺乏、铜缺乏.

贫血的病因分类 （2)再生障碍性贫血(骨髓造血功能障碍):可分为原发性和继发性。 (3)其它：感染、癌症性贫血、肾病所致贫血。

贫血的病因分类 2. RBC破坏过多—溶血性贫血 可由RBC内在缺陷或外在因素. (1) RBC内在缺陷: a.红细胞结构缺陷(遗传性球形红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿) b.酶缺陷：G6PD缺乏、PK缺乏 c.血红蛋白异常(地中海贫血)

贫血的病因分类 红细胞外在因素 a.免疫性：新生儿溶血症,由被动获得性抗体所致;自身免疫性溶血,由主动产生抗体所致. b. 非免疫性：由药物、毒素、理化因素(物理、化学)感染、脾亢、DIC等因素所致. 3、失血性贫血—急性(外伤性)、慢性(钩虫病、溃疡病、肠息肉)

贫血的形态分类 根据RBC平均容积(MCV,正常值80-90fl)和RBC平均Hb浓度(MCHC>94,MCHC<30±%),贫血可分为三类: MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%) 正常 80-94 28-32 32-38 大细胞性贫血>94 >32 32-38(正常) 病因：VitB12、叶酸缺乏

贫血的形态分类 正细胞性贫血 80-94 28-32 32-38 病因：再障、急性失血性贫血、溶血 MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%) 正细胞性贫血 80-94 28-32 32-38 病因：再障、急性失血性贫血、溶血 小细胞低色素 <80 <28 <30 性贫血 病因：缺铁、感染性、地中海贫血

小儿贫血的诊断要点 贫血实际上不是一个疾病,而是一种症状和综合征，诊断分为二步 (1)有无贫血和程度; (2)查明贫血的性质和原因,才能进行有效合理的治疗。对贫血患儿必须详细询问病史,全面体格检查和实验室检查。

小儿贫血诊断要点 ①发病年龄:小儿时期的贫血多具有年龄特点,新生儿—溶血病; 2-3个月—生理性; 婴儿期—营养性、溶血性、感染性; 学龄前、学龄期—造血系统疾病(再障、白血病)、慢性失血;

小儿贫血诊断要点 黄疸、Hb尿—溶血,骨骼疼痛—白血病或其他骨髓浸润性疾病. ②病程经过和伴随症状:起病急、进展快(溶血、失血)、慢(营养性、慢性失血) 黄疸、Hb尿—溶血,骨骼疼痛—白血病或其他骨髓浸润性疾病. ③个人史:着重喂养史(方式、食物质、量、添加辅食),生长发育史、慢性失血多有生长发育障碍,籍贯(地中海贫血、G-6-PD缺乏均在南方).

小儿贫血诊断要点 ④家族史:与遗传有关的贫血(球形RBC增多症、地中海贫血、蚕豆病等常有阳性家族史)。 全面体检的基础上特别注意其生长发育、营养、皮肤黏膜(黄疸、苍白、出血),指甲、头发、肝、脾、淋巴结.

小儿贫血诊断要点 根据病史及体格检查选择必要的实验室检查,由简—繁。 ①所有贫血病人:RBC.Hb.RBC形态,WBC+DC、Pt、Ret,对大多数贫血可作出初步诊断或提供进一步诊断的线索。

小儿贫血诊断要点 ②骨髓检查:直接了解骨髓造血情况。 ③其他:根据病人具体情况选择性进行,如RBC脆性试验,血红蛋白分析,RBC酶活力测定,抗人球蛋白试验。

治疗原则 1、去除病因—治疗贫血的关键。 2、药物治疗—如Fe剂,VitB12、叶酸。 3、输血疗法—当贫血引起心功能不全或血红蛋白<30g/L时,输血是抢救措施,对长期慢性贫血若代偿功能好不必输血,每次输血量宜少,速度宜慢,一般选用浓缩红细胞,每次5—10mg/kg或经盐水洗涤后的同型红细胞。

治疗原则 4、一般治疗和并发症的治疗—加强护理,科学喂养,防治感染、营养不良和消化功能紊乱等。

缺铁性贫血 定义 是由于体内储存铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特点的贫血症。是营养性贫血最常见的类型。

缺铁性贫血 人体内铁可分为二类: 1.功能铁,约占70%,主要是血红蛋白铁,其次为肌红蛋白铁. 2.储存铁:约占30%,主要以铁蛋白及含铁血黄素形式存在.

病因 2、铁摄入不足 婴幼儿及青少年生长发育时期、妊娠和哺乳期妇女需铁量增加。 3、生长发育因素 1、先天储铁不足 2、铁摄入不足 婴幼儿及青少年生长发育时期、妊娠和哺乳期妇女需铁量增加。 3、生长发育因素 4、铁吸收障碍 铁吸收的主要部位在12指肠和空 肠上段，吸收形式是二价的亚铁离子。

病因 5、铁丢失过多 慢性失血是缺铁性贫血最常见的病因之一。胃肠道出血是成年男子引起缺铁最常见的原因，包括痔出血、消化性溃疡出血、食管裂孔疝、食道或胃底曲张静脉破裂出血、乙酰水杨酸引起的胃肠道出血。女性以月经量过多常见，包括宫内置节育环、子宫肌瘤、月经失调引起的月经量过多。儿童钩虫病等。

发病机制 缺铁主要影响Hb合成,但对红细胞分裂,增殖影响较小,故RBC下降程度不如Hb下降明显,因此形成小细胞低色素贫血。 从体内缺铁到贫血要经过三个阶段: 1、铁减少期(ID):储存铁不足(表现为血清铁蛋白降低),但供RBC合成Hb的铁尚未减少. 2、红细胞生成缺铁期(IDE)：

发病机制 此期储存铁进一步耗竭，供给RBC合成Hb的铁 不足,引起血清铁降低，总铁结合力增加,RBC游离原卟啉升高,循环中Hb量未减少； 3、缺铁性贫血期(IDA)： 　 供给制造血红蛋白的铁更加不足,出现明显的低色素小细胞性贫血.

临床表现 任何年龄可发病，6月-2岁最多见，发展缓慢，多不能确定发病时间,多因其他疾病就诊时才发现患有本病,就诊时贫血较已严重 （一）一般表现 : 皮肤粘膜苍白;烦躁或不振,少活动、乏力、纳差; 年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等. (二)骨髓外造血反应:肝、脾、淋巴结肿大

临床表现 1、消化系统：食欲减退，异食癖(吃纸屑、煤渣) ；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征。 2、神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿,经铁剂治疗后,以上症状可获改善。

临床表现 3、心血管系统：明显贫血时,心率增快，严重者心脏扩大、心前区SM,合并呼吸道感染时,心脏负担加重,可诱发心衰。 4、其他:细胞免疫功能低下,常合并感染上皮组织异常而出现反甲(匙状甲,指甲变薄,中央凹陷,边缘隆起)。

2、贫血本身的表现 ：贫血引起组织器官缺氧，导致贫血一般表现，如面色苍白、乏力、头晕、心悸气急、耳鸣等。 临床表现要点 1、原发病表现 2、贫血本身的表现 ：贫血引起组织器官缺氧，导致贫血一般表现，如面色苍白、乏力、头晕、心悸气急、耳鸣等。 3、组织缺铁和含铁酶活性降低引起的症状（皮肤干燥、毛发干枯脱落、指甲扁平、脆薄易裂和反甲，口腔炎、舌炎、胃炎等）。

实验室检查 红细胞游离原卟啉（FEP）测定: FEP↑,RBC内缺铁时，FEP不能完全与铁结合

实验室检查 血清铁↓,总铁结合力↑,转铁蛋白饱和度↓ 骨髓象可染铁:反应体内储存铁敏感而可靠的 指标,骨髓涂片用普鲁士兰染色镜检(缺铁时,细胞外铁粒细胞减少,铁粒幼细胞亦减少）

实验室检查 骨髓象 骨髓呈增生现象：RBC系统增生活跃或明显活跃,以中、晚幼红细胞为主；各期红细胞均较正常，血红蛋白含量少，粒细胞、巨核细胞系一般无变化。

实验室检查 （一)血象:Hb↓ >RBC ↓,小细胞低色素性贫血、红细胞 大小不均，以小细胞为主，中心淡染区扩大 . MCV(平均RBC容量)<80fl MCH(平均RBC血红蛋白量)<36pg MCHC(平均RBC血红蛋白浓度)<31% MCV.MCH.MCHC均↓，WBC.Rt.Ret正常

实验室检查 （二)有关铁代谢检查 血清铁蛋白—反映体内铁储存情况较灵敏指标,ID期即已下降,IDE、IDA期下降更明显.

3、骨髓象：骨髓增生活跃，骨髓铁粒幼细胞减少或消失，为缺铁的可靠诊断依据。 4、血清铁测定： 血清铁降低，<8.95µmol/L。 诊断要点 1、病史和表现。 2、血象：小细胞低色素性贫血。 3、骨髓象：骨髓增生活跃，骨髓铁粒幼细胞减少或消失，为缺铁的可靠诊断依据。 4、血清铁测定： 血清铁降低，<8.95µmol/L。 5、血清总铁结合力测定：血清总铁结合力增高。 6、血清转铁蛋白饱和度测定：比值降低。 7、血清铁蛋白降低，反映缺铁的较灵敏指标。

治疗 原则—祛除病因,铁剂治疗 (一)一般治疗— 加强护理、预防感染、合理喂养、注意休息 (二)祛除病因— 根治的关键 (三)铁剂治疗—治疗本病的特效药,主要用口服铁剂, Fe++ →Fe +++易于吸收,如硫酸亚铁(含20%),富马酸铁(含30%),葡萄糖亚铁

用药注意事项: 1、口服剂量以元素铁计算6mg/kg/天(折合FeSO40.33g/kg/日)口服1-2次/周。 2、最好在两餐之间服用(既减少对胃黏膜刺激,又有利于吸收)。

用药注意事项: 3、同时口服VitC(Fe+++→Fe ++使其易于溶解,促进铁的吸收),不宜与牛奶、茶、咖啡、钙片同服,以免影响吸收。 4、如口服3周仍无效时,应考虑是否有诊断错误或其他影响因素。

治疗 铁剂治疗有效的指标: 给予铁剂治疗3-4天后网织RBC升高,7-10天达高峰,治疗约1-2周后,血红蛋白开始上升,临床症状亦随之好转,一般治疗3-4周后贫血即可被纠正,但铁剂应继续服用至正常水平后2个月左右再停药以补足储存铁量。

预防 1、提倡母乳喂养,及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅食(鱼.肉.肝),牛奶要煮沸后食用。 2、早产、双胎、低体重儿宜从生后2个月左右给予铁剂预防。

预防 3、婴幼儿食品(牛奶、谷类制品)可适量加入铁剂进行强化。 4、注意防治腹泻、呕吐等消化功能紊乱,感染性疾病,钩虫、肠息肉等出血性疾病。

营养性巨幼细胞贫血 营养性巨幼细胞贫血又名营养性大细胞性贫血,是由于缺乏VitB12和叶酸引起的一种大细胞性贫血,部分农村地区可见。

病因：叶酸缺乏 摄入量不足 羊乳中叶酸含量降低, VitB12含量也少 需要量增加 婴儿生长发育迅速、甲亢、溶贫、VitC、VitB12缺乏均可增加叶酸的需要和排泄 吸收或代谢障 （叶酸）

发病机制 VitB12和叶酸均为DNA合成所必需, 两者缺乏 使DNA合成减少,幼RBC内的DNA减少,使RBC的 胞浆的Hb合成不受影响,RBC的胞体变大,形 成巨幼RBC,RBC生存减少,加之巨幼RBC在骨髓 内容易遭受破坏,RBC寿命也缩短,故引起贫血,粒细胞和血小板也因DNA不足而致成熟障碍。

发病机制 VitB12对保护NS的正常组织结构和功能 起作用,缺乏时出现某些精神神经症状。

临床表现 (一)一般表现—起病缓慢、虚胖、浮肿、面色蜡黄、头发稀黄 (二)贫血表现—轻至中度贫血,皮肤黏膜苍黄,骨髓外造血. (三)神经精神症状(VitB12缺乏) 1、烦躁不安,易怒 2、表情呆滞、嗜睡、对外界反应迟钝、少哭、不笑、智力发育和动作发育落后、甚至倒退。

临床表现 3、植物神经系统抑制—少汗、无泪 4、震颤、肌张力增强，腱反射亢进,舌系带溃疡。5、其他：消化系统症状—食欲↓,恶心,呕吐,腹泻、舌炎; 心血管系统症状。 单纯叶酸缺乏,一般不出现NS症状(当VitB12缺乏时,可发生神经细胞变性表现出明显的NS症状)。

实验室检查 (一)血象:RBC↓>Hb↓,大细胞性贫血(MCV>94fl,MCH>32fl), RBC胞体大、中央淡染区不明显.WBC分叶增多(5-7叶,核右移),这种分叶过多的现象可出现在骨髓尚未出现巨幼RBC之前,故具早期诊断意义。血小板一般均减少。

实验室检查 (二)骨髓—增生活跃,以RBC增生为主,各期幼RBC均出现巨幼变,可以确诊。

诊断要点 年龄、喂养史、临床表现、血象、骨髓检查是明确诊断的重要条件,但必须在治疗前。有条件还可测定血清VitB12 (<100mg/L),叶酸的含量(<3ug/L)。

治疗 1、仅由VitB12缺乏所致贫血者单用VitB12治疗0.5mg—1mg一次性肌注,病儿血象很快恢复正常,开始治疗时不应同时给予叶酸,以免加重NS症状,但对VitB12治疗反应较差者,可加用或改用叶酸治疗。

治疗 2、单用叶酸缺乏所致贫血者,口服叶酸治疗,5mg/次,Tid，疗程3-4周,最好同时服用VitC.用VitB12治疗2-4天后,一般精神症状好转,Ret↑6-7天时达高峰,约于2周时降至正常,RBC和Hb约于治疗2周后开始升高.神经系统症状消失较慢。

治疗与预防 (一般治疗，去除病因,注意营养和护理,防治感染,用镇静剂治疗震颤。 预防 改善哺乳母亲的营养、婴儿及时添加辅食 及时治疗肠道疾病 合理应用抗叶酸代谢的药物

作业及思考 简答题。 1、小儿贫血程度分类？生理性贫血特点？ 2、缺铁性贫血病因及外周血象特点？ 3、巨幼性细胞贫血的临床表现及治疗？