功能失调性子宫出血 浙江中医药大学 贾 晓 航

功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding DUB） 简称功血，为妇科常见病

月 经 周 期 排卵 月经 黄体 白体 卵巢的周期 激素的周期 雌 雌  雌 孕  孕 内膜的周期 增值期 分泌期 月经期

主要病理机制 　　是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。

发病率与年龄： 青春期２０％ 绝经前期 5 0 ％ 育龄期３０％

功血分类： 排卵性１５％ 无排卵性８５％

一、无排卵性功能失调性子宫出血 病因 病理生理 精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候聚变、全身性疾病，营养不良，贫血等。 　　精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候聚变、全身性疾病，营养不良，贫血等。 病理生理 　　无排卵性功血主要发生于青春期和围绝经期女性。

青春期功血病理生理 下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用。 ＦＳＨ呈持续低水平 ＬＨ无高峰形成 　　下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用。 　　ＦＳＨ呈持续低水平　ＬＨ无高峰形成 　　有卵泡生长，但无排卵，卵泡发育到一定程度发生退行性变，形成卵泡闭锁。

围绝经期功血病理生理 　　卵巢功能衰退，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，使促性腺激素水平增高，但不能形成排卵前高峰，终至发生无排卵性功血。　　

　　大多数无排卵性功血是雌激 素撤退出血或雌激素突破出血。

子宫内膜的病理变化 １、子宫内膜增生过长 单纯型增生：即腺囊型增生过长，腺体增生有轻至中度异常结构； 　１、子宫内膜增生过长 　单纯型增生：即腺囊型增生过长，腺体增生有轻至中度异常结构； 　　 复杂型增生：即腺瘤型增生过长，腺体增生结构复杂； 　 　不典型增生：即癌前期病变，10％~ 15％可转化为子宫内膜癌。 　２、增生期子宫内膜：在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。 　３、萎缩型子宫内膜。

临床表现 一、子宫不规则出血——月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。 　一、子宫不规则出血——月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。 　　★　停经数周或数月—不规则阴道出血，量较多，持续２~３个周或更长时间，不易自止。 　　★　阴道不规则流血。 　二、类似正常月经的周期性出血。　 　三、无腹痛，出血多或时间长者可伴贫血。 　四、妇科检查一般无异常。

诊断 １、详细询问病史 ２、体格检查 全身检查 妇科检查 ３、辅助诊断 （１）诊断性刮宫 目的是排除子宫内膜病变和止血。 刮宫时间： ２、体格检查　全身检查　妇科检查 ３、辅助诊断 （１）诊断性刮宫　目的是排除子宫内膜病变和止血。 　刮宫时间： 　▲　确定排卵或黄体功能，于月经来潮６小时内； 　▲　不规则流血，随时进行；

（２）超声检查 了解宫腔内有无赘生物； （ 3 ）宫腔镜检查　取内膜活检； （４）宫颈粘液结晶检查 （５）阴道脱落细胞涂片检查 （６）激素测定 血清中的孕激素。

（ 7 ）基础体温测定:

 鉴别诊断 １、全身性疾病； ２、异常妊娠或妊娠并发症； ３、生殖道感染； ４、生殖道肿瘤； ５、性激素类药物使用不当。

治疗 １、一般治疗 加强营养 输血 抗生素 止血药 ２、药物治疗 原则：青春期——止血、调周期、促排卵； １、一般治疗　加强营养 输血 抗生素 止血药 ２、药物治疗 　　原则：青春期——止血、调周期、促排卵； 　　　　　围绝经期——止血、调周期、减少经量。 ⑴止血：性激素治疗６小时内见效；２４~４８小时内 出血基本停止；　　

止血的方法 内分泌止血 孕激素内膜脱落法（黄体酮、妇康片） 雌激素内膜生长法（补佳乐、倍美力－人工周期） 内膜萎缩法（孕激素、避孕药） 手术止血：刮宫、子宫或内膜切除 其他止血药辅助止血及纠正贫血

①孕激素：为药物性刮宫，适用体内有一定雌激素水平 患者。例：妇康片 (0.625mg/片) ４片q８h×３天，血止后减量 ４片q12h ×３天 ３片q12h×3天 ４片qd（维持量）

②雌激素：适用青春期功血 　　妊马雌酮（倍美力）1.25~2.5 mg 　q 6 h →血 止后减量→1.25mg/d 　 补佳乐 4 ~6 m g q 6 h ~ q 8 h →血止后减量→2mg/d ③雄激素：拮抗雌激素

④联合用药： 　　青春期：口服避孕药1﹟q 6 h，血止后递减至1﹟/日×20天； 　　围绝经期：三合激素（黄体酮+雌二醇+睾酮）2ml 　i.m　 q12h，血止后递减至每3日1次×20天。 ⑤抗前列腺素药： ⑥其它止血药：安络血　止血敏等。

　　　⑵调整月经周期 　　①雌、孕激素序贯疗法：即人工周期；适用 于青春期功血或育龄期功血内源性雌激素水平较 低者；一般连续使用3个周期。

倍美力 0.625~1.25 mg / d ×20天 补佳乐 1~2 mg / d ×21天 1 （月经周期第5天） 11 20 1 （月经周期第5天） 11 20 安宫黄体酮6mg / d ×10天 （后10天）

⑵宫内孕激素释放系统 ②雌孕激素合并使用：适用于育龄期功血内源 ③ 后半周期疗法：适用于青春期或绝经过渡期功 　②雌孕激素合并使用：适用于育龄期功血内源 性雌激素水平较高者。口服避孕药妈富隆、敏定偶 ， qd×20天×3个周期，于出血第５日起用。 ③ 后半周期疗法：适用于青春期或绝经过渡期功 血 。于出血第16日起用，口服安宫黄体酮10mg /d或肌 注黄体酮20mg /d ×10天×3个周期。 ⑵宫内孕激素释放系统 放置含左炔诺孕酮的IUD12个月后，可使月经量减少97% 。

　　(3)促进排卵：适用于育 龄期功血，尤其不孕者。 ▼　氯米芬　50mg　qd×5天，于出血第５天起用；若无排卵可加至100~200mg/日。 ▼　绒促性素(ＨＣＧ)：在Ｂ超监测下，当卵泡直径达１８mm时，肌肉注射ＨＣＧ5000~10000U以诱发排卵。

３、手术治疗： 以刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。 ３、手术治疗：　　　　 以刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。 年龄超过40岁的顽固性功血，可通过电凝或激光行子宫内膜去除术。

二、排卵性月经失调 临床表现 （一）黄体功能不足 　　月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。 临床表现 　＊　月经周期缩短。 　＊　月经周期虽正常，但卵泡期延长，黄体期缩短。

▲　主诉月经周期短，不孕或早孕时流　　产 ▲　妇科检查：正常 ▲　基础体温：(见下图) ▲　子宫内膜显示分泌反应不良。 诊断

治疗 １、促进卵泡发育 （１）首选克罗米酚；疗效不佳者或不孕者可以加用ＨＭＧ—ＨＣＧ疗法； （２）低剂量雌激素：妊马雌酮（倍美力）0.625 mg qd × 5 ~ 7 天。 2、黄体功能替代疗法　于排卵后开始用黄体酮10mg　i.m　qd × 10 ~ 14 天。

（二）子宫内膜不规则脱落 　　患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。 临床表现 　　月经周期正常，但经期延长，出血量多。

　▲　典型临床症状 　▲　ＢＢＴ(见下图) 　▲　诊断性刮宫在月经周期第５天进行，仍能见到呈分泌反应的内膜。

　治疗 １、孕激素：自下次月经前10~14天开始，口服安宫黄体酮10 mg qd × 10 天。或肌注黄体酮针。 ２、ＨＣＧ：用法同前。

病 例

蔡XX 女性 46岁 初诊：2001.2.16 主诉：阴道出血40余天。 现病史： 患者近2年来月经紊乱，周期不规则，经期10余天，量多则如崩，或少则淋沥，有时延续至下次月经来潮。2000年10月因出血过多，半月未止行诊断性刮宫，病理报告为“单纯性内膜增生”，诊断为“功血”给予妇康片治疗3个月，治疗期间，月经规则。末次月经1月4日，量先多后少，色淡红，质清稀。伴头晕乏力，耳鸣腰酸，寐不安。

5 经带胎产史：月经14 天，量中，色红。 34 孕3产1流产2 （3－0－2－1） 体检：形体消瘦，面色苍白，舌淡黯，苔薄白， 脉沉弱。 要求回答：1、诊断：中医病名+证型 2、西医诊断 3、证候分析 4、治法 5、方药

诊断：中医－崩漏（肾气虚证） 西医－“功血” 证候分析：患者为七七之年，肾气渐衰，封藏失司，冲任不固，不能制约经血，则或崩或漏，日久气血亏损，不能上荣则头晕乏力耳鸣，寐不安；肾虚则腰酸。舌淡黯，苔薄白，脉沉弱为肾气虚之象。 治法：补肾益气，固冲止血。

方药：加减苁蓉菟丝子丸加减。 熟地20克 肉苁蓉15克 覆盆子15克 枸杞子15克 桑寄生12克 菟丝子15克 （补肾） 党参12克 熟地20克 肉苁蓉15克 覆盆子15克 枸杞子15克 桑寄生12克 菟丝子15克 （补肾） 党参12克 黄芪15克 （益气） 女贞子15克 旱莲草15克 艾叶炭10克 益母草15克 贯众炭15克 生山楂15克 阿胶珠12克（止血）

谢谢