上消化道出血的诊断与治疗 主任医师 陈友平 天门市第一人民医院

1、定义及鉴别 2、病因 3、症状 4、诊断 5、治疗

定义 1、屈氏韧带以上的消化道 2、胆胰疾病的出血 3、胃肠吻合术后的空肠溃疡及吻合口溃疡 4、短时间内出血量超过1000ml或循环血量的20%称大出血 5、DU、GU、食管静脉曲张位居前三位。

与咯血的鉴别 1、基础疾病 2、方式 3、颜色 4、混合气泡 5、黑便 6、出血后痰的性状

上消化道出血的病因 1、食管疾病 2、胃、十二指肠疾病 3、门脉高压 4、上消化道邻近器官和组织 5、全身系统疾病

食管疾病 1、炎症、溃疡、食管癌 2、Mallory-Weiss综合征 3、机械及化学性损伤 ——上消化道出血的病因

胃、十二指肠疾病 1、溃疡、炎症、胃癌 2、胃切除术后 3、血管异常（Dieulafoy病） 4、钩虫病。胃血吸虫病 ——上消化道出血的病因

门脉高压 1、肝硬化 2、门静脉血栓形成 3、肝静脉阻塞症（Budd-Chiari综合症） ——上消化道出血的病因

上消化道邻近器官 1、胆道：胆道结石、癌、胆道蛔虫 2、胰腺：急性重症胰腺炎、胰腺癌 3、动脉瘤破入食管 4、纵隔破损或脓肿破入食管 ——上消化道出血的原因

全身性疾病 1、血液病 2、尿毒症 3、流行性出血热 4、各种严重疾病引起的应激状态 —上消化道出血的原因

最适合组织胶注射

1、腹压急剧增加的情况下起病。 2、间断出血 3、出血停止后胃镜检查阴性 4、出血凶猛，勿出血死亡。 5、钛夹和手术为理想治疗方法

1、起病前多有呕吐 2、有时出血量大可出现休克 3、48-72小时可愈合 4、可反复发作

上消化道出血的症状 1、呕血、黑便和便血 2、失血性周围循环衰竭 3、贫血 （3-4小时开始、24-72小时稀释到最大程度） 4、氮质血症 （24-48小时到高峰、3-4天后降至正常） 5、发热，≤38.5℃，3-5天降至正常

上消化道出血的诊断 1、判断是否有上消化道出血 2、判断出血的严重程度 3、判断正在活动性出血及是否停止出血 4、判断出血病因和定位诊断

判断是否有上消化道出血 1、呕血、黑便和便血 2、OB 甲苯胺 亚铁血红蛋白 甲偶氨苯 3、不明原因的休克疑有上消化道出血： 4、排除鼻出血 肛诊或胃管 4、排除鼻出血 5、与咯血鉴别 6、铁剂、铋剂和某些中药 —上消化道出血的诊断

判断上消化道出血的程度（一） 1、出血量大于5ml，OB（+） 2、大于50ml，黑便 3、出血量大于500ml，可引起循环症状 —上消化道出血的诊断

判断上消化道出血的程度（二） 上消化道出血病情严重程度分级 分级 失血量 血压 脉搏 Hb 症状 轻度 中度 重度 ＜500 正常 头昏 ＜500　　　 正常 头昏 中度 500-1500 下降 ＞100 70-100 少量 重度 ＞1500 收缩压<80 ＞120 ＜ 70 意识模糊 —上消化道出血的诊断

判断正在活动性出血 1、反复呕血、黑便次断增多，肠鸣音亢进 2、循环衰竭未能通过输液、输血改善或出血反复 3、RBC、Hb持续下降 4、尿素氮持续增高或再次增高 5、内镜见持续出血 6、出血停止后一般大便色泽3天后转为正常 ——上消化道出血的诊断

判断出血是否停止 1、呕血和黑便次数减少 2、Hb不继续下降 3、肠鸣音不活跃 ——上消化道出血的诊断

判断出血的病因（一） 病史和体检 特殊检查： 胃镜 1、呕血提示出血部位较高 2、肝炎、血吸虫、饮酒 6、各种应激状态 3、呕血前有剧烈呕吐 4、有周期性上腹痛史 5、服用非甾体抗炎药 6、各种应激状态 7、老年患者、消瘦 8、慢性肾炎、皮膜粘膜出血 9、黄疸、剧烈上腹痛 10、突发胸腹痛、休克 特殊检查： 胃镜 ——上消化道出血的诊断

胃镜图像 ——上消化道出血的诊断

上消化道出血的治疗 1、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 2、非静脉曲张性上消化道出血的治疗

食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 1、一般治疗 2、补充血容量 3、止血处理 4、胃镜治疗 5、介入治疗及手术治疗（传统观点） 出血停止24小时（现在观点） ——上消化道出血的治疗

一般治疗 1、卧床 2、监测 3、禁食。 出血停止2-3天后开始进食 ——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗

补充血容量 1、Hb≤7.0必须立即输血 2、不要输库血 ——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗

止血处理（一） 药物治疗 1、垂体后叶素0.2-0.4u/min持续 2、生长抑素：奥曲肽（善宁） 止血后12h改为0.1-0.2u/min维持24h 加酚妥拉明可减轻负作用 2、生长抑素：奥曲肽（善宁） 首次250ug静脉推注，以250ug/h静脉持续滴注。 3、其它止血药：PPI 4、口服去甲肾8mg+150ml冷盐水分次口服 ——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗

止血处理（二） 三腔二囊管压迫 1.充胃囊 2.不行再充食道囊 3.持续时间最长不超过24h 4.放气半小时/24小时 5.总时间一般不超过72小时 6.防脱落窒息 7.三大并发症 ①呼吸阻塞和窒息 ②食管穿孔 ③吸入性肺炎 ——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗

胃镜治疗 1、硬化 2、套扎 3、栓塞 ——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗

介入及手术治疗 1、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPPS） 2、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTVE） 3、外科手术治疗 ——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗

介入及手术治疗 1、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPPS） 2、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTVE） 3、外科手术治疗 ——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗

经皮经肝胃冠状静脉栓塞术1（PTVE） 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术2（PTVE） 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术3（PTVE）

非静脉曲张性上消化道出血的治疗 1、一般处理 2、止血处理 3、胃镜治疗 4、手术治疗 ——上消化道出血的治疗

止血处理 1、H2受体阻滞剂40mg Bid 止血后改口服 2、PPI 40mg Bid 止血后改口服 3、止血剂： 止血敏、止血芳酸、安络血、维生素K1等 4、去甲肾上腺素+冰盐水口服 ——非静脉曲张性上消化道出血的治疗

胃镜治疗 1、药物喷撒 2、药物注射(1/10000肾上腺素) 3、微波、激光 4、钛夹止血 ——非静脉曲张性上消化道出血的治疗

有关上消化道出血应记住的几点 1、注意甄别假性下消化道出血 2、在生命体征允许的条件下应尽早行胃镜检查 3、记得嘱门脉高压的病人进软食 4、静脉曲张性出血药物治疗以降门脉压为主 5、非静脉曲张性出血药物治疗以抑酸治疗为主 6、静脉曲张性出血药物止血后建议进一步相对根治性治疗 7、HB≤7.0g一定要输血

谢谢!