第八章 循证检验医学

循证医学与循证 检验医学

循证医学（EBM)的 基本概念 临床医师在获得了患者准确的临床依据的前题下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题（诊断、治疗、预后、康复等），应用最佳、最新的科学证据作出对患者的诊治决策。

循证医学的概念 Daniel J.Friendland (1998): 应用最多的有关信息，通过明智的确认和评估，作出医学方面决策的实践活动 David Sackett (2000): 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施

EBM的发展 第一篇应用随机对照设计方案的临床论文由英国著名的生物统计学家Bradford Hill于1948年发表在≪British Medical Journal≫，首次将严密的数理统计理论应用于临床医学的科研设计，成功地探讨了链霉素对肺结核的疗效 随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）作为一种评价新疗法的可靠设计方法逐渐被临床医生所接受 以RCT为基本研究方法的循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）逐渐发展、成熟、完善 现代医学已基本完成从经验医学向EBM的转变 吕卓人

医学的发展与循证医学 古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 或skill，医学重视医生的经验，称为“ 经验医学” 近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了“ 实验医学” 现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑 以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑 吕卓人

存在的问题和矛盾 将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效－安全性的矛盾 将分散、个别的观察性研究或经验方法在临床上推广，以至临床上的诊治手段相互矛盾 单纯依据病理生理机制，推论的临床疗效与实际效果间的矛盾 以症状及生物学指标改善的评估体系与预后不佳的矛盾 微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾 吕卓人

循证医学的诞生与发展背景 对传统医学局限性的认识 RCT及汇总分析的结果逐步被认可 如何评价与选择文献的问题十分严重： 1980－1998年中医及中西医结合13种核心期刊中，属RCT者占10.1%,CCT占7.7%；双盲占2.2%；多数缺乏正确的统计方法，不良反应观察很少，常缺乏客观指标，极少有阴性结果的文章发表，对长期生存质量、病死率、大样本、多中心的观察很少 吕卓人

循证医学可带来的变化 原有的治疗方法或诊断手段被肯定或否定。可望改善“ 该用的没用”或“ 滥用、误用”的诊断和治疗方案；以指南指导临床实践 估计将节约20％以上的医疗资源 明显改善病人的远期疗效和生活质量 形成循证系列学科，为现代医学注入新的活力 吕卓人

循证医学的三大要素 搜集最佳的科学研究证据； 具备熟练的专业技能和临床经验； 满足患者的临床需求。

循证临床决策模式图

循证医学的特点 遵循最佳科学依据的医学实践过程 核心是高质量的临床研究证据

实践循证医学关键因素 临床医师的专业技能与经验 是充分考虑患者的期望或选择

循证医学的实践条件

循证检验医学的概念 将循证医学理论应用于检验医学即为循证检验医学(Evidence-Based Laboratory Medicine, EBLM)。

研究内容 进行诊断性试验的设计、研究、评价及应用； 对诊断性试验的应用所带来的效果、效益、和患者功能恢复及生活质量改善的研究； 对诊断性试验和诊断技术进行系统评价，为决策者提供科学信息和决策依据。

循证检验医学实践的基本步骤

循证医学与诊断过程

循证医学实践“ 五步曲” 确定临床实践中需解决的疑难的问题 检索有关医学文献 严格评价文献 应用最佳证据 临床实践 吕卓人

检验医学中的 系统评价

Meta分析与Cochrane系统评价 系统评价包括定性系统评价和定量系统评价。 Meta分析：定量系统评价

系统评价的基本步骤 确立题目、制订系统评价计划书 检索文献 选择文献 评价文献质量 收集数据 分析数据和报告结果 解释系统评价的结果

评价系统评价的基本原则 问题是否明确、具体 “方法”部分是否描述了对原始文献的检索、纳入了全部相关的试验及其真实性作了评价 是否采用了随机对照试验 评价原始文献的方法的重复性 不同研究的结果是否相似 系统评价的结果及其精确性 系统评价的结果对患者诊疗的作用

检验医学中的系统评价步骤 提出并详述明确的临床问题 全面、系统搜集原始文献 研究的选择 研究质量的评估 分析数据和报告结果 解释系统评价的结果 系统评价的改进与更新

循证检验医学指南

循证检验医学指南步骤 确定指南拟解决问题的重要性及制定指南的必要性、目的和适用范围 成立一个多成员组成的指南制定小组，确立制定指南的规范程序 收集文献和系统评价 征求专家意见 指南文件的正式发布 定期更新指南

循证检验医学指南的评价原则 指南的制定者是否在过去12个月内对文献进行了全面的复习 对作为每一条推荐意见的支持证据是否标记了级别和注明了出处

循证检验医学指南的应用原则 该指南是否真实 该真实的指南能否适用于我的试验

糖尿病实验室检查 的应用实例 血糖 酮体 糖化血红蛋白 遗传性标志物 自身免疫性标志物 微量白蛋白 其它