工作壓力所致職業相關疾病 三軍總醫院 職業醫學科 王鐘慶醫師

課程大綱 何謂壓力 壓力引起精神疾患 壓力與過勞 壓力與其它生理疾病 心理壓力評估 壓力與工作表現關係

何謂壓力 壓力是生活的一部分，奢望無壓一身輕 的人，似乎是緣木求魚！人類自呱呱落地後就有壓力經驗，壓力是身體對外界刺激的本能反應，是適應與生存的自然機制，既是不可避免的，也是必須的。每個人因 為主、客觀因素不同，在面對壓力時，會有不同的生理與心理反應。輕者：緊張、擔心、焦慮、頭痛、胃痛、腹瀉等；重者：沮喪、絕望、憂鬱、胃潰瘍、失眠，甚 至失去生存意念或喪失健康，對個人的身體、心理、社會及生活都會造成嚴重影響。因此，個體須面對與學習如何因應或調適壓力，降低其負面影響並提升其正面效 益，是很重要的人生課題。

壓力的定義 物理學和工程學：物體受到拉扯的力量 心理學：人們對生活環境變化的一種心理反應 對人類而言，凡是因某些因素而在心理上或精神有了威脅感、壓迫感和恐懼感，就造成了所謂的壓力。亦即任何足以干擾心理上或生理上平衡力量的內在反應，均屬於壓力 曾玉滿 工作壓力對工作績效關係之探討--以諮商為干擾變項

壓力＝你個人對外在環境的主觀感受與評估 如何戰勝壓力～談壓力管理 余春娣 特性:壓力是隨時變動，不是一成不變的，愉悅與不愉悅的事都會造成壓力，只是不愉快的事件產生的壓力程度通常比較高，每個人都需要適當的壓力水準來激發表現，過高或過低的壓力都會降低表現，對同一件事，每個人感受的壓力程度不會完全相同，具相當的主觀性，其會受到年齡、性別、文化、個人經驗與性格的影響。 如何戰勝壓力～談壓力管理 余春娣 

壓力是否一定是壞的呢？ 「壓力之父」修爾(Selye)在談及壓力的時候，將之分為「好壓力」(Eustress) 和「壞壓力」(Distress) 。 好壓力卻能驅使人集中精神，在最佳的狀態下應付困難，從而得到最好的表現和最理想的成績。 壞壓力會使我們身心都受到不好的影響，甚致會危及健康。 例如，不少人都會在限期前才趕工，因為時間緊逼的引起的那份壓力，特別使人做得起勁，能讓工作能力有數以倍計的提升。另外，如果我們遇上競爭對手，產生的壓力也會叫人不敢鬆懈，可能因而創出好成績。 既然壓力有分好與壞，我們便應盡量去避開「壞壓力」的不好影響，而且亦要多借助「好壓力」去助我們提升工作的效能 黃以謙醫生『泰然駕馭都市壓力』（明窗出版社)

壓力的急性影響 神經生物化學反應(例如：交感神經系統活化、腎上腺素濃度變化) 生理反應(例如：血壓變化、肌肉緊張) 心理反應(例如：負面情緒狀態) 偏差行為(例如：失眠、做惡夢) 在醫學方面，壓力會影響 個人的生理健康，個人在心理壓力下，大腦將壓力訊息傳遞到內分泌系統，分泌 各種激素，心理壓力對生理的影響路徑

壓力的慢性影響 心臟血管疾病 腦血管疾病 腸胃道疾病 精神症狀 免疫功能失調 肌肉骨骼疾病 心臟血管疾病 長期的壓力刺激交感神經和腎上腺素分泌，引發血壓上昇、小動脈收縮、血液凝固增加及脂肪代謝異常，繼而發生動脈硬化和血栓形成，導致高血壓及心肌梗塞（缺血性心臟病）。職場壓力與缺血性心臟病的相關性已有許多流行病學證實。因此在日本有所謂的“過勞死”，即因為工作壓力長期累積而引起心臟病或腦中風的發生，日本明定過勞死為職業病。 腦血管疾病 “過勞死”中包含心臟血管疾病和腦血管疾病，日本人的過勞死以腦血管疾病（即腦中風、腦栓塞或腦出血）較心臟血管疾病常見。雖然目前尚未有流行病學證據顯示壓力與腦中風的相關性，但台灣已有一個勞工的腦中風被鑑定為職業病。 腸胃道疾病 壓力可增加胃酸的分泌而引發胃潰瘍，例如機場塔台工作人員的胃潰瘍罹病率較一般飛行員高，而忙碌機場的塔台人員其罹病率較比較不忙碌的塔台人員高。瑞典的研究也發現壓力大的人因腸胃道疾病而住院的危險性增加1.5到2.3倍。另外，壓力也可改變胃腸的蠕動，因而引起腹瀉或便祕。 精神症狀 如果無法適當的調控或因應，長期壓力的累積將導致恐懼症、焦慮症、畏懼症以及強迫症等精神官能症。恐懼症是常會有莫明其妙的一陣恐懼湧上心頭，生理表現則有呼吸困難、呼吸不順暢、心跳加快、胸部不適或四肢無力等現象，此種恐懼症類似心臟病發作，常到心臟科就診。焦慮症患者常抱怨注意力無法集中，緊張失眠、焦慮、整天提心吊膽，生理上則有便祕或口乾舌燥等症狀。畏懼症的症狀則是產生各種不同的恐懼，例如怕高、怕坐電梯、害怕參加公共場合活動，或害怕動物。強迫症則是強迫自己思考一些困擾的事情，並強迫自己一再反覆的去思考憂慮的問題，或有強迫行為如洗手洗十幾分鐘，且重覆洗了又洗。 免疫功能失調 有報告指出工作上壓力與呼吸道感染或感冒有關，且壓力愈大感染率也愈高。但工作壓力是否也造成其他傳染性疾病之增加則尚未定論。 肌肉骨骼疾病 電腦終端機使用日益普遍，加上資訊時代講求速度，在時間的壓力下，辦公室員工常有重覆動作但無法得到適當的休息，經年累月下來造成累積性傷害，出現肩頸臂痠痛、肌腱炎、腕道症候群、下背痛等疾病。

工作負荷(psychological demands) 負荷—控制—支持模型 高 學習動機 工作控制 (control) 律師、醫師 教師 #科若塞克特別強調社會化過程對人格形塑的重要性，他認為累積性壓力反應使人喪失自信，進而失去主動學習的能力，使抗壓性變低。 #主動型工作(active jobs)負荷大但主控性高，這類工作帶來好的壓力(eu-stress)，挑戰性的工作可激發潛能，使人產生支配感與學習動力進而產生自信，進而提高抗壓性 #被動型職業(passive jobs)及低壓力職業(low strain jobs) ，前者負荷低主控性也低，如門房、守衛等，此類工作步調遲緩、內容單調，研究發現此類工作者心智機能易退化，容易喪失原有技能；低壓力職業自主性高但負荷量低，流行病學研究發現相較於其他族群，擁有這類自由又悠哉職業的人心理健康狀況最好 門房 守衛 工廠作業員 餐廳服務生 護理師 壓力症狀 高 工作負荷(psychological demands) 職業病概論，第三版

付出—回饋失衡模型 工作付出： ．外在付出→環境中壓力源(負荷量、工作控制，人際衝突) ．內在付出→人格、工作動機、使命感 工作回饋： ．物質金錢 (薪質福利、消費力) ．心理層次 (自尊、自我價值、安全感) ．社會層次 (聲望、權力、社會地位) 沒有其它工作選擇、策略性考量、「工作過度投入」 → 產生失衡 #主要概念源自社會交換理論(social exchange theory)，強調人工作的目的是為了換取各種形式的回饋，此模型推論，壓力反應來自工作付出與工作回饋失衡 #工作付出又區分為「外在付出」(extrinsic effort)與「內在付出」(intrinsic effort)，前者指個人因應外在環境所付出的努力，後者則又被稱為「工作過度投入」(over-commitment)，反應某種人格特質及壓力調適模式 過度重視工作、使命感高 具競爭性、需要被肯定、抭壓性差 職業病概論，第三版

構成壓力的因素 內在壓力 VS 外在壓力

人生大事 (Life Events) 配偶喪生(100分) 離婚 (73分) 跟配偶分開(65分) 坐監(63分) 家人喪生(63分) 分數超過300分：高度罹患壓力疾病風險 分數在介於150-299之間：中度罹患壓力疾病風險(比上一階少30%的分風) 分數小於150分：輕度罹患壓力疾病風險(機會很低) 人生大事 (Life Events) 配偶喪生(100分) 離婚 (73分) 跟配偶分開(65分) 坐監(63分) 家人喪生(63分) 個人患病或受傷(53分) 結婚(50分) 被公司開除(47分) 跟配偶復合(45分) 退休(45分) 家人患病(44分) 懷孕(40分) 性能力有問題(39分) 家庭增添新成員(39分) 生意上有新發展(39分) 經濟能力上出現轉變(38分) 好朋友喪生(37分) 轉行(36分) 跟配偶大吵架(35分) 借上巨額貸款(31分) 每 個人的一生裡必定會發生一些大事。結婚、離婚、退休、喪偶、經濟危機等人生大事，對我們都有極為深遠的影響，亦會為我們構成了壓力。心理學家荷姆斯和華喜 (Holmes and Rahe) 發現一個人在一年內所經歷過的人生大事愈多， 身體患病的機會便愈大。他們還列出了在他們的研究中發現，產生最多壓力的一系列人生人事，並給每一項一個分數，愈引致大壓力的便愈高分。 根據這項研究，引致最多壓力的二十件人生大事是以下幾項。 一、 配偶喪生(100分) 二、 離婚 (73分) 三、 跟配偶分開(65分) 四、 坐監(63分) 五、 家人喪生(63分) 六、 個人患病或受傷(53分) 七、 結婚(50分) 八、 被公司開除(47分) 九、 跟配偶復合(45分) 十、 退休(45分) 十一、 家人患病(44分) 十二、 懷孕(40分) 十三、 性能力有問題(39分) 十五、 生意上有新發展(39分) 十六、 經濟能力上出現轉變(38分) 十七、 好朋友喪生(37分) 十八、 轉行(36分) 十九、 跟配偶大吵架(35分) 二十、 借上巨額貸款(31分) 您可有發覺以上這些的人生大事，並非全部都是壞事，有不少都是喜事，亦即是先前提及的「好壓力」。如果任何人在一年內有過二至三件以上的人生大事，因為壓力而患病的可能性是高達百份之五十至八十的。 Holmes and Rahe stress scale

構成壓力的其它因素 個人心理因素 Cooper(1976)認為工作壓力會因特殊的工作與組織環境，以及勞工的人格特質而造成不同的壓力表徴，例如：冠狀動脈心臟病、心理不健康、工作不滿意、婚姻不和諧、過度飲酒、用藥等情形 完美主義者 愛取悅於人 搏到太盡 好勝心強 凡事非黑即白 A 型性格 佛雷德曼將一般人按其性格分為兩大類型；一為Ａ型人格，另一為Ｂ型人格。所謂Ａ型人格，是指個性急躁、求成心切、善進取、好爭勝的一種性格。此種性格的養成，顯然與現代都市工業化的社會有關。都市工業化的特徵是：大家生活匆忙、處處有機會、事事要競爭，不即時努力掌握機會，就會落伍失敗。在這樣的生活壓力環境之下，很多能力較強的人，自幼就在家庭與學校的教育歷程中，養成力爭上游的個性。由此而論，Ａ型性格概念，其本身並不帶有價值上的判斷。 　　屬Ｂ型性格的人，個性隨和、生活較為悠閒、對工作要求較為寬鬆、 對成敗得失的看法較為淡薄。 黃以謙醫生『泰然駕馭都市壓力』（明窗出版社)

構成壓力的其它因素 性別因素 Lundberg(1987)研究顯示所有職業階層之女性的健康狀況均顯著較差於男性。 Shinn(1984)研究發現，女性比男性較易感受壓力和生理症狀。

構成壓力的其它因素 年齡因素 Ivancevich 與Matteson(1980)指出，不同年齡的工作者，對工作事務的需求、工作之分配與工作經驗皆不相同，故對工作壓力的知覺也隨之不同。 Herzber 等人(1959)發現年紀越大者，對工作適應能力越強則工作壓力越低。

構成壓力的其它因素 其它相關研究 French (1982)認為工作無聊與單調性會造成工作壓力，特別是在裝配線上的作業勞工，重覆性工作會造成勞工的工作厭煩 Fisher & Gitelson(1983)發現角色模糊及角色衝突與緊張、焦慮呈正相關

構成壓力的其它因素 Martin Shain(2000)在職場的壓力來源造成員工的安全與健康影響之研究報告中指出，在高需求、低控制、高努力、低報酬的工作環境下，員工會經歷更顯著的心臟及心血管疾病、藥物及酒精濫用、背部及肌肉疼痛、焦慮及憂鬱之精神疾病、傳染性疾病、人際衝突、事故傷害、特種癌症(結腸、直腸癌)等

工作壓力與職業疾病 職業病 工作相關心理壓力事件引起精神疾病 職業促發腦心血管疾病 職業相關 骨骼肌肉疾病 女性勞工母性保護

職業與過勞的關係 依據國際勞工組織（ILO）2005 年推估職業原因於循環系統疾病之貢獻度為23% 歐盟相關研究推估職業原因於冠狀動脈心臟疾病之貢獻度為5%-10%，

什麼是「過勞（burn-out）」 是一種身心耗弱狀態， 乃是長期處在高度心理壓力之下的壓力反應。 《過勞自我預防手冊》，勞工安全衛生研究所

過勞認定 腦血管及心臟疾病致病原因並不只一種，可能是由幾種病因所引起的。 主要危險因子分為原有疾病與促發因子 經醫學研究所認知者包括：外傷、體質、飲食習慣、氣溫、吸菸、飲酒、藥物作用及工作負荷等。

醫學上認為職業並非直接形成腦血管及心臟疾病的要因，腦血管及心臟疾病只是所謂的「個人疾病惡化型」疾病 即使在平常的日常生活中，病情惡化的危險性亦非常高 但是，如果職業是造成腦血管及心臟疾病等明顯惡化的原因時，則可認定為職業病

醫學對於過勞死發生原因之研究，可分為三個階段： 第一階段是過度緊張或勞動導致短暫的「生理疲勞」現象 短暫疲勞現象，藉由適當休息或調節可以消除--沒有獲得適當調節或消除，不斷持續累積，使身體感覺不適 第二階段之「病態疲勞」現象 可能造成生理機能上的連續損害 第三階段-過勞誘發人體主要生理機能之嚴重傷害，或加重原有生理疾病之程度，最終導致「猝死」 之發病現象。

職業促發腦血管及心臟疾病 異常事件 短期間業務過重 長時間的疲勞累積 發病前24 小時內的事件 評估1 週內的業務內容 發病前約6 個月作為業務過重的評估期間、勞動時間的評估標準、列舉具體的業務負荷要因（勞動時間、不規則的工作、輪班職務、深夜值勤、工作環境、伴隨精神緊張的業務等）

異常的事件 評估發病當時至發病前一天的期間，當遭遇事件時會引起急遽的血壓波動及血管收縮，導致腦血管及心臟疾病發病，即可證實異常事件、負荷過重之存在

異常事件分類 精神負荷事件 身體負荷事件 工作環境變化事件 會引起極度緊張、興奮、恐懼、驚訝等強烈精神上負荷的突發或意料之外的異常事件 迫使身體突然承受強烈負荷的突發或難以預測的緊急強度負荷之異常事件 工作環境變化事件 急遽且明顯的工作環境變動，如於室外作業時，在極為炎熱的工作環境下無法補充足夠水分或在溫差極大的場所頻繁進出時

短期工作過重 評估發病前（包含發病日）約1週內，勞工是否從事特別過重的工作，該過重的工作係指與日常工作相比，客觀的認為造成身體上、精神上負荷過重的工作 評估內容除可考量工作量、工作內容、工作環境等因素外 亦可由同事或同業是否認為負荷過重的觀點給予客觀且綜合的判斷

工作型態之工作負荷評估

伴隨精神緊張的工作負荷程度之評估-- 長期工作過重

伴隨精神緊張的工作負荷程度之評估-- 異常事件及短期工作過重

工作場所心理壓力評估表

非工作造成心理負荷評估表

長期工作過重 評估發病前約6個月內，是否因長時間勞動造成明顯疲勞的累積。其間，是否從事特別過重之工作及有無負荷過重因子係以「短期工作過重」為標準 而評估長時間勞動之工作時間，係以每週40小時工時以外之時數計算加班時數

2017/9/12

2017/9/12

加班時數評估 評估發病當日至發病前1至6個月內的加班時數 發病日至發病前1個月之加班時數超過100小時，或發病日至發病前2至6個月內，月平均超過80小時的加班時數，其加班產生之工作負荷與發病之相關性極強。 發病日前1至6個月，加班時數月平均超過45小時，其工作與發病間之關連性，會隨著加班時數之增加而增強，應視個案情況進行評估。

目標疾病 腦血管疾病： 心臟疾病： 包括腦出血、腦梗塞、蜘蛛膜下腔出血及高血壓性腦病變 包括心肌梗塞、急性心臟衰竭、主動脈剝離、狹心症、嚴重心律不整、心臟停止及心因性猝死

勞動者罹患目標疾病，且符合本指引工作原因過重負荷要件者，原則上認定為職業疾病

原有疾病自然過程惡化及促發疾病之潛在危險因子 原有疾病、宿因等 腦血管及心臟疾病之發病是患者本身原本即有的動脈硬化等造成的血管病變或動脈瘤、心肌病變等。如高血壓症、動脈硬化（冠狀動脈、腦動脈硬化）、糖尿病、高脂血症（高膽固醇血症）、高尿酸血症、腦動脈瘤、梅毒、心臟肥大、心臟瓣膜疾病等。

自然過程惡化之危險因子 高齡：血管老化。 肥胖：肥胖是動脈硬化的促進因子，對本疾病的發生有危險的影響。 飲食習慣：攝取高鹽分的飲食習慣會促進高血壓。歐美的高脂肪飲食習慣會促進動脈硬化，成為心臟疾病的原因。 吸菸、飲酒：菸槍（每天約20支以上）的心肌梗塞發生的危險是沒有吸菸的人的3倍。雖有研究發現適量飲酒能夠降低心臟血管疾病的發生，長期酗酒與血壓上昇及動脈硬化的關係亦被認定。 藥物作用：如服用避孕丸可能較易發生心血管系統併發症。 「自然過程」係指血管病變在老化、飲食生活、飲酒、抽煙習慣等日常生活中逐漸惡化的過程。

促發疾病之危險因子 氣溫：寒冷、溫度的急遽變化等，亦可能促發本疾病發生。 運動：運動時耗用更多血氧，原有心臟血管疾病者供應不及，可能促發缺血性心臟疾病。 工作負荷：與工作有關之重度體力消耗或精神緊張（含高度驚愕或恐怖）等異常事件，以及短期、長期的疲勞累積等過重之工作負荷均可能促發本疾病。工作負荷因子列舉如下：（1）不規則的工作（2）工作時間長的工作（3）經常出差的工作（4）輪班工作或夜班工作（5）工作環境（異常溫度環境、噪音、時差）（6）伴隨精神緊張的工作 腦血管及心臟疾病易受外在環境因素致超越自然進行過程而明顯惡化；其促發因子包括氣溫、運動及工作過重負荷等。

醫學評估與鑑別診斷 醫學評估與病歷報告之記錄要點 該工作者的年齡、性別、家族病史、嗜好（飲酒、吸菸量、用藥等）、個人病歷、發病前的身體狀況、宿因、原有疾病等 發病以前的工作種類、內容、工作環境以及工作經歷 發病時，尤其是當日的詳細狀況：包括工作的負荷、精神上的變化、初發症狀的發現狀況 發病前一日、前一週、前一個月及前六個月之工作負荷，應詳實記錄其質與量 臨床諸檢查 解剖檢查所見

其他在認定上應留意事項 合理排除個人因素 雇主舉證原則 排除無關工作之個人運動或藥物中毒之可，如安非他命、海洛因、大麻、酒精等 為免勞資雙方工作負荷岐見之認定困難，宜先聽取勞方意見，再請資方舉證

心理壓力評估

職業安全衛生法第6條第2項 雇主對下列事項，應妥為規劃及採取必要之安全衛生措施： 一、重複性作業等促發肌肉骨骼疾病之預防。 二、輪班、夜間工作、長時間工作等異常工作負荷促發疾病之預防。 三、執行職務因他人行為遭受身體或精神不法侵害之預防。 四、避難、急救、休息或其他為保護勞工身心健康之事項。

辨識及評估高風險群 針對輪班、夜間工作、長時間工作、高生（心）理負荷工作及處於特殊工作環境者評估 可透過個人風險因子 (以個人問卷調查或疾病史、健康檢查結果，如高血壓、糖尿病、高血脂症、肥胖、腰圍等）及工作型態與作業環境風險因子評估高風險群

WHO 十年內心血管疾病風險程度表

過勞量表

過負荷量表與工時風險程度表

腦心血管疾病風險與工作負荷促發腦心血管疾病之風險等級表

危害分級與面談建議表

面談後應依勞工之個別性提出面談結果及處理措施報告或紀錄，並且保存三年；該面談結果可將之依「診斷」、「指導」及「工作」區分為三類

診斷區分 區分為無異常、需觀察或進一步追蹤檢查及需進行醫療

指導區分 區分為「不需指導」、「需進行健康指導」、「需進行醫療指導」。

工作區分 可區分為「一般工作」、「工作限制」及「需休假」 工作限制：針對需觀察或進一步追蹤檢查之勞工，需限制勞 工之工作時間，含縮短工作時間、限制出差、限制加班、限 制工作負擔、轉換作業、工作場所的變更、減少夜班次數、 轉換夜間工作等。 需休假：其係以療養為目的給予勞工休假與停職等，在一定 期間內不指派工作。當勞工已明顯感受慢性疲勞感等自覺症 狀、喪失工作意願，且出現睡眠不足、飲食習慣改變、體重 增減等現象及檢查結果出現明顯異常或疾病出現急速惡化 的趨勢，必須住院治療時，應予休假休養。

女性勞工母性保護

母性職場健康風險危害因子、健康影響及控制策略

壓力與工作表現關係 美國知名的諮商心理學家羅勃特‧夏普博士曾說：「適度壓力常能有效激發潛能，為你在事業注入一股巨大的爆發力。」

壓力測試

你的壓力有多大 ?! 都是靜止的圖片 , 據心理醫生說，圖片與心理承受力有關， 當你看圖片時 ....感覺會動嗎 ? 你的壓力有多大 ?! 都是靜止的圖片 , 據心理醫生說，圖片與心理承受力有關， 你的心理承受力越強，圖片轉動越快。 美國曾經以此作為犯罪嫌疑人的心理測試，他看到的圖片是高速旋轉的，而大部分的兒童看這幅圖片是靜止的。 你是否應該讓心情休息一下。 *** 每天剛來上班時測一下 , 轉速太快最好立刻請假回家. ***