胸 部 评估 胸部评估主要包括胸壁、胸廓、乳房、纵隔、支气管、肺、心、血管等评估，并按望、触、叩、听的方法进行评估。

一、胸部的体表标志：

二、胸壁评估 ：评估内容有： 1、静脉：其评估方法：

2、皮下气肿：气体存积于皮下时称之。评估时按压皮肤有捻发感或握雪感；听诊器可听到捻发音。 3、胸壁压痛：用手压迫胸壁，正常无压痛。白血病时不但有压痛还有叩击痛。

三、胸廓评估

1、正常胸廓：正常人两侧胸廓大致对称呈圆柱状。即前后径与左右径之比约1∶1.5，小儿、老年人前后径约等于横径。

2、异常胸廓 桶状胸 扁平胸

⑶佝偻病胸 漏斗胸

四、乳房评估 ：正常男子和儿童的乳头一般位于锁骨中线第4肋间。

五、肺和胸膜的评估： 评估时应充分暴露被评估部位，取坐位或仰卧位，按自上而下，左右对称性比较，先前胸后侧胸、再背部，按视、触、叩、听的顺序进行评估。

㈠视诊：

1、呼吸运动：正常两侧呼吸对称，活动不受限，并以胸式或腹式呼吸为主。严重时可出现“三凹征” 。

2、呼吸频率、节律、深度变化： ⑴频率：正常成人静息状态下，呼吸频率为16～20次/分，与脉搏之比为1∶4。如每分钟＞24次为呼吸加快。如每分钟＜12次为呼吸减慢。

⑵深度： 1）深大呼吸（Kussmaul呼吸)：表现为深大而快的呼吸，见于代谢性酸中毒。 2)浅慢呼吸：呼吸浅而慢。见于重症肺气肿、呼吸肌麻痹、各种原因所致的呼吸中枢抑制。

⑶节律的变化： 1）潮式呼吸：又称陈施氏（Cheyne-Stokes)呼吸，其特点：从浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，暂停5～30秒，又重复上述呼吸。

2）间歇呼吸：又称比奥（Bit）呼吸，其特点：规律几次呼吸之后，突然停止，间隔一会儿又开始上述呼吸。

3）断续呼吸：表现为吸气时突然中断呈断续浅慢的呼吸。 4）抽泣样呼吸（双吸呼吸）：是连续两次吸气，类似哭后的抽泣。 5）叹息（气）样呼吸：病人自觉胸闷，在呼吸过程中，间隔一段时间发生一次深长呼吸及叹息声。

㈡触诊：其内容有：

1、胸廓扩张度：正常两侧活动度对称一致。若一侧减弱，见于肺炎、肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜粘连增厚等。如两侧活动度减弱见于肺气肿、两侧胸膜炎等。

2、语音震颤（触觉语颤）简称语颤：

语颤变化的临床意义 语颤增强 语颤减弱或消失 ①肺泡内有炎症，肺实质含气量少 ，传音好。如肺炎实变期、肺梗塞、压迫性肺不张。 ②肺组织内有大空洞且接近胸壁时，如空洞型肺结核、肺脓肿空洞等。 ①肺泡内含气过多，如肺气肿 。 ②支气管内含气过多，如阻塞性肺不张 。 ③胸腔积液或气胸 。 ④胸膜粘连增厚 。 ⑤胸壁水肿或皮下气肿

3、胸膜摩擦感：

1、叩诊的方法及注意事项： ⑴方法：有直接叩诊和间接叩诊。 ⑵ 叩诊音：清音 、浊音 、实音 、鼓音 。 ⑶注意事项：①安静、温暖，部位暴露充分，取坐位或仰位；②指板除肩胛间区与脊柱平行外，其余各部均与肋间隙平行；③力量均等；④顺序：从肺尖开始，由上到下，由外到内叩。

2、正常肺部叩诊音： ⑴清音：是正常肺部的主要叩诊音。 ⑵浊音：为肺与肝或心交界处的叩诊音。 ⑶实音：心和肝未被肺遮盖的区域。 ⑷鼓音：左腋前线下方5～6肋间隙，因有胃泡而叩呈鼓音。

3、肺界叩诊： ⑴肺上界：即肺尖的宽度，正常为4～6cm，又称Kronig峡。 ⑵肺下界：正常成人肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间。

肺下界叩诊

㈣肺部听诊 ：是肺部评估中最重要的、最基本的方法。呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流引起振动，发出的声音经肺、支气管传到胸壁，在体表所听到的声音称肺部听诊音。

1、听诊注意事项：①最好取坐位但病情严重者也可取卧位；②听诊顺序：从肺尖开始，自上而下，由前往后，左右对比；③听诊时要安静，嘱病人深呼吸。

2、肺部听诊内容 ：包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、听觉语音和胸膜摩擦音。

⑴正常呼吸音 正常呼吸音 机 理 特 点 听 诊 部 位 支气管呼 吸音 气流通过声门及气管主支气管产生涡流振动所致 机 理 特 点 听 诊 部 位 支气管呼 吸音 气流通过声门及气管主支气管产生涡流振动所致 呼气较吸气强、高、长，类似“哈”音 喉部，胸骨上窝，背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近 肺泡 呼吸音 吸气时肺泡壁由松弛变为紧张，呼气时则相反，肺泡的弹性变化产生的气流振动所致 吸气较呼气时间长、音响强、音调高，类似“夫”音 除支气管呼吸音和混合呼吸音部位外，肺的其余部分均为肺泡呼吸音 混合 气流通过被肺泡覆盖的大支气管产生振动所致 吸气似肺泡音但略强略高，呼气似支气管音，但音较弱调较高，呼吸时相相等 胸骨角附近及肩胛间区的第3、4胸椎水平，右肺肺尖

⑵ 异常肺泡呼吸音 异常肺泡 呼吸音 机 理 临 床 意 义 肺泡呼吸 音减弱或 消失 空气流量少； 空气流速慢； 音传导障碍。 机 理 临 床 意 义 肺泡呼吸 音减弱或 消失 空气流量少； 空气流速慢； 音传导障碍。 ⒈胸廓活动受限：如胸痛、肋骨切除等； ⒉呼吸肌疾病：如重症肌无力、膈瘫痪等； ⒊支气管阻塞：如慢支、支气管哮喘等； ⒋肺疾病：如肺气肿、气胸等； ⒌腹部疾病：如大量腹水、腹部巨大肿瘤等 肺泡呼吸音增强 呼吸运动及通气功能增强 ⒈机体需氧量增加，如运动、发热、代谢亢进等 ⒉缺氧兴奋呼吸中枢，如贫血等； ⒊血液酸度增高，刺激呼吸中枢，如酸中毒 呼气延长 下呼吸道部分狭窄或阻塞； 肺组织弹性减退 1.支气管哮喘 2.慢性阻塞性肺气肿

⑶异常支气管呼吸音 异常呼吸音 机理 疾 病 异常混合呼吸音 掺杂小的实变、较深的肺实变 支气管肺炎，大叶性肺炎初期，肺结核等 疾 病 异常支气管呼吸音 1.肺组织实变 2.肺内大空洞（与支气管相通周围实变） 3.压迫性肺不张 大叶性肺炎实变期，肺梗塞。 肺结核或肺脓肿形成肺空洞时。 胸腔积液，肺肿瘤 。 异常混合呼吸音 掺杂小的实变、较深的肺实变 支气管肺炎，大叶性肺炎初期，肺结核等

⑷附加音：

1）啰音 啰音 机理 特点 分类 临床意义 干性 气管或支气管管腔狭窄或有粘稠分泌物 音调较高; 时间较长; 呼气时较 多而明显; 部位性质 易变 鼾音：低调响亮;气管、主支气管 哨笛音：调高而强，中小支气管 哮鸣音：调高而强，伴呼气延长 满布全肺：哮喘 持续局限：肺肿瘤 湿性 气体通过气管支气管、肺泡内稀薄的液体时，形成水泡后，成串短暂水泡破裂音. 吸气末时 更清楚; 易变性小;较恒定;多样水泡音 可同存. 大水泡音：肺内大空洞、肺水肿、重危者 中水泡音：发生于中等支气管 小水泡音：小支气管内形成 局限：肺炎、支气管扩张、结核 两下肺：肺瘀血 满布：肺水肿

2）听觉语音（语音共振）：评估时让患者拉长说“一”而在胸壁上听到的声音为听觉语音。其意义与触觉语颤相同。 3）胸膜摩擦音：当胸膜炎时，有大量纤维蛋白沉着于脏壁胸膜间，使其变得粗糙，随呼吸两层胸膜相互摩擦而产生的声音，即胸膜摩擦音。其特点：

特 点 临床意义 1、声音断续、粗糙，犹如搔抓声、擦布声； 2、最明显部位在肺移动度最大处，如腋前、后线第5--7肋间 ； 特 点 临床意义 1、声音断续、粗糙，犹如搔抓声、擦布声； 2、最明显部位在肺移动度最大处，如腋前、后线第5--7肋间 ； 3、吸气和呼气均可听到，以吸气末、呼气初最清楚，屏气消失； 4、深呼吸或听诊器向胸壁加压时更清楚； 4、发生和持续时间不等，随体位而改变。 1、急性纤维素性胸膜炎：如结核性胸膜炎、尿毒症、肺梗塞等 2、胸膜高度干燥：如严重脱水 3、胸膜肿瘤

肺部及胸膜常见综合体征 病 变 望 诊 触 诊 叩诊 听 诊 胸廓 呼 吸 活动度 气管位置 语颤 音响 呼吸音 啰音 语音 传导 肺实变 望 诊 触 诊 叩诊 听 诊 胸廓 呼 吸 活动度 气管位置 语颤 音响 呼吸音 啰音 语音 传导 肺实变 对称 病侧减弱 居中 病侧 增强 浊音 或实音 管状 湿啰音 肺气肿 桶状 减弱 过清音 可有 肺不张 凹陷 移向病侧 消失 无 或消失 胸腔积液 饱满 病侧减弱或消失 移向健侧 实音 气 胸 鼓音

思考题 一、填空 1、扁平胸，胸廓的左右横径 ；桶状胸，胸廓的前后径—— 鸡胸，胸廓的上下径 。 1、扁平胸，胸廓的左右横径 ；桶状胸，胸廓的前后径—— 鸡胸，胸廓的上下径 。 2、肺源性呼吸困难依病变部位不同可分为 、 、 。 3、叩诊肺下界，在平静呼吸时，肺下界在锁骨中线 ，腋中线 ，肩胛下角线 。 4、正常肺部叩诊为清音，异常肺部叩诊音有 、 、 、 。 5、湿啰音可分为 、 、 、 。 6、肺气肿病人典型体征：望诊 、触诊 、叩诊 、听诊 。

二、选择题 1、下例那项不是佝偻病胸： A、鸡胸 B、扁平胸 C、佝偻病串珠 D、肋膈沟 E、漏斗胸 2、闻及两肺布满湿啰音，首先应考虑 3、扁平胸的特征是 A、前后径常短于左右的横径一半 B、前后径增短 C、前后径与左右径相等 D、左右横径＞前后径 E、前后径略长于左右径

4、两肺底闻及湿罗音常见于: A、右心功能不全 　　B、左心功能不全 　C、肺水肿 　　D、肺结核 E、阻塞性气肿 5、正常胸部叩诊不可能出现的叩诊音： A、清音 B、浊音 C、鼓音　D、过清音 E、实音

Thank you!