胸腔积液(pleural effussion)
何谓胸腔积液？ 胸腔内液体过多。（换言之，任何因素造成胸腔内液体产生过快或吸收减少，使胸膜腔内液体增多，即产生了胸腔积液。简称胸水。） Definition A pleural effusion is an accumulation of fluid between the layers of the membrane that lines the lungs and chest cavity.
胸水的循环 动态平衡（500-1000ml／24h） 产生：壁层体循环毛细血管 渗漏性胸膜（半透膜） 回吸收：壁层淋巴管微孔 类似于机体任何间质腔
胸水的循环 壁层胸膜 流体静水压+30 胶体渗透压+34 （35+5）-（34-5）＝6 胸膜腔 胸腔内压 -5 胶体渗透压 +5 脏层胸膜 +24 +34 （24+5）- （34-5）＝0
胸腔积液如何形成？ 动态平衡被打乱 胸膜毛细血管内静水压 胸膜通透性（渗透） 胸膜毛细血管内胶体渗透压 壁层胸膜淋巴回流受阻 损伤（trauma）
如何确定胸腔积液？ 症状：呼吸困难 咳嗽、胸痛、发热、乏力… 体征：积液体征 超声波：敏感，定位准确，评估积液量， 寻找穿刺点 影像学检查：
确定胸腔积液后，进一步需要做什么？ 区别漏出液还是渗出液 漏出液 渗出液 （transudate） （exudate） 漏出液 渗出液 （transudate） （exudate） 外观 透明，不凝 色深，混浊，凝 比重 <1.018 >1.018 细胞数 <500x106/L > 500x106/L 蛋白质（Pr） <30g/L >30g/L
渗出液 Light标准:Pr 25g/L-30g/L,符合下列任一项即为渗出液： 1）胸液/血清Pr>0.5; 2)胸液/血清LDH>0.6; 3)胸液LDH>血清正常值高限的2/3 Pleural fluid/serum protein > 0.5 Pleural fluid/serum LDH > 0.6 or absolute value > 2/3 upper normal serum limit
确定胸腔积液后，进一步需要做什么？ 寻找病因 漏出液：心源性-最常见，多为双侧 肝源性 肾源性 低蛋白血症（low serum proteins） 肺栓塞（80％漏出液） 粘液性水肿（多为渗出性） Meigs综合征（多为渗出性）
确定胸腔积液后，进一步需要做什么？ 寻找病因 渗出液：结核性胸膜炎(tuberculous pleuritis) 类肺炎性胸膜炎（para-pneumonic effusions) 恶性肿瘤侵犯胸膜 结缔组织病和风湿性疾病：SLE、RF 其他：胰腺炎、肺栓塞、药物…
渗出性胸腔积液常见病因 结核性胸膜炎 最常见 渗出液，淋巴细胞为主 多为青壮年 胸水ADA>45U/ml 起病急或亚急性，突然胸痛，针刺样 常伴有结核毒血症状 胸腔积液的症状和体征 渗出液，淋巴细胞为主 胸水ADA>45U/ml 胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20％ 胸膜活检阳性率60％-80％ PPD强阳性
渗出性胸腔积液常见病因 类肺炎性胸膜炎 肺炎、肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔积液，细菌、病毒、支原体、真菌… 原发病临床特点 胸痛 积液量少 渗出液，中性粒细胞明显升高，葡萄糖和PH下降 脓胸（empyema),WBC>10000x106/L，葡萄糖<1.12mmol/L，PH<7.0
渗出性胸腔积液常见病因 恶性胸腔积液（malignant） 血性，量多，增长迅速 恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤… 中老年多见 原发部位肿瘤症状 血性，量多，增长迅速 CEA>20µg/L,LDH>500U/L 脱落细胞学检查阳性率？？
胸腔积液的治疗 结核性胸膜炎 抽液：减轻毒血症状；减轻胸膜粘连；减 轻对心、肺的压迫，改善心、肺功能。 抽液：减轻毒血症状；减轻胸膜粘连；减 轻对心、肺的压迫，改善心、肺功能。 尽量抽尽，每周2-3次，首次<700-800ml，以后每次<1000ml 抗结核药物 糖皮质激素？
胸腔积液的治疗 类肺炎性胸膜炎 治疗原发病 多数无需抽液 脓胸：引流
胸腔积液的治疗 恶性胸腔积液 治疗原发病 控制胸水生长：引流胸水 胸腔内注入-抗肿瘤药 免疫调节剂 粘连剂
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