肺不张合并咯血 护理查房 内三科 江星

概 述 肺不张指全肺或部分肺呈收缩和无气状态。 分为急性或慢性，在慢性肺不张病变部位往往合并存在感染，支气管扩张，组织破坏和纤维化。成人急性或慢性肺不张的主要原因是支气管腔内阻塞，常见原因为粘稠支气管分泌液形成粘液栓，肿瘤，肉芽肿或异物。肺不张亦可由于支气管狭窄或扭曲，或由于肿大的淋巴结，肿瘤或血管瘤等外源性压迫支气管，或液体和气体（如胸腔积液和气胸）等外源性压迫肺组织而引起

临床表现 取决于病因、肺不张程度和范围、发生的时间以及并发症的严重程度而异。 发病较急的一侧大叶肺不张，可有胸闷、气急、呼吸困难、干咳等。当合并感染时，可引起患侧胸痛，突发呼吸困难和发绀、咳嗽、喘鸣、咯血、脓痰、畏寒和发热、心动过速、体温升高、血压下降，有时出现休克。

缓慢发生的肺不张或小面积肺不张可无症状或症状轻微，如一般发生的右肺中叶不张。胸部体格检查示病变部位胸廓活动减弱或消失，气管和心脏移向患侧，叩诊呈浊音至实音，呼吸音减弱或消失。 弥漫性微小肺不张可引起呼吸困难、呼吸浅速、低氧血症，肺顺应性降低，常常是成人和新生儿呼吸窘迫综合征的一种早期表现。胸部听诊可正常或闻及捻发音、干啰音、哮鸣音。肺不张范围较大时，可有紫绀，病变区叩诊浊音，呼吸音减低。吸气时，如果有少量空气进入肺不张区，可听到干性或湿性啰音。

病例简介 患者罗家庸，男，80岁，因胸闷气闭两月余于2012年2月16入院，外院CT示：左肺中央型肺癌伴左下肺不张。入院时T36℃，P80次，R20次，BP160∕90mmHg,神志清楚，精神可，痰液较多。医嘱予以抗炎，平喘止咳、吸氧等对症治疗，患者于2.19夜间突然出现咯红色血数口，量约50ml,予以止血等对症处理。3.12出现腹泻，大便次数增多，停用垂体，3.15出现体温增高38.3℃腋温。予以退热治疗后体温下降。现神志清楚，未见咯血，偶有咳嗽，少痰无胸闷气闭等症状，大便正常，生命体征平稳，予以带药出院。根据以上病例简介，依次可以提出些护理问题呢？

护理诊断：气体交换受损 与气道内痰液聚集有关 护理诊断：气体交换受损 与气道内痰液聚集有关 护理目标：气体交换有所改善或正常 护理措施：半坐卧位，予以低流量持续吸氧2L／ 分。保持呼吸道通畅，保持室内环境的舒适，温湿度适宜及空气的流通，观察患者的意识及呼吸的深浅、节律、频率，了解病情和治疗效果。 护理评价：2月19患者气体交换受损未改善

护理诊断：清理呼吸道无效 与痰液粘稠、无效咳嗽有关 护理目标：痰液能够自行咳出 护理措施：观察患者咳嗽的情况，痰液的性状和量。指导患者进行有效的咳嗽咳痰，深呼吸，多饮水，指导协助家属予以胸部叩击和体位引流，有利于分泌物的排出。必要时候予以吸痰。遵医嘱用止咳化痰药，观察其疗效及不良反应。 护理评价：3月15日 痰液能够自行咳出

护理诊断：潜在并发症：窒息 护理目标：未发生窒息 护理措施：1  保持口腔清洁，舒适，咯血后为患者漱口，密切观察病情变化 。如发现大咯血， 立即通知医生同时并迅速将病员置头低足高位，使患者上身向下倾斜与地面呈45°~90°角，以保持充分的体位引流。清除口腔内血块，轻拍背部使其咳出，若上述处理无效可迅速作气管插管。 　　2  绝对卧床休息  限制患者活动，可以减少各种用力，血管压力保持平稳。取患侧卧位，可使患侧胸廓受压，呼吸运动受限，这些都有利于止血。 　　

3  做好心理护理  大咯血患者精神紧张、恐惧、出现濒死感，可使血压升高、加重咯血。作好患者的思想工作，同时也要与家属沟通，取得配合。 　　4  饮食护理  咯血时暂禁食，咯血控制后可进营养丰富的温流质或半流质食物。禁止食用刺激性食物，忌饮浓茶、咖啡等。 　　5  保持大便通畅  患者常因绝对卧床休息、禁食等引起便秘，大便用力会导致血管压力增加而引起咯血，可给些缓 泻剂 6 观察用药后的效果，垂体静滴时勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。 护理评价：3月20日 患者未发现窒息

护理诊断：潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险 护理目标：未发生压疮 护理措施：鼓励协助患者定时翻身，每2小时翻身一次，保持皮肤的清洁和干燥。出汗后及时擦干，并更换衣裤和床单。保持床单位的整洁，腹泻时保持肛周皮肤的清洁和干燥，必要时涂油膏保护，改善机体营养状况，供给水分和营养。 护理评价：3月22日患者皮肤未发生压疮

护理诊断：体温过高与肺部感染有关 护理评价：3月15体温恢复正常 护理目标：体温下降至正常 护理措施： 1、保持病室安静，环境适应，室温18-20℃，湿度50％-60％，做好口腔护理。　 2、降温：遵医嘱用降温药，高热时可采用物理降温；物理降温后半小时测量体温，出汗时及时更换衣服，避免受凉。 3、每4小时测量体温，待体温恢复正常3天后递减至每日2次，同时观察患者面色、脉搏、呼吸和血压。 　　　 4、用药护理，遵医嘱使用抗生素，观察疗效及不良反应。 5、心理护理。 护理评价：3月15体温恢复正常

护理诊断：活动无耐力与胸闷气促有关 护理目标：病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。 护理措施：逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。 指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。 护理评价：3月22日，患者可床边活动

护理诊断：营养失调 低于机体需要量 护理目标：患者食欲良好，体重未下降 护理措施：进食高热量，高蛋白，富含维生素的清淡易消化饮食，少食多餐，细嚼慢咽，避免油炸食品，保持大便通畅，避免含糖类食物，以免引起痰液粘稠，遵医嘱予以静脉补充营养。 护理评价：3月22日患者食欲良好，体重轻度下降

如何鉴别咯血和呕血？ 呕血是指呕吐物含有鲜血或血性物，一般上消化道，如食道和胃出血时容易引起呕血，先有恶心感，继之发生反射性呕吐。如呕吐物为鲜血则提示是食道出血，如呕吐物为咖。啡色的则表明是胃或十二指肠出血。 咯血又叫咳血，是指喉以下呼吸道出血经口腔咯出，多因肺部或支气管出血。咯血前常有喉部发痒感，血中常混有痰液。 　　患者对呕血与咯血分不清，往往把它们都称为吐血。如果是呕血，医生会考虑是上消化道出血，而咯血则多考虑是肺部或支气管出血。假如患者主诉不清，很可能导致医生误诊。因此区别呕血与咯血，对临床诊断有很大的意义。

呕血与咯血可以从以下几点加以区别： （2）出血方式：呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。 　　（1）病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史；而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等。 　　（2）出血方式：呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。 　　（3）血液颜色：呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无泡沫，咯血的则为鲜红，有泡沫。 　　（4）内容物：呕血的食物残渣及胃液，咯血的混有痰液。 　　（5）出血前症状：呕血前常先发生上腹疼痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷。 　　（6）血液反应：呕血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱碱性。 　　（7）大便检查：呕血患者常拉柏油（黑色）样便，大便隐血试验阳性；咯血患者大便隐血试验常阴性，除非吞下血液外，一般粪便正常。 咯血量：小量咯血24h小于100ml 中等量咯血24h100-500ml 大量咯血24h大于500ml

肺不张的治疗及护理要点 一、治疗 　　1、急性肺不张；急性肺不张(包括手术后急性大面积的肺萎陷)需要尽快去除基础病因。如果怀疑肺不张由阻塞所致，而咳嗽、吸痰、24h的呼吸治疗与物理治疗仍不能缓解时，或者患者不能配合治疗措施时，应当考虑行纤维支气管镜检查。支气管阻塞的诊断一旦确定，治疗措施即应针对阻塞病变以及合并的感染。纤支镜检查时可吸出黏液栓或浓缩的分泌物而使肺脏得以复张。如果怀疑异物吸入，应立即行支气管镜检查，较大的异物可能需经硬质支气管镜取出。

2、慢性肺不张：肺萎陷的时间越久，则肺组织毁损、纤维化或继发支气管扩张的可能性越大。任何原因的肺不张均可继发感染，故若有痰量及痰中脓性成分增加，应使用适当的抗生素。部分结核性肺不张通过抗结核治疗也可使肺复张。以下情况应考虑手术切除不张的肺叶或肺段：①缓慢形成或存在时间较久的肺不张，常继发慢性炎症使肺组织机化挛缩，此时即使解除阻塞性因素，肺脏也难于复张;②由于肺不张引起频繁的感染和咯血。如系肿瘤阻塞所致肺不张，应根据细胞学类型、肿瘤的范围与患者的全身情况，决定是否进行手术治疗以及手术的方式。放射治疗与化疗亦可使部分患者的症状得以缓解。对某些管腔内病变可试用激光治疗。

肺不张患者的护理要点： 1、卧位时头低脚高，患侧向上，以利引流; 2、鼓励翻身、咳嗽、深呼吸。 3、痰液粘稠者可作超声雾化吸入治疗，使用祛痰剂及支气管扩张剂如氨茶碱，博利康尼等药物治疗。 4、应根据病原学资料和药敏试验为患者选择针对性强的抗生素。 5、、饮食宜清淡，富含维生素、蛋白质和碳水化合物，不宜进油腻食物，戒烟酒。

用药护理 咯血是临床常见的急危重症，垂体后叶素，是治疗咯血的首选药物之一，它通过直接作用于血管平滑肌，产生强烈的收缩血管作用，用药后，由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。然而垂体后叶素 对内脏血管的收缩作用并无选择性，常会产生面色苍白、出汗、心悸、胸闷、呕吐、血压升高、低钠血症、幻视、幻听、静脉炎，腹痛，大便次数增多等不良反应。因此护士应该认真观察咯血患者的病情并实施用药护理。

1、用垂体后叶素止血，除要观察出血情况，必须严密观察心率，心律及血压变化，以及腹疼等情况。如出现头晕、胸闷、心悸、血压下降同时伴有心动过缓、肠鸣音活跃，腹疼加剧，病人烦躁不安等情况，须立即报告医生，调整药物剂量及滴速或停用。 2、建立静脉通道后，严格掌握输液滴，确定液体滴入畅通无渗漏。补液途中加强巡视，密切观察，如局部穿刺部位血管发红或疼痛，应立即拔出针头，重新选择穿刺部位。局部可用硫酸镁湿敷 3、严格掌握适应症和使用剂量，注意补液的合理配合，建议加入生理盐水中滴注。 4、注意监测电解质，积极补充钠钾，尤其注意补钠。   5、加强夜间巡视。由于夜间病人在睡眠情况下，心脏迷走神经兴奋性增高，心率减慢。而垂体后叶素也能使迷走神经兴奋性增高，心率减慢。有统计资料显示，应用垂体后叶素心率减慢尤以夜间0~4时多见，也最为严重，应严防阿斯综合症发生。                

健康教育 1、疾病知识的指导：遵医嘱服药，避免去人群密集的公共场合，指导患者根据气候变化增减衣服，避免受凉。出现咯血先兆应镇静，患侧卧位，头偏向一侧，不要因害怕咯血而不将血咳出，但避免过分用力咳嗽。如出现痰中带血丝，剧烈咳嗽，胸部不适应为咯血前驱症状，应及时就诊 2、生活指导： 饮食以营养丰富，易消化为原则，戒烟、酒、忌辛辣，多食新鲜水果，蔬菜 3、呼吸锻炼的指导：教会患者有效咳嗽、咳痰技术，如缩唇呼吸，腹式呼吸，体位引流拍背等方法，提高患者的自护能力。 4、定期医院复诊

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