机械通气撤离规范流程 PICU 陈振杰

内容提要 机械通气撤离研究现状 机械通气撤离规范流程 每日筛查：判断撤机时机 自主呼吸试验：评估自主呼吸能力 气囊漏气试验：评估气道开放程度 咳嗽能力评价：评估气道保护能力 拔管

机械通气撤离 定义：Weaning of mechanical ventilation 简称撤机 机械通气患者原发病得到控制，通气与换气功能得到改善后，逐渐测除机械通气对呼吸的支持，直至患儿完全恢复自主呼吸的过程。 ICU患者约有40%需要接受机械通气。 撤机过程约占整个机械通气时间的40%～50%。

机械通气撤离方法 直接停机法 间断停机法 SBT PSV SIMV SIMV+PSV NPPV MVV(minimum minute volume ventilation)

机械通气撤离方法不足与后果 靠经验，不统一，降阶梯 过早撤机： 延迟撤机： 增加再插管率（可接受的再插管率是5%-15%，不同ICU再插管率4%- 33%) 延迟撤机： 撤机过程中意外拔管率为0.3-16%，其中约半数不需要重新插管。 延迟撤机者仅占所有机械通气患者的6%，却占据了37%的ICU资源。 HAP增加8倍 死亡风险增加6-12倍

机械通气撤离流程的目的 缩短机械通气的时间 降低并发症的发生率和死亡率

机械通气撤离指南 ACCP撤机指南（2001） 欧洲撤机指南(2005) 中华医学会重症分会撤机指南（2006）

ACCP撤机指南（2001） 试验性撤机 继续通气支持 未通过 对试验性 撤机的评价 脱机/拔管 初步筛查（试验性撤机前判断） 未通过 每日筛查 通过 试验性撤机 通过 未通过 对试验性 撤机的评价 脱机/拔管

2005年欧洲撤机指南

2005年欧洲撤机指南 该撤机过程可分为6个阶段： ① 急性呼吸衰竭的治疗：从病因治疗到及时给予机械通气； ② 撤机开始时机的判断，即临床医生认为可对患者开始撤机的时机； ③ 每日测定相关生理学指标，评估撤机成功的可能性； ④ 通过自主呼吸试验（SBT）评估患者自主呼吸的能力； ⑤ 拔除气管插管； ⑥ 对不能维持自主呼吸的患者重新插管。

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撤机时机的判断（欧洲指南） 一般来说，符合下述标准才开始启动撤机流程： 咳嗽有力，无过多气道分泌物，急性呼吸衰竭病因纠正； 心血管状态稳定（心率≤140 次/min，收缩压90～160 mmHg）； 代谢稳定，酸中毒纠正； 氧合状况:即SaO2＞90%（FiO2≤0.4），PaO2/FiO2≥150 mmHg，呼气末正压（PEEP）≤8 cmH2O； 肺功能情况:f≤35 次／min，最大吸气压≤－20～－25 cmH2O，VT＞5 ml／kg，肺活量＞10 ml／kg，RSBI＜105 次／（min・L）； 意识清醒，即停用镇静剂，或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者；

撤机时机的判断（中华医学会）

RSBI（浅快呼吸指数） RSBI（浅快呼吸指数）是评价患者撤机成功可能性的一个常用指标。RSBI=f/Vt 单位：次/（min・L） RSBI＜100～105 次/（min・L）预测后面进行的自主呼吸试验（SBT）成功的敏感性和特异性分别为97%和65%。尽管这些指标预测价值不是很高，对临床上撤机成功可能性很大的患者也无需测定，但对某些患者，测量有助于预测SBT成功的可能性，降低SBT失败的风险。 抑制呼吸或者改变呼吸模式的药物(镇静剂、麻醉药、肌松剂）可以改变这个指数。

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自主呼吸试验（SBT） 自主呼吸试验（SBT）可通过T型管、持续低水平气道正压通气（CPAP）或低水平压力支持通气（PSV）进行。 CPAP压力为5 cmH2O(低水平） PSV压力一般成人为5～8 cmH2O，儿童为<10 cmH2O。可加或不加<5 cmH2O 的PEEP。 试验时间为30分钟-2小时（失败常常发生于20分钟左右） 三种途径SBT和拔管成功率无明显差异。

自主呼吸试验（SBT） 建议在进入30分钟-2小时SBT前先行3分钟SBT 符合筛查标准的患者 医生在床边密切观察，符合下述的进入30min-2h的SBT，否则立即停止SBT RSBI＜100～105 次/（min・L） RR 8-35次/分 Vt>5ml/kg HR<140次/分 或变化<20%，且无心律失常 SpO2>90%

自主呼吸试验（SBT） 30min-2h SBT失败的标准是:（以下一项持续30秒-5分钟） 主观标准 :激动、焦虑，辅助呼吸肌活动增加，负荷增加的其他证据。 客观标准 ① PaO2≤50～60 mmHg（FiO2≥0.5）或SaO2＜90%； ②PaCO2＞50 mmHg 或PaCO2增加＞8 mmHg； ③ pH＜7.32或pH减少≥0.07； ④ 浅快呼吸指数（RSBI）即呼吸率/潮气量（f/VT）＞105 次／（min・L）； ⑤ f＞35 次／min或f增加≥50%； ⑥ 心率＞140 次／min，或心率减慢超过20%； ⑦ 收缩压＞180 mmHg或增加＞20%，或收缩压＜90 mmH ⑧ 心律不齐。

自主呼吸试验（SBT） SBT失败后： 恢复到充分呼吸支持的模式 积极寻找失败原因，24小时后再次每日筛查和SBT 呼吸负荷增加 心脏负荷增加 呼吸驱动力减弱 神经肌肉能力下降 代谢紊乱和营养问题 精神因素

SBT失败与拔管失败 拔管失败除SBT失败外，还有上气道阻塞及气道分泌物过多等原因。 拔管失败与高死亡率相关，可能与多数研究选择的 大多是高危患者，或发生吸入、肺不张、肺炎等并发症有关。 有趣的是，由上气道阻塞引起的拔管失败（约占11%）并不提高患者死亡率，而其他原因引起者（36%）则导致患者死亡率明显升高。 预测拔管失败的因素有分泌物过多，动脉二氧化碳压力增加（PaCO2＞45 mmHg），机械通气时间长（＞72 h），上气道结构异常或既往曾有撤机失败史等。 即使初次SBT成功情况下，仍有26%～42%患者的撤机最终失败。

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气囊漏气试验 拔管后上呼吸道梗阻： 主要原因：喉部水肿 发生率：3-30% 危险因素： 儿童、女性 插管时间>36h 气管导管的内径 近期气道损伤

气囊漏气试验 目的：评估气道开放程度 方法：评估气囊排空后气管插管周围漏气情况 定性评估：有或无漏气 定量评估：漏气量大小 气囊排空前后潮气量变化值 气囊排空前后潮气量百分比

气囊漏气试验 具体操作方法： 操作前: 完全排空气囊 清理气道和气管插管中的分泌物 容控A/C模式，Vt 10ml/kg 连续记录4-6次呼出潮气量大小 取其中最小3个数值的平均值

气囊漏气试验结果判断与处理 阳性： 阳性的处理 阴性：导管拔除 漏气量<110ml或者<吸入潮气量的10% 延迟拔管或气管切开 CPAP 应用气管扩张药物（皮质激素或肾上腺素） 阴性：导管拔除

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咳嗽能力评价 被动咳嗽能力（吸痰管刺激反射） 主动咳嗽能力 痰量

被动咳嗽能力（吸痰管刺激反射） 气管插管内放入吸痰管后 ++++ 能主动将痰液咳出管外 +++ 能主动将痰液咳到导管外露端 ++++ 能主动将痰液咳出管外 +++ 能主动将痰液咳到导管外露端 ++ 有咳嗽反射，无痰液 + 无咳嗽反射

主动咳嗽能力 5分 连续、多次、强有力的咳嗽 4分 强有力的咳嗽 3分 有明显的咳嗽声响 2分 较弱的咳嗽声响 1分 无明显咳嗽声响，但有咳嗽动作 0分 无咳嗽动作

痰量 吸痰次数<2小时1次的，估计痰量<30ml/日。

内容提要 机械通气撤离研究现状 机械通气撤离规范流程 每日筛查：判断撤机时机 自主呼吸试验：评估自主呼吸能力 气囊漏气试验：评估气道开放程度 咳嗽能力评价：评估气道保护能力 拔管

拔管指征 SBT成功 气囊漏气试验阴性 较好的气道保护能力 近期无明显气道损伤（尤其是插管过程中）

拔管后处理 密切监测： 症状体征 心电监护 血气、胸片 拔管后呼吸支持方式选择 鼻导管、面罩、NPPV 痰液引流：体位摆放，拍背 再插管准备

最终撤机成败的判断标准 撤机成功的判断标准为：拔管后48 h无需机械通气。 撤机失败的标准为： SBT失败； 拔管后48 h内重新插管或恢复机械通气； 拔管后48 h内死亡。 无创通气导致拔管后以无创形式进行机械通气支持，这被称作“渐进撤机”。直至患者脱离无创通气，方可认为撤机成功。

小结机械通气撤机流程

谢谢！！