第三十七章 胰岛素及其他降血糖药

糖尿病是一个古老的疾病，我国早在公元 前400多年就有史料记载，中医上称“消渴 症”。临床典型病例可出现多饮、多食、多尿、 体重减轻，即“三多一少”症状。 糖尿病在中国的发病率达到 2% ，据统计， 中国已确诊的糖尿病患者达 4000 万，并以每 年 100 万的速度递增。

糖尿病：胰岛素分泌障碍或胰岛素作用缺陷所致 的以血糖升高为特征的代谢紊乱性疾病。可分为： ①Ⅰ型糖尿病（胰岛素依赖性）：占5%-10%，常 见于幼年或青少年。胰岛B细胞破坏，引起胰岛素 绝对缺乏。必须用胰岛素治疗。 ②Ⅱ型糖尿病：占90%-95%，多见于40岁以后的中 老年人。病因复杂，与遗传因素和肥胖有关。多 数经严格控制饮食或用口服降血糖药有效。

第一节 胰岛素 【体内过程】 易被肠道消化酶破坏，口服无效，必须注射给药，皮下注射吸收快。作用快，维持时间长短不一。 第一节 胰岛素 是一种由两条多肽链组成的酸性蛋白质。药用胰岛素多从猪、牛胰腺提取，目前可通过DNA重组技术人工合成胰岛素。 【体内过程】 易被肠道消化酶破坏，口服无效，必须注射给药，皮下注射吸收快。作用快，维持时间长短不一。

分类 药物 给药途径 给药时间 起效时间 维持时间 短效 正规胰岛素 静脉 急救 立即 2 皮下 餐前0.5h 0.5-1 6-8 中效 低精蛋白锌胰岛素 早餐或晚餐前1h 2-4 18-24 珠蛋白锌胰岛素 12-18 长效 精蛋白锌胰岛素 4-6 24-36

【药理作用】 1. 对糖代谢的影响：使血糖利用增加、来源减少，从而降低血糖。 （1）加速G.S的利用：增加葡萄糖的转运，加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原的合成和贮存而降低血糖。 （2）抑制G.S的生成：抑制糖原分解和异生。

2. 对脂肪代谢的影响：促进脂肪合成并抑制其分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成。 3. 对蛋白质代谢的影响：增加氨基酸的转运和蛋白质的合成，抑制其分解。 4.促进钾离子转运：激活细胞膜Na+-K+-ATP酶，促进钾离子向细胞内转运，提高细胞内K+浓度，有利于纠正细胞缺钾症状。

【临床应用】 糖尿病：治疗各型糖尿病。 ① I型糖尿病； ② II型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者； ③ 合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、分娩、创伤及手术的各型糖尿病；

酮症酸中毒应立即给予足量的胰岛素，纠正失水、电 解质紊乱等异常。 ④糖尿病酮症酸中毒或糖尿病性昏迷。 酮症酸中毒应立即给予足量的胰岛素，纠正失水、电 解质紊乱等异常。 高渗性非酮症性糖尿病昏迷患者的治疗原则是立即静 脉滴注足量短效胰岛素，以纠正高血糖、高渗状态及 酸中毒，适当补钾。

GIK液：葡萄糖（glucose）、胰岛素（insulin）和氯化钾（KCl）； 2.治疗细胞内缺钾和高钾血症 GIK液：葡萄糖（glucose）、胰岛素（insulin）和氯化钾（KCl）； 可促进钾内流，防治心肌梗死时的心律失常。

注意及早发现和摄食，或饮用糖水等。严重者应立即静脉注射50%葡萄糖20-40ml。 【不良反应】 低血糖反应：最常见、最重要的不良反应。 原因：胰岛素过量、未按时进餐或运动过多，多见于消瘦或病情严重者。 当血糖降至一定程度时，病人可出现饥饿感、脉频、出汗、心悸、烦躁等先兆症状；当过低时可出现共济失调、震颤、昏迷或惊厥、休克，甚至死亡。 注意及早发现和摄食，或饮用糖水等。严重者应立即静脉注射50%葡萄糖20-40ml。

胰岛素制剂有抗原性，可产生相应抗体及过 敏反应。必要时用H1 -R阻断剂或糖皮质激素处理。 2. 过敏反应 胰岛素制剂有抗原性，可产生相应抗体及过 敏反应。必要时用H1 -R阻断剂或糖皮质激素处理。 3.局部反应 皮下注射时，会发生红肿、硬结，久用出现 皮下脂肪萎缩。应经常更换注射部位。

4.胰岛素耐受性（胰岛素抵抗） （1）急性型：并发感染、创伤、手术、情绪激动等 应激状态时，血中抗胰岛素物质增多引起的。 病人血中胰岛素含量正常或高于正常，但胰岛素 的生物效应明显降低。分为： （1）急性型：并发感染、创伤、手术、情绪激动等 应激状态时，血中抗胰岛素物质增多引起的。 处理措施：短期内加大胰岛素剂量，处理诱因。 （2）慢性型：指每日需要胰岛素200u以上且无并发 症者。 处理措施：更换胰岛素制剂、调整剂量或加用口服 降血糖药。

第二节 口服降血糖药 药物分类：磺酰脲类、双胍类、a葡萄糖苷酶抑制药、胰岛素增敏药及餐食血糖调节剂共五类。 第二节 口服降血糖药 药物分类：磺酰脲类、双胍类、a葡萄糖苷酶抑制药、胰岛素增敏药及餐食血糖调节剂共五类。 特点：口服易吸收，作用慢而弱，只适合用于轻、中度糖尿病病人，不能完全代替胰岛素。

一、磺酰脲类 药物： 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲； 第二代：格列本脲（优降糖）、格列吡嗪、 格列喹酮 ； 第三代：格列齐特 （达美康）。

【药理作用】 降血糖 机制: （1）直接作用于胰岛B细胞，刺激内源性胰岛素的释放。对胰岛功能完全丧失者或切除胰腺的无效。 （2）增强胰岛素的作用。 （3）抑制胰高血糖素的分泌。

2. 抗利尿作用：格列本脲、氯磺丙脲可促进抗利尿激素分泌，有抗利尿作用，用于尿崩症。 3. 对凝血功能的影响：第三代磺酰脲类抑制血小板粘附，增强纤溶酶原活性，对预防或减轻糖尿病微血管并发症有一定作用。

【临床应用】 1. 糖尿病：用于胰岛功能尚存的轻、中度II型 糖尿病且单用饮食控制无效者。 2. 尿崩症：氯磺丙脲与氢氯噻嗪配伍，可提高 疗效。

【不良反应】 1.常见有胃肠道反应、过敏反应、嗜睡及神经痛， 少数患者有粒细胞减少、溶血性贫血、肝损害等， 需要定期检查肝功能和血象。 2.低血糖：少见，但较严重，易突发严重低血糖， 引起不可逆的脑损伤，由于引起的低血糖属持久性， 需要反复注射葡萄糖解救。

二、双胍类 临床应用：轻、中度Ⅱ型糖尿病，尤适用于肥胖及单用饮食控制无效者。 代表药物：二甲双胍（甲福明）、苯乙双胍 作用特点：对正常人几乎无作用，对糖尿病人使血糖明显降低。 临床应用：轻、中度Ⅱ型糖尿病，尤适用于肥胖及单用饮食控制无效者。