等级评审与感染控制管理 上海交大医学院附属瑞金医院 钱 培 芬 1

内 容 医院感染控制的基本概念 等级医院评审中与感控相关的内容 等级医院评审中感控常见问题及应对

1 医院感染控制的基本概念 1） 隔 离 技 术

隔离预防技术进展 美国1877年—传染病人隔离策略和技术 CDC1970年—《医院内感染技术》A系统 CDC1983年—《医院内感染技术指南》B系统 CDC1985年—“普遍预防” 1987年—“体内物质隔离” 美国1996年—“标准预防”

标准预防（standard precaution，SP） 我国1999年引入并在2000年卫生部颁布的《医院感染管理规范（试行）》中明确规定“医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施”。

标准预防 （standard precaution，SP） 标准预防定义： 将所有血液、体液、分泌物、排泄物 等均视为具有传染性，进行隔离预防。

标准预防 （standard precaution，SP） 两层含义 既防止血源性、又防止非血源性传播，强调医护人员和病人双向防护疾病传播 针对有传染性或 疑似传染性的病 人或有重要流行 病学意义的病原 菌按其传播途径 采取预防措施

标准预防措施 手卫生 手 套 口 罩 眼 罩 围 裙 仪器用品 环境清洁 床单衣物 避免锐器意外

标准预防 （standard precaution，SP） 空气 基于传播 的预防 (对特殊病人) 标准预防 (所有病人) 飞沫 接触

空气传播 空气传播 (粉紅色) 飞沫核≤5um或含感染性因子尘粒 长时间悬浮于空中 在标准预防的基础上还应采取空气传播的隔离与预防 例：肺結核病、水痘、麻疹

飞 沫 传 播 飞沬传播 (黃色) 飞沫核>5um 在标准预防的基础上还应采用飞沫传播的隔离与预防 例麻疹：感冒、脑膜炎、流行性感冒 通过咳嗽、打喷嚏、谈话等传播

接触性传播及隔离 接触性传播 (橙色) 通过手、媒介物直接、间接传播 例：MRSA、皮肤感染、腹泻等

1 医院感染控制的基本概念 2）消毒灭菌

灭菌始于清洗

不清洁的物品 绝对不能灭菌 Sterility cannot be assured ( or in all probability ) unless the bio burden on the instrument has been reduced to a minimal level. 10-6 1 in a 1,000,000

不溶微粒在体内不能代谢 可引发栓塞 感染 肉芽肿 组织坏死 过敏、肿瘤和热原样反应 微粒可在体内潜伏几十年

｝ ｝ ｝ 微生物对消毒因子的敏感性 低效 中效 高效 高 低 2.细菌繁殖体 3.真 菌 4.亲水病毒（无脂质膜）：甲肝病毒、脊髓灰质 1.亲脂病毒（有脂质膜）：HIV、HBV、流感病毒等 2.细菌繁殖体 3.真 菌 4.亲水病毒（无脂质膜）：甲肝病毒、脊髓灰质 炎病毒等 5.分枝杆菌：TB、龟分枝杆菌等 6.细菌芽孢：炭疽杆菌芽孢、枯草杆菌芽孢等 7.朊毒体（感染性蛋白质） ------- 按朊毒体处理 ｝ 低效 高 ｝ 中效 ｝ 高效 低

朊 毒 体 人、畜共患的传染性中枢神经系统慢性退变性疾病 病原体 人----雅克病（CJD） 牛羊----“疯牛病” 85%由传染获得，15%为遗传获得 CJD医院性传播率100%：由污染器械消毒不彻底引起 朊毒体是迄今为止对理化因子抗力最强的病原微生物

气 性 坏 疽 由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染 发展迅速，常致肢体损毁甚至死亡 是医院感染的重要防控目标 被污染的器械等物品应制定专项的工作流程，进行消毒、清洗、灭菌处理

突发原因不明的传染病病原体 根据国家《突发时间紧急条例》、《传染 病防治法》、《医院感染管理办法》相关 规定执行 建立专项的清洗、消毒、灭菌流程

被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品处理程序 为 “先消毒—后清洗” 原则 防止环境污染，降低传播危险

1 医院感染控制的基本概念 3）环境卫生学监测

空气、手采样 物体表面采样

2 等级医院评审中 与感控相关的内容

第 1 部分 护理组-病区、护理部

护理部： 必查项目 查护理部年度工作计划和工作总结，实行目标管理及落实情况 查护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。护理制度及时更新、完善。 查护理部紧急人力资源调配制度和方案及知晓情况 查护士长学历、职称的符合情况 查评审前3年，护理课题和经费，发表论文数 问护理部负责人对医院宗旨和发展规划知晓情况 查“腕带”识别相关制度 查护理部督导记录和对督导结果进行分析的资料 手术室监管记录，落实持续改进

第 2 部分 护理组--特殊科室

ICU评审 查病历 考测护士 查资料 查ICU与病区之间1个患者的交接程序、身份识别措施和交接记录 查ICU2份危重护理书写情况 危重患者的护理记录与签名情况 考测护士 护士操作时对患者身份确认和查对制度执行情况 询问护士对一位危重患者，病情变化的准确观察、判断掌握情况 查资料 查重症监护室相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程 工作流程合理，有防护感染的洗手措施及环境消毒的监测记录 查重症监护室对起到、管路、压疮护理的质量监控资料

急诊评审 查现场 考查护士 查资料 急诊分诊程序及分诊原则，分区诊治情况，“绿色通道”标志是否清晰，是否畅通 查急诊科对医疗废弃物处理规范的落实情况 查急诊手卫生相关设施和措施的执行情况 考查护士 规范核查 分诊是否准确，接诊分流情况 查资料 查相关工作制度、岗位职责、操作规程和成批伤病员救治护理预案 查工作质量分析记录及整改措施的落实情况 “危急值”登记

手术室评审 查区域 查消毒隔离 查患者 查病历 查床护比 查资料 查手术室工作流程、区域划分是否合理 布局符合院感管理要求 查手术器械的存放符合消毒隔离的要求 查患者 “腕带”使用情况 查病历 关键交接流程和识别患者身份的具体措施、程序与记录。 查床护比 查手术室护士与手术台比达2.5：1 查资料 查手术室护理工作制度和操作常规 查手术室手卫生规范和医疗废物的处置及手术间空气菌落数、消毒隔离监测记录 查质量控制小组的质量控制监控记录

供应室评审 查区域 查资料 查资质 查建筑布局、工作流程（人流、物流、气流）合理 查布局符合院感管理要求 工作制度、消毒隔离制度、岗位职责和操作规程 查质量管理小组的监管、分析、改进记录 对工艺、化学、生物等灭菌方法的监测记录 查资质 查高压灭菌操作人员的上岗资质 重点科室（ICU、口腔科、供应室、胃镜室、血透室、手术室、产房）护士长参加感染控制专业知识，并获证书 护士长参加院感控制专业知识培训的证书

产房、新生儿室评审 查布局 查新生儿 查护士 查资料 查病历 布局符合院感管理要求 查传染病新生儿隔离室措施和标识 “腕带”使用情况 查预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外的防范措施的落实情况 查护士 查对 护士对新生儿工作制度知晓度 查资料 查新生儿室环境设施的消毒和细菌学监测记录 查新生儿室工作制度、岗位职责、护理常规及操作规程 查病历 查交接记录

导管室评审 查布局 查落实 考护士 查物品 查制度 查导管室布局合理，功能区域明确分开，标识清晰 导管室布局符合院感管理要求 查导管室消毒隔离、手卫生和医疗废物处置落实情况 考护士 考核1名护士对抢救设备、仪器操作的掌握情况 查物品 查药品标识，危险及麻醉药品和各种抢救仪器的管理符合规定 查制度 查导管室护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程

血液净化室评审 查布局 查消毒隔离 查物品 查护士配备与资质 查资料 现场查看分区与布局、设备与设施 查血液净化工作流程符合预防和控制医院感染的要求 查消毒隔离 查血液净化治疗室有空气消毒装置、空调等 查隔离区域（室），及配备隔离区域专用透析物品 查物品 查急救设备、和急救药品配置和药品效期 查护士配备与资质 护士与运行血透机比达到1：5 专科上岗证书 查资料 查血液净化室相关工作制度、岗位职责和操作规程 查质量控制小组的工作质量分析记录，整改措施跟踪落实记录

3 等级医院评审中 感控常见问题及应对

等级医院评审中感控常见问题及应对 制度与流程问题 操作中常见问题 监测与监管记录问题 医疗废弃物处理问题 手术常见的管理问题

等级医院评审中感控常见问题及应对 新生儿室常见问题 供应室常见问题 血透室常见问题 导管室常见问题 其他问题

谢谢