新农合重大疾病医疗保险 工作流程 二〇一三年三月

目 录 主要内容 1 背景介绍 大病保险保障范围 2 大病保险相关政策 3 非即时结报相关流程 4

背景介绍 开展新农合大病保险工作是落实国家各项政策的要求。 国家总理李克强在国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十次全体会议上的讲话中强调，“要探索建立重特大疾病保障机制，可采取从基本医保基金中拿出一部分钱购买商业健康保险或建立补充保险等方式，进一步提高大病报销比例”。 卫生部陈竺部长在山东视察工作时提出，“山东工作基础比较好，可以在探索重大疾病医疗保险方面先行一步，为全国创造经验”。 各省市文件见附件：文件\1.tif

一、大病保险保障范围 （一）补偿对象 新农合大病保险补偿的对象为患重大疾病的参合居民。 新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，同时享受新农合大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。

一、大病保险保障范围 （二）保障病种 根据国家要求和我省重大疾病的发病率、住院率、医疗总费用、筹资及新农合政策范围内保障水平等综合因素确定。具体病种如下： 儿童白血病。指0～14周岁（含14周岁）儿童急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞性白血病。 儿童先天性心脏病。指0～14周岁（含14周岁）儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。 终末期肾病 乳腺癌 宫颈癌 重性精神疾病。指精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相（情感）障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。

一、大病保险保障范围 血友病。 耐多药肺结核。指至少对异烟肼、利福平耐药。 艾滋病机会性感染。指①细菌性感染，包括细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎等；②病毒性感染，包括CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染等；③寄生虫感染，包括弓形体脑炎、隐孢子虫病等；④真菌感染，包括卡氏肺囊虫肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎等。 慢性粒细胞白血病。

一、大病保险保障范围 唇腭裂。 肺癌。 食道癌。 胃癌。 Ⅰ型糖尿病。 甲亢。 急性心肌梗塞。 脑梗死。 结肠癌。 直肠癌。

一、大病保险保障范围 （三）补偿费用 参合居民患大病发生的住院医疗费用或门诊大病累计医疗费用，在新农合报销后，大病保险对个人负担费用中实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用（合规医疗费用）再给予补偿。门诊大病补偿仅限于终末期肾病透析和血友病治疗。

三、大病保险相关政策 （一）重大疾病的确诊 1、重大疾病实行定点医疗机构确诊制度 20类大病患者需要在相应级别的定点医疗机构确诊，确诊后，医疗机构要为大病患者出具诊断证明。 未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合大病保险补偿范围。 重大疾病实行定点医疗机构确诊制度，20类重大疾病并发其他疾病的，一并纳入新农合大病保险补偿。（鲁卫农卫发[2012]6号）

三、大病保险相关政策 2、20类大病确诊的新农合定点医疗机构： 省级新农合定点医疗机构---血友病。 市级及以上新农合定点医疗机构--儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染。 县级及以上新农合定点医疗机构确诊--终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌 。

二、大病保险相关政策 （三）重大疾病的转诊 符合新农合大病保险补偿范围的参合农民，到统筹区域外新农合定点医疗机构就医，需按照统筹区域新农合规定办理转诊手续。（注：岚山区无转诊手续） 未经转诊备案，新农合降低比例补偿的，大病保险降低同等比例补偿。地级市内不需办理新农合转诊手续的，新农合大病保险同样不需办理转诊手续。

三、大病保险相关政策 （四）新农合大病保险补偿比例和封顶线 20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，新农合大病保险再给予补偿，对个人负担的合规医疗费用年度内超出8000元的部分补偿比例为73%，8000元以内（含8000元）的合规医疗费用补偿比例为17%。 新农合大病保险补偿每人每年最高限额20万元。

三、大病保险相关政策 （五）合规医疗费用 根据新农合大病保险相关政策要求，省卫生厅与中国人保财险山东省分公司、中国人寿山东省分公司研究制定了《20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用（试行）》。

三、大病保险相关政策 1、合规医疗费用主要包括： （1）符合《山东省新型农村合作医疗报销药物目录（2009版）》规定的药品费用和《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》规定的诊疗项目费用。 （2）符合《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）和《山东省增补药物目录（2010年版 农村基层部分和社区部分）》规定的药品费用。

三、大病保险相关政策 （3）符合《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》规定的甲、乙类药品费用、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》规定的基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围、《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定的医疗服务设施项目费用。 （4）符合中国人保财险山东省分公司、中国人寿山东省分公司商业医疗保险规定予以报销的药品、自制制剂、医用耗材及诊疗项目等费用。 （5）其他符合临床诊疗规范、合理的医疗费用。

三、大病保险相关政策 2、将以下项目产生费用的60%纳入新农合大病保险补偿范围，主要包括： （1）免疫提高类药物或营养类（含中药或中成药）； （2）抗肿瘤分子靶向类药品； （3）进口药品（含合资企业生产的药品）； （4）生物制剂中专利药品（药品生产商低于3家）； （5）含人参、鹿茸、虫草等名贵药物的中药（含注射制剂）、中成药；

三、大病保险相关政策 （6）急性心梗治疗中第三代溶栓药物； （7）脑梗塞治疗中蕲纤酶、水蛭注射液等； （8）应用正电子发射断层扫描装置（PET）产生的检查费用。 3、为提高儿童先天性心脏病的救治水平，儿童先天性心脏病手术体内置放进口材料费用的80%纳入新农合大病保险补偿范围。

三、大病保险相关政策 4、下列情形不属于合规医疗费用：（除下列项目产生的费用外均纳入合规医疗费用） （1）非治疗药物； （2）在临床使用低于3年的药品（以国家药管部门批文时间计算）； （3）零售药店购药； （4）未经省药监部门批准的医疗机构自制制剂； （5）《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》（应用正电子发射断层扫描装置（PET）产生的检查费用除外）规定的新农合基金不予补偿的项目；

三、大病保险相关政策 （6）《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》（应用正电子发射断层扫描装置（PET）产生的检查费用除外）规定的基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目； （7）超过国家、省、市物价部门规定价格标准的药品；

三、大病保险相关政策 （六）大病医疗费用时限 新农合大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日入院或门诊就医的参合居民享受当年度新农合大病保险补偿政策。跨年度住院治疗的，需在当年12月31日结清医疗费用。 大病保险实施初期，因衔接不到位，参合农民大病医疗费用无法报销的，给予补报。

四、即时结保流程 （七）新农合大病保险补偿流程 不能即时结报 回参合地商业 保险经办机构 报销 参合居民 患大病就医 新农合报销后 需个人负担的 合规医疗费用 新农合大病 保险补偿 能即时结报 商业保险机构 即时结报

四、非即时结报相关流程 非即时结报准备工作： 新农合大病保险补偿报销政策须知.docx ..\新农合大病保险联系卡.jpg 流程： （一）报案人员为本人或受托人 一是有申请人或委托人、出险人到公司柜面大病保险结报点进行进行结报。 二是有各乡镇医院新农合办公室指定一名负责人（审核人）负责审核市外就诊材料（或不方便的群体）。 交接清单：案件流转登记 （二）提供复印件必须注明（此复印件与原件一致并签名和日期）。

四、非即时结报相关流程 （三）按照上级的有关规定，此报销金额必须实行银行转帐（工、农、中、建、邮政银行）。 （四）以谁报案登记谁的手机号，不得填写家庭电话、办公电话。便于理赔金到帐后信息提示（按案件交接清单签写的信息为主）。 （六）设立定点医院驻院代表。 日照市人民医院 日照市中医医院 东港区人民医院 岚山区人民医院 （七）确定非即时结报的费用核定人员； 李德省、张永波、王凌云、理赔人员，做好大病保险补偿工作的咨询与解释。

四、非即时结报相关流程 （一）各新农合统筹机构办公室： 提供参合人员名单以便确定非即时给付开展时间，并通知所辖各乡镇、定点医疗机构，对于前期积压的给付件，尽快联系到客户，携带相关资料到指定地点办理补偿手续。具体通知方式及资料传递方式根据各统筹机构情况确定。 （二）定点医院： 根据农合要求，及时通知在开展非即时报销工作前，本医院看病的患者前来办理新农合报销手续，对符合大病保险补偿的，告知其前往指定地点申请大病补偿； 对于前期已完成新农合报销的、符合大病保险补偿的参合患者，根据留存的患者资料，确定其是否符合，并通知其前往指定地点办理大病保险补偿。

四、非即时结报相关流程 （三）保险公司：接到参合患者提供齐全的申请资料后，审核其是否符合大病保险的补偿条件，对不符合报销标准的，做好解释工作，对符合报销标准的，留存其提供的资料，对费用进行核定。保险公司将在完成费用核定后，统一汇总，在7个工作日内进行大病保险补偿的转账支付。

五、非即时结报相关材料 （一）新农合大病保险补偿参合农民需要的材料包括： 1、参合居民身份证或户口簿原件。(注：审核人验收看原件) 2、参合证（卡）原件。 3、医药费用明细清单。 4、出院小结及诊断证明。 5、新农合报销凭证。 6、参合人本人银行卡/存折（仅限工行、建行、农行、中行、邮政储蓄），如参合人为未成年人，则提供其法定监护人银行卡/存折） 7、其他需提供的证明材料。 参合居民新农合大病保险补偿所需材料齐全的，商业保险经办机构要即时办理补偿；材料不全的，由商业保险经办机构一次性告知所需材料，最大限度的方便参合农民补偿。

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