事故心理应激状态及心理干预 合肥市卫生监督所 褚 勇

一、应激障碍的概念和定义 1概述 创伤后应激障碍(PTSD)是指在强烈的精神创伤后发生的一系列心理、生理的应激反应所表现出的一系列临床综合征。这一概念在我国职业卫生领域首次出现是1993年,詹承烈在《劳动卫生学》第三版中将其归类为“过度心理紧张有关疾病”。

Putnam的研究认为:68%的人一生之中都会经历一次以上的重大精神创伤。遭遇精神创伤后7 Putnam的研究认为:68%的人一生之中都会经历一次以上的重大精神创伤。遭遇精神创伤后7.8%～80%的人会发生PTSD而导致明显的甚至长久的心理痛苦。创伤性事件包括自然或人为灾难,从职业接触的角度而言,工业毒物、严重事故、外伤以及其它任何导致恐惧、绝望、失控感、幻灭感的事件均可引起PTSD。

2、诊断标准: 1980年美国精神病协会《精神障碍统计诊断手册》DSM-III(第三版)中确立了PTSD诊断标准。1993年PTSD正式纳入《国际疾病分类》ICD-10(第十版)。

ICD-10诊断标准如下: A.病人必须曾暴露于刺激事件和情境(短期或长期),该事件和情境具有特别的威胁性或灾难性, 当事者亲身经历、耳闻目睹危及生命或生理功能完整的应激事件可使每一个经历者普遍感到痛苦。

B. 重现以往创伤事件,对创伤事件的重复体验,生动的记忆、重复的梦境,或者当暴露于与应激原类似或相关的情境时再度体验到痛苦。

C. 逃避任何可引起创伤联想的刺激。如拒绝、害怕重返可引起创伤回忆的环境, 社会生活退缩(如避免社交或情感麻木)病人暴露于类似或相关的情境时,表现出明确和主动的回避(avoidance)症状。该症状在暴露于应激原之前不存在。

D.必须具有下述症状之一:(1)不能回忆起暴露于应激原时期的部分或全部重要事件。(2)心理敏感度和警觉性(arousal)持续增高(如易激惹或惊吓反应) (暴露于应激原之前不存在),表现为下述任意两项症状:　(a)入睡困难或睡眠不深(b)情绪不稳或易怒(c)注意力难以集中(d)过度警觉

3　、相关的心理和生理障碍 （1）认知和行为障碍：PTSD可产生意识、注意力、记忆力、判断力和学习能力等多方面的损害。（2）生理障碍：包括神经系统生化、生理及影像学指标的改变。血清甲状腺激素T3、T4增高与过度警觉症状有关。脑脊液内啡肽含量下降,使PTSD患者对痛苦的感受阈值下降。内啡肽系统代谢紊乱,导致意识分离,故患者易发生自伤,如剃刀割伤、烟头烧伤等。

4、病因和评估：1当事者亲身经历、耳闻目睹危及生命或生理功能完整的应激事件。2由该创伤应激诱发的惊恐、无助或严重惊吓等反应。Everly认为,PTSD的高危职业人群是消防、救灾、公安、执法及急诊医务人员。对患者诊断除了了解临床表现以外，常用的有下列方法:1.PTSD自评表2.临床医师PTSD量表，其诊断并不困难。

二、国内外对突发事件中创伤后应激 障碍的研究 创伤后应激障碍概念在一个多世纪前已有源于战争的记载。在近代军事史中,出现“士兵激惹症”、“战争神经症”和“炮弹休克”等,这些复杂的临床表现造成了部队战斗减员。

第一次世界大战期间,英军中至少7%～10%的军官和3%～4%士兵出现“精神崩溃”,约20万士兵无法继续服役;共约8万军人患“炮弹休克”症住院治疗,其中1/4患者长期住精神病院诊治。直至1939年英国政府还为“炮弹休克”症患者耗资200余万英镑,给社会和国家带来了较大损失,引起了人们关注。

第二次世界大战期间,人们进一步认识到“炮弹休克”神经症可以大范围发生。在现代高科技的海湾战争中,急性PTSD发病率较高。随着现代社会交通伤、暴力事件等社会应激事件的增多和自然灾害(如地震、火山、洪水等)的发生,PTSD也显著增加，严重干扰了人民生活和社会秩序。

火灾后遗体辨认的口腔科医师,旧金山铁路事故后72000升有毒农药以及化学物泄漏对当地居民的影响,旧金山157名地震救灾人员，在美国“9 11”事件中大量的经历者和救援人员出现了创伤后应激障碍。

三、我国对创伤后应激障碍的研究： 1、特大爆炸事故 2000年9月8日下午19时38分左右(下班高峰时),一辆运载准备销毁的爆炸物品的车辆在行驶时发生爆炸,爆炸事故后的3～5个月之间,我们对仍在五家综合医院住院的事故受伤者28例（占受伤人数的16％）进行了调查。

目击到现场情况者描述为“死伤无数,断胳膊断腿,到处是血迹”;“一片混乱,惊慌失措的人群,哭喊声连成一片”;“浓烟,燃烧的汽车,倒塌的房屋”;“到处是碎玻璃,车顶没了”等等。创伤后应激反应的症状主要为“悲壮,不可战胜感,为活下来而感到欣快”、“坐立不安”、“发火,常与人争执”、“闪回”、“感到被击垮,无望”及“社会行为退缩,沉默寡言”等。

2、煤矿井下突水事故 2000年1月11日上午9时许,徐州矿务集团大黄山煤矿发生了井下突水事故,63名煤矿工人被困于-320米和-500米的井下作业区。经全力抢险,分两批共营救出42名受困矿工。

次日上午有7人诉说不清时间和地点,有非真实感,存在意识模糊。12人诉说一夜未睡,5人诉说迷迷糊糊睡了四、五个小时,1人诉说睡眠良好。出井第三天,全部下床活动,但仍诉说头昏、眼花、腿软乏力。有6人请求用镇静剂帮助入眠,3人诉说轻微的响动即可使他们惊恐、联想起受困情景。

随着再一次大面积塌方,他们心中获救的希望完全被粉碎,出现濒死前的意识障碍和幻景,有的人看到青面獠牙的鬼怪,有的人置身于灯火通明的夜市,有的人感觉自己还在和家人团聚,有的人已感觉不到自己的存在和真实,请别人使劲抽打自己耳光……。

3、地震 张北地震，选取震中张北县大河乡中学初二、三年级共6个班的中学 生205人作调查样本。完成全部问卷并做分析者192人，被试检出ＰＴＳＤ患者18人，ＰＴＳＤ发生率9.4%,其中男性4 .7%(5/107)、女性15. 5%(13/8)。

98年调查，以1967年唐山大地震震中的孤儿57例为研究组,对照组为经历唐山大地震的非孤儿47例。两组之间均完成了唐山大地震儿童心身健康调查问卷和标准化评定工具的调查、评定和诊断。结果，57例孤儿中目前有13例诊断为心理创伤后应激障碍(PTSD)。结论:孤儿组目前存在心理问题较多,其原因可能是孤儿所承受的精神创伤的强度严重于对照组,尤其是缺乏父母情感依附而使孤儿应付应激能力低,另外,反复体验创伤性经历会干扰他们正常心理活动过程。

4 、洪灾 1998年夏季我国广大地区遭受严重的洪水灾害,截至8月22日, 死3004人(其中长江流域1320人),倒塌房497万间,各地估计直接经济损失1666亿元。取自受灾程度不同的两个农村社区于灾后3个月进行调查,共564人。此次调查发现洪灾后人群中PTSD的阳性率为30.9%。

5、 海难 1999-11-24烟台大禹号轮船沉船事故中参与海浪中抢救幸存者的海军官兵17人;其后的参与尸体搜寻和搬运的陆军官兵16人和参与死难者家属抢救的海军医务人员6人.共39人。该海难受调查的军队人员的创伤后应激障碍发生率为18%，参与抢救幸存者的士兵ＰＴＳＤ的发病率明显高于参与尸体搜寻和搬运着，抢救幸存者的数量不仅反映了受检者的一般的应激量的大小,亦反映了其自身的在应激事件中的风险性，这同有关的文献报道相似。

6、SARS 黎丽的妈妈就是一家数口患病，丈夫亡故后自杀的。几乎是一夜之间，正在上高中的黎丽就变成了孤儿！在北京一些医院，也发生过非典患者自杀的情况，甚至有些非典疑似病人也做出过极端行为。自杀，成了悲剧中的悲剧。据说，这促使政府做出了让心理医生进入非典医院的决定。

有个病人自己先住院了，后来再打电话回家，家里70多岁的老父母和小保姆都找不到了，也发病住院了，这对病人的病情就有很大影响。还有的病人是从媒介里知道自己亲人去世的，一下就受不了了……”

几乎所有的 SARS患者，在被确诊那一刻，都有一种“掉进深渊”的感觉。除了对死亡的恐惧，他们还会产生强烈的“被遗弃感”。一位病人至今不能忘记，当他告诉单位领导自己发烧时，领导连退几步的动作和恐惧的眼神。正是人们这种本能的反应，让患者一下感到自己被抛弃了，甚至连亲人都不愿再接近他们，“患难见真情”的老话也似乎不可信了。

患者心理的“剥夺感”。一旦发病被隔离，患者就失去了行动的自由，与人交往的自由，获取信息的自由。在四面白墙中，他们的信息刺激骤然减少，患者和医护人员之间出现了信息不对等。这种信息剥夺和信息不对等，会使人感到恐惧、愤怒，甚至出现攻击行为。

　 “负罪感”。和许多突发性灾难不同， SARS危机中的许多受害者都有强烈的负罪感，因为他们又感染了自己的亲人、同事和周围的人。即使一些没有感染其他人的患者，也会对亲人、邻里、单位被因此隔离而感到极大的内疚。

　 “失控感”。因为灾难来得太突然，就仿佛列车出轨一样，患者的生活骤然失序，他们感到命运不掌握在自己手中，未来无法把握。李山（主任医师）就给自己剃了个光头，他对心理医生说，自己已经心灰意冷了，将来不打算再当医生，准备开个小买卖。“得了SARS了，谁还会找你看病？”

一位患者（柳青青，某医院护士，住在小汤山医院治疗的），他说“我拿出体温表一看，37 一位患者（柳青青，某医院护士，住在小汤山医院治疗的），他说“我拿出体温表一看，37.7℃，我当时全身都麻了。”。4月17日，她上门为社区居民打针。18日再次上门时，才知道那家人全家染上了SARS。隔离了三天之后，柳青青觉得手心脚心发烫，把体温表拿出来的一刹那，她就知道自己“完了”。和她一起染病的，还有同事苏雅。4月21日，两人被送进了北京第六医院。 “　　

　　“那些天我情绪特别暴躁，委屈、想家、恐惧，满脑子都是叶欣。我老想知道叶欣到底是怎么死的，为什么她会恶化？我恶化了怎么办？叶欣能死，我为什么不能死？我整夜整夜睡不着，瞎想。苏雅和我一屋，她的病情比我重，我生怕她半夜没气了，一想到她被推出去抢救，剩下我一人，我就觉得我肯定会死，这种恐惧感就会要了我的命。” 　　

对医务人员的调查 在调查的医务人员89人中,男8人,女81人;医生8人,护士66人,放射科技师4人,护工7人,未标明职业者4人。共检出23人,检出率为25.8%。最常诉及的5个症状是“我好像现在身边全是病毒”，“我比平时容易被惊吓”，“想ＳＡＲＳ这件事时,会让我出汗,呼吸变快,恶心,心跳加快”，“我入睡困难”，“我做梦会梦到ＳＡＲＳ有关的事情”。

三、心理应激障碍的干预措施研究 1、ＳＡＲＳ 　　　ＳＡＲＳ是一种具有较强传染性的急性呼吸道疾病,由于其病程发展快,患者具有高热、呼吸困难等痛苦症状,不少患者在患病后出现极度焦虑和恐慌,甚至抑郁和绝望情绪,加上住院后在严格的隔离环境中不能得到亲友的情感支持,往往有很大的心理压力,处于危机状态中,迫切需要得到心理支持和帮助。

结果各种干预措施有效率的比较，患者主动电话咨询的有效率最高(95. 7%)，文字材料的有效率最低(19 结果各种干预措施有效率的比较，患者主动电话咨询的有效率最高(95 .7%)，文字材料的有效率最低(19. 59%)，被动接受电话咨询的效果不是很好,有效率只有46 .7%，临床主管医生经过培训后进行临床心理干预的有效率为81. 4%，心理医生进行心理干预的有效率为87 .1%。

研究发现，有四种表达方式最能对患者产生鼓舞作用，它们分别是：1. 轻轻拍背。 2 研究发现，有四种表达方式最能对患者产生鼓舞作用，它们分别是：1.轻轻拍背。　　2.抚肩说话。　　这两个动作可以拉近和患者的距离，表明医护人员并不害怕他们，而是把他们当作亲人、朋友。 　　　　

3. 向患者伸大拇指，表示患者情况不错，身体很棒，很坚强，这有利于稳定患者情绪，增强患者战胜疾病的信心。4 　　3.向患者伸大拇指，表示患者情况不错，身体很棒，很坚强，这有利于稳定患者情绪，增强患者战胜疾病的信心。4.V字手势。要离开病房时，可以向患者打一个 V字手势，等患者用同一手势回应后再转身。 　　

95% 100% 我们共同的目标 人人人人人人 相信自己，你每一分钟的努力都是在向着这个幸福的数字前进 95% 100% 我们共同的目标 人人人人人人 相信自己，你每一分钟的努力都是在向着这个幸福的数字前进

　　干预效果 ，在接受调查的患者中86 .5%的人存在不同程度的心理问题。入院时干预组和对照组各项症状差异无显著性,而出院时大多数症状均为干预组显著低于对照组。提示心理干预对消除患者的躯体化症状、强迫症状、焦虑、抑郁症状、降低人际敏感性、改善敌对情绪有明显效果。

2、大连空难 5·7空难的遇难者家属中，一个11岁的小男孩在这场灾难中失去了妈妈。他的妈妈是来大连筹办“亚太精神病学术交流大会”的，心理医生特地带上小男孩来到这个大会的现场，她对小男孩说：“看，这就是你妈妈组织的大会，你妈妈是一位非常优秀的人！”没想到，小男孩的回答让吕秋云万分震惊，他对吕秋云说：“长大了，我要继承妈妈的工作，作一个最优秀的人！”虽然妈妈永远不再回来，因为有了对妈妈的崇敬，小男孩变得坚强了，他不再像其他的孩子那样整天哭闹。

3、克拉玛依发生大火 如何面对遇难者家属的创伤应激障碍，克拉玛依发生大火后心理干预取得了一定的经验。当年克拉玛依发生大火，300多名儿童在大火中丧生。在克拉玛依城外的坟场，一边是长满杂草的旧坟，而另外一边却是用红砖刚刚垒起的新的坟茔，面对这种巨大的反差，生性活泼的马弘自己禁不住嚎啕大哭起来，她说：“那不是孩子们应该呆的地方，可是这地下却躺着300多个年幼的生命啊！”

据心理学家介绍：“居丧者最初的反映基本上是一致的，休克、麻木、否认。居丧者在经受以突如其来的打击后，往往无力主动与人接触，也不面对亲人遇难这一事实；接下来第二个时期就是埋怨、自责、后悔。如果属于单方面意外伤害致死，遇难者开始对责任方产生巨大的愤怒情绪，并开始与责任方讨价还价；

第三个时期就是情绪低落、不愿见人、什么都不想干、对什么都不再感兴趣，同时伴有噩梦失眠，抑郁是这一时期的最主要表现；第四个时期为恢复期，居丧者已接受亲人罹难的现实，他们不再做噩梦并开始适应失去亲人的另外一种生活。一般的居丧者从亲人罹难到最后恢复平静步入正常人生活，这个时间需要6至12个月。

方法之一： 宣泄抑郁 直面现实心理干预最主要的是倾听，就是让他们宣泄灾难引起的抑郁、焦虑等负性情绪，让他们都说出来，而不是压抑、回避，使他们意识到自己的某些痛苦体验别人也曾经或正在遭受，自己并非孤独地面对这些不幸。　　 

方法之二：原谅灾难原谅自己　　  起初，幸存者和遇难者家属往往存在否认失去朋友、亲人的心理。为了让他们接受这一事实，需要对他们与死者的关系及其他有关事件进行回忆。此时还要告诉他，哭泣、悲伤、内疚等等都是人在痛苦时的一种很自然的情感表现，不是软弱，这是正常的。还告诉他们如果酗酒、自伤、自杀等才是不正常的反应。

方法之三： 健康心态纪念逝者，逝者已去，我们要坚强地活着。要让遇难者家属知道，现在已离去的亲人或朋友，永远存在于我们的记忆之中。专家指出，很多人都希望将创伤事件忘掉，但这是一个误区。我们永远都不可能忘掉创伤，而我们要做的是逐渐淡化悲哀，积极地投入新的生活。在每年的创伤事件的那一天，可以采取健康的行动去纪念逝者。

四、建立有效的社会心理干预体制 （一） 国外的有关情况 四、建立有效的社会心理干预体制 （一） 国外的有关情况

国外发达国家目前已有相应的组织网络,每当灾难事件发生后可立即组织心理治疗与咨询人员前往出事地点进行心理救援或在事发当地开展心理干预工作,例如美国的“9 11”事件,以及发生在德国的一中学多名教师被枪杀,俄罗斯一歌剧院人质被劫持事件等,专业心理工作者均在救助工作和对受害者及亲属的帮助中发挥了巨大的作用。

美国已建立系统、完整的重大灾难心理危机干预系统。设立国家灾难医疗系统(ＮａｔｉｏｎａｌＤｉｓａｓｔｅｒＭｅｄｉｃａｌＳｙｓｔｅｍ,ＮＤＭＳ)。ＮＤＭＳ为政府灾难应激系统的一个组成部分,主要功能是医疗服务响应(派出的灾难医学救援小组中含有心理健康专业人员)、伤病员后送及收容治疗。

公共卫生事业司本身就设有物质滥用及心理健康服务管理处、心理健康服务中心紧急服务及灾难救援分中心及灾难医学救援组等机构。州一级的政府心理健康管理部门及服务机构也参与其中;此外,许多非盈利的社会组织也积极参与,例如:美国红十字会、大专院校的医学院、心理系、社会工作系及护理系以及一些宗教组织。

（二）我国的有关情况 我国对于灾难、危机和心理创伤的心理学及精神卫生领域的研究与国际发达国家的情况相比差距非常大。目前在灾难方面的心理学研究很少。对于灾难和危机的心理干预,已有开展,但工作不系统,较零散,如北京大学精神卫生研究所的专业人员对新疆克拉玛依大火、张北地震、大连空难的工作等。

但工作存在两方面的问题。一是临时组建的热线等工作尚不够系统,整体水平有待提高;二是不同单位的人员各自为政,无法组成强有力的工作系统(例如北京曾出现一方面是一线非常需要心理和精神卫生人员;另一方面,许多希望到一线或参加热线等志愿工作的人员有劲无处使)。

（ 三）、建立我国心理干预体系 1、建立由政府支持的全国性的重大事件与灾难心理干预系统,由受过专门培训的心理学、精神卫生学家组成中坚力量,由其他人员(如准专业人员 志愿人员)组成外围力量。根据国外发达国家相关网络的经验,平时这支队伍的成员仍在各自的工作岗位上工作,一旦出现紧急情况,可以立即行动起来对需要帮助的人群进行心理援助。

2、建立全国性的重大事件、灾难及危机心理反应监控和信息反馈系统,对公众心理反应进行调查和预测研究,并使之成为重大事件及危机下对公众心理进行引导和支持的信息系统,成为为政府决策提供咨询服务的心理科学顾问系统,并成为为心理干预提供必要信息的调查、监控和反馈系统。

3、借鉴发达国家经验,研究如何进行我国的临床心理学培训工作,建立人才库及资格认证工作,使对灾难进行心理干预的工作有受过专业训练的人才队伍及必要的后备力量。

再 见 谢谢