台北榮總 神經醫學中心 林克能 臨床心理師 台北市立圖書館總館 2016 年 10 月 5 日 「活化大腦，預防失智」 台北榮總 神經醫學中心 林克能 臨床心理師 台北市立圖書館總館 2016 年 10 月 5 日

• 正常老化 • 大腦結構變化 • 大腦不同部位間的聯繫受損 • 認知功能退化 有些人老化速度較快，造成記憶力減退，忘東忘西、說過或作過就忘記、問過又問、一再重覆，並影響到日常生活的功能 • 大腦結構變化 • 大腦不同部位間的聯繫受損 認知功能是一個延續的向度 正常 輕度知能減退 失智症 • 認知功能退化

失智症現況 根據國際失智症組織統計，2015 年全球新增 990 萬失智症者，大約每 3 秒就新增一人 根據國際失智症組織統計，2015 年全球新增 990 萬失智症者，大約每 3 秒就新增一人 2015 年全球有 4680 萬失智症者，且每經過 20 年患者人數將成長一倍 全球花在失智症醫療照護高達 8180 億美元 WHO 已經把失智症列為未來工作重點 2015 年每 67 秒就有一美國人得到失智症， 有 530 萬失智患者 (其中二十萬人是早發性) 到 2050 年每 33 秒就有一美國人得到，且 總數將達到 1380 萬人

Alzheimer’s Association 「2015 阿滋海默症事實與數據報告」 AD 為美國第六大死因 AD 為美國十大死因中唯一一個無法預防、治癒， 或減緩的疾病 三位過世美國老人中，有一位是失智症患者 將近 2/3 的美國 AD 患者為女性 只有 45% 的 AD 患者或家屬表示有被告知診斷； 相對的超過 90% 的四種常見癌症 (乳癌、大腸癌 、肺癌、攝護腺癌) 的患者表示他們有被告知診斷 2015 年 AD 及其他失智症將花費 2,260 億美元 2050 年這些花費將升高至 1 兆 1,000 億美元

失智症的衝擊 20 世紀後半段，在美國相較於其他的 疾病，如心臟病、癌症、中風、慢性 肺氣腫、意外事件、糖尿病、肺炎等， 失智症的死亡率急速增加 2000 ~ 2010 的十年中，心血管疾病 導致死亡減少 16%，中風死亡減少 23%，攝護腺癌死亡減少 8%，乳癌死 亡減少 2%，甚至於愛滋病的死亡也減 少 42%，但是失智症導致的死亡則增 加 68%

失智海嘯來襲 照護資源缺乏 醫療與公共衛生的重大議題 失智海嘯來襲 照護資源缺乏 醫療與公共衛生的重大議題 • 台灣 65 歲以上人口 :  255 萬人 (2370 多萬人，每十人當中就有一位) 藥物可延緩入安養院的時間並降低照護則有節省可觀的經濟及社會效益。 財務上的沉重的負擔 估計美國四百萬阿茲海默症病人每年花費達一千億美元，約每人每年NT 80萬 (美金25,000_)。 英國1991的研究則統計每年花費1億英鎊於阿茲海默症病患的照護上。 這些費用 大多數66%是用於居家或安養院residential care的照護。 估計延緩五年發病將降低50%的世代發病率。護理之家的需求會減少一半 除此之外，對病患及其照顧者的心理及情緒也造成許多負面的影響(Bosanquet et al., 1998; Max et al., 1995). Exelon (Rivastigmine) A Pharmacoeconomic review of its use in Alzheimer’s Disease Harriet Lamb, Karen Goa；2001 DRUG 約3/4 AD在診斷後5年內需要安養院的照護, 平均住院期8年 預估每人每人每年花費54萬 - 180萬, 越嚴重花費越多, 58萬 (mild), 96萬(moderate) and 120萬(severe). Methods: 2年Exelon 2 – 12 mg/day 與 placebo patients. MMSE, 存活模型用來評估疾病的發展. 治療的費用完全/部分被計算在內了 Results: 輕微者節省最多, 減少691天的看護時間, 並且也省下30萬 越早治療, 節省越多. 輕-中度者所節省費用可達1.5 - 3.5倍於重者. 輕微者節省最多是來自於 延緩了125 days (4 months)的疾病發展.延緩了住院天數 隨著時間的拉長 直到2年, 節省越多 減少抗精神病藥物每日NT50  28 (Anti-depression, Sedative) 49%以上病患NPI得到 > 30%以上的改善. 減輕照護者的負擔、心理壓力, 主要來自於行為障礙的改善 20~80%的照護者會出現憂鬱症 藥物治療可減緩認知衰退並維持原有功能，則可延緩入安養機構的時間，減低照護的需求，以及提供顯著的經濟及社會效益。進而可改善病患、親屬及其照護者的生活品質。 及早治療可延緩認知及功能衰退，延長病患獨立處理日常生活事務，不需他人協助的時間， 而晚期的治療則可減少病患的痛苦及照護上的費用。 •  65 歲的盛行率 : 2.5 % ~ 5.0 % 且隨著年齡增加而增高 • 目前有估計有 23.8 萬失智患者 每一百個人就有一位失智症者 (1%) 2060 年估計將有 90 萬失智患者 (5%) 6

(Neurocognitive Disorders, NCD) 認知障礙症 診斷 (DSM-5) (Neurocognitive Disorders, NCD) 痴呆症 → 失智症 → 認知障礙症 至少一種下列認知功能缺損：  複雜專注力  執行規畫功能失常  學習與記憶力  語言 (表達、理解) 能力  知覺動作能力  社會認知能力 干擾患者日常生活功能表現 由先前較正常的能力狀態退化變差 患者目前不是在譫妄 (delirium) 狀態 7

失智症的大腦病程進展 失智症病程進展速度不一 平均是 8~12 年，但也有長達 20 年 視被診斷時的年齡及生理狀況而定 輕、中度持續 2~10 年，重度 1~5 年 被診斷的 20 年前就有大腦變化出現 初期的認知退化不易被察覺 往往沒有被發現、沒有被診斷出來、 也沒有接受治療

Cortex shrivels up 大腦皮質萎縮 Ventricles 腦室擴大 Hippocampus 海馬回萎縮

失智症病理變化 1 神經纖維叢 (Neurofibrillary tangles) 即將壞死的大腦細胞 微管 (Microtubules) 由蛋白質所構成， 協助細胞內重要物質的運輸 Tau 蛋白存在腦神經細胞中，維持軸突 微管的穩定，保證腦功能的正常運作 Tau 蛋白有缺陷，不再正常的穩定微管， 會造成腦神經細胞病變，而導致失智症

失智症病理變化 2 神經斑塊 (Neuronal plaques) 已壞死的大腦細胞 是由許多細小的 β 類澱粉樣蛋白 (beta-amyloid) 結合形成 β 類澱粉樣蛋白是從澱粉樣前體蛋白 (APP) 剪斷的蛋白質片段 在健康大腦，這些蛋白質片段可被分解和代 謝消除；但在失智症患者大腦，來不及分解 和代謝，而積累形成堅硬、不溶解的斑塊

腦部中的血管分佈 大腦生理代謝特點是耗氧量大而又沒有 儲存能源物質的地方，只能依賴血液的 供應獲得氧氣與養分 大腦佔人體體重約 2% (1300～1520 公 克)，卻消耗了全身供血量的 20% 人類大腦血管總長度達 600 公里 腦血流中斷 10～30 秒鐘，腦神經細胞 就會受到損害，但尚可恢復 若血流中斷 3～5 分鐘，就損害嚴重， 難恢復正常

其他 Other dementia 如營養失調、 顱內病灶、中樞神經系統感染、水腦症、新陳代謝及電解質失調的 內分泌疾病、或 長期的服用藥物、酗酒、化學毒素中毒或重金屬中毒後遺症 10~20% 退化型失智 阿茲海默症、 路易氏體失智症、 額顳葉型失智症、 巴金森氏症或亨汀頓氏症所造成的失智症 50~60% 混合型 Mixed dementia 10% 血管型失智 Vascular dementia 10~20%

乙醯膽鹼代謝酶抑制劑 AchEI 麩氨酸 NMDA 受體拮抗劑 Tacrine (Cognex) (1993) Donepezil (Aricept 愛憶欣) (1996) Rivastigmine (Exelon 憶思能) (2000) Galantamine (Reminyl 利憶靈) (2001) 麩氨酸 NMDA 受體拮抗劑 Memantine (Ebixa, Witgen) 憶必佳 威智 (2006)

失智症的危險因子 (AA) 1. 年齡 (Age) 2. 家族史 (Family history, PS1, PS2) 3. 血脂蛋白第四型 (APOE ɛ4 gene) 4. 輕度知能減退 (MCI, Mild NCD) 5. 心血管疾病危險因子 (血壓、血糖、血脂) 6. 社交與認知活動的參與 (腦力存款) 7. 教育 (cognitive reserve) 8. 頭部外傷 (TBI)

失智症的十大警訊 (AA) 記憶力減退並影響到日常工作或生活 計劃事情或解決問題有困難 無法勝任原本熟悉的事務 對時間與地點感到混淆 (定向力變差) 有困難理解視覺影像和空間之關係 言語表達或書寫出現困難 東西擺放錯亂且失去回頭尋找的能力 判斷力變差或減弱 退出職場或社交活動，對事物不再感興趣 情緒和個性的改變

失智症先兆不只失憶！ 12 項輕微行為能力受損 (MBI) 對朋友、家人或家庭活動失去興趣 自發、主動性降低，變得比較不先開口 和人聊天或維持聊天 認為自己對家人是個負擔 對日常例行的事愈來愈焦慮 感覺非常緊張，無法放鬆，容易發抖， 或出現恐慌症狀 容易激動，侵略性增加、暴躁、亂發脾氣

失智症先兆不只失憶！ 12 項輕微行為能力受損 (MBI) 囤積東西，而過去沒有儲藏東西的習慣 管不住吸菸、喝酒、賭博，或開始順手牽羊 言語無禮，爆粗話或言詞猥褻 (過去沒有的) 會公開談論個人隱私，通常不應形諸大庭廣眾的事 老是認為自己身處危險，別人要圖謀傷害，或偷取財物 常說看到東西或聽到聲音，並且行為舉止 好像看到那些東西或聽到那些聲音

如何降低將來得到 失智症的機會 ? 19

尋找 “長生不老” 的仙丹 瞭解有些遺忘是必然的現象 用進廢退，腦不怕用，只怕不用 腦力健診：大腦保健 – 記憶力訓練 保持年輕的“心”，接受新事物， “活到老、學到老” 刻意的去面對一些挑戰，如數獨 (Sudoku) 等動腦遊戲 地中海式飲食

美國國家衛生研究院老年研究所 National Institute on Aging, NIA 出版「預防阿茲海默症」手冊 (Preventing Alzheimer’s Disease: What Do We Know ?)， 內容為 保持健康 與 正確飲食 的方法 目前尚未有能治癒阿茲海默症的藥物，但相 關的研究結果為未來可能延遲、減緩、甚至 預防此疾病帶來一線曙光 就現階段而言，健康的生活型態，包括健康 飲食、體能活動、體重適當、戒菸等，可以 降低一些慢性疾病的風險，例如心臟病與糖 尿病，對於阿茲海默症也有正面的效益

年長者的認知活動 2013 年 ADI 大會中，專家指出參與 有認知刺激的休閒活動，像閱讀、 玩樂器、下棋、打牌、網路遊戲等， 有降低罹患失智症的風險 以認知操作取向的活動，可預防或 延緩導致失智症的歷程 年輕時存腦本，可防老年失智 22

計程車司機有比較聰明嗎 ? 英國倫敦計程車司機必須熟記主要旅遊景點的資 訊及景點方圓近十公里內兩萬五千條街道與名稱 大部分的人要花四年才能記住上述內容，只有 一半的人能通過考照成為計程車駕駛 倫敦大學研究顯示，通過考照者負責記憶的海馬 迴及大腦灰質 (接收訊息與長期記憶) 明顯變大 科學家指出海馬迴細胞會因為人對外界事物的 學習與記憶程度不同而改變 顯示大腦神經元具有可塑性，打破以往認為腦部 發育只到一定年齡就停止的印象。 時常使用大腦 可以促進神經元間的連結，進而增進記憶能力

腦力存款 (cognitive reserve) 美國史諾頓教授的修女研究發現，生前多 動腦、心情開朗，在九十歲以後，腦部認 知功能變化的問題在臨床上並未顯現出來 可以藉由人為方法預防、控制，從運動、 飲食等日常生活著手，尤其是多動動腦筋 ，可延緩大腦退化發生的時間 建議多學習、參加志工活動、胡思亂想、 與人抬槓，甚至於玩股票、打麻將，只要 讓腦筋愈靈光，都有助於延緩退化

腦細胞需要葡萄糖？ 葡萄糖是腦細胞的重要營養素，缺乏葡萄糖 ，腦細胞就死了。 老年失智症很像糖尿病， 起因是胰島素不平衡，出了問題，阻止了腦 細胞吸收葡萄糖 (glucose) 從什麼地方得到葡萄糖？ 不是買來的現成葡 萄糖，也不是葡萄，要找替代品。 腦細胞的 替代營養是酮 (ketones)，腦細胞很需要酮 ，但是酮無法從維他命轉換取得 椰子油中含有甘油三酸酯 (triglicerides)， 吃進身體後，在肝臟中會被代謝為酮，這就 是腦細胞的替代營養品！

多吃椰子油 無法改善失智 網路傳言 “多吃椰子油，可改善失智的問題” 多吃椰子油 無法改善失智 網路傳言 “多吃椰子油，可改善失智的問題” 台灣臨床失智症學會 (TDS) 秘書長張維紘澄 清說，該傳言來自 2012 年的一篇研究，指出 椰子油含有中鍊甘油三酯，是腦部功能必要 成分，可增加記憶功能，但除了該篇研究， 並無任何其他證據證實椰子油能預防失智 TDS 理事長白明奇補充，日本直接在報紙上 刊登，椰子油對失智治療證據不足。 美國心 臟協會 AHA 更提到，椰子油內含的飽和脂肪 酸，過度攝取回增加相關心血管疾病風險， 失智症的風險也會隨之增加

多吃椰子油 無法改善失智 國人常有「吃什麼補什麼」的概念，像吃動 物的腦可以防止腦部退化。 張維紘強調說， 動物的大腦含有大量脂肪，吃多同樣會增加 心血管疾病風險，導致容易罹患失智症 想要減緩失智，應秉持「三動兩高」原則： 即 頭腦要「動」、休閒活「動」、有氧運 「動」、「高」度學習、「高」抗氧化 白明奇說，包括失智症在內，很多退化性疾 病都是因細胞高度氧化而起，多吃如藍莓、 菠菜等抗氧化食物，能有效幫助延緩氧化

頭腦體操 DIY 注意力練習–大家來找碴 圖片記憶–分類或歸納 無限記憶空間–多重儲存位置 無限記憶空間–闡述(添油加醋) 新聞報導–用你自己的話說出 利用外在線索

分類或歸納 圖書館要如何把一本書作分類？ 用 書名 分類 用 作者姓名 分類 用 出版社 分類 用 內容種類 分類 家建立有組織的存檔系統 用 書名 分類 用 作者姓名 分類 用 出版社 分類 用 內容種類 分類 家建立有組織的存檔系統 透過對所看到圖片的歸納、分類、連 結、一再默唸 或語音印象、功能作用 等方式，加深對於圖片的記憶

闡述(添油加醋) 將訊息與熟稔的記憶串聯在一起 訊息具體形象化 對訊息賦予更多的意義 將訊息串入連貫的故事中 30

新聞報導–用你自己的話說出 是否曾經感覺到看過或聽過的新聞 報導一個也想不起來？ 用你自己的話，嘗試把新聞的內容 告知家人或親友 是否曾經感覺到看過或聽過的新聞 報導一個也想不起來？ 用你自己的話，嘗試把新聞的內容 告知家人或親友 對報紙上的新聞或最近報導的新聞， 利用先前提到的技巧把新聞的內容 記住 (歸納、分類、影像、圖像、 添油加醋、意義聯結、、)

生活中的不便 – 利用外在線索 ▲ 忘記今天幾月幾號 ▲ 忘記早餐吃了什麼 ▲ 忘記吃藥 ▲ 常找不到東西 ▲ 忘記親友的姓名 ▲ 忘記今天幾月幾號 ▲ 忘記早餐吃了什麼 ▲ 忘記吃藥 ▲ 常找不到東西 ▲ 忘記親友的姓名 ▲ 朋友剛才在電話裡說了些什麼？ ▲ 忘記家人交代要辦理的事 ▲ 忘記與人約會、看門診、牌局、飯局 ▲ 、、、

應付生活中的不便 利用外在線索 – 每天報紙的日期、電視新聞台的跑馬燈、 家中的月曆(睡前劃去已過的一天)、 瓦斯爐上抽油煙機的噪音或燈光、 大門上的白板或貼紙、 隨身攜帶記事小抄、便利貼、小鬧鐘、 請家人提醒、.... 33

It’s time for action ! 智不可失 ! 做就對了 ! 台北榮總 神經醫學中心 林克能 臨床心理師 謝謝你 !