门静脉高压 外科学教研室

概 念 门脉高压症：是门静脉血流受阻、门脉高 压高于2.35 kPa（24 cmH2O），通常高达 2.94~4.90 kPa（30~50 cmH2O） 主要临床表现： 脾大、脾亢 腹水 食管胃底静脉曲张 : 呕血、便血

胃底-下段食管下段交通支 直肠下段-肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支 解 剖 门-腔静脉的四个交通支

病理生理 肝内型：（窦前、窦后、窦型） 肝炎后肝硬化引起肝窦，窦后阻塞 肝前型： 门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样 变） 我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化 肝前型： 门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样 变） 门脉主干血栓形成 肝后型：（Budd-Chairi 综合征） 肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻

肝炎后肝硬化病理改变 门脉受阻压力升高 肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再生，压 迫肝小叶内的肝窦引起 肝小叶间汇管区的肝动脉与门静脉之间的 　 肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再生，压 迫肝小叶内的肝窦引起 肝小叶间汇管区的肝动脉与门静脉之间的 交通支开放，压力高8~10倍的肝动脉血 直 接注入门脉，使门脉压力更加增高。

正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入 肝窦，它们之间的交通支不开放 中央静脉 肝窦 门静脉小分支 肝动脉小分支 交通支 正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入 肝窦，它们之间的交通支不开放

肝硬化时，交通支开放，肝动脉血流入门 静脉，从而使门静脉压力更高

门静脉高压病理改变 脾大、脾亢 腹水 脾淤血→纤维组织增生、脾髓组织再生→破坏血细胞 的功能增加→充血性脾大、脾亢。 1、门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水 2、血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅 ，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔，造成腹水。 3、肝功能障碍，蛋白合成↓血浆胶体渗透压↓造成 腹水。 4、肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力 减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。

门静脉高压病理改变 交通支扩张 1、胃底、食管下段交通支扩张静脉曲张，表面黏膜 变薄，易为胃酸食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、 负重，腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增血 管破裂大出血! 2、直肠下段、肛管交通支扩张直肠上、下静脉丛扩 张，引起继发性痔和痔出血。 3、前腹壁交通支扩张，引起腹壁静脉曲张 4、腹膜后交通支扩张：腹膜后小静脉曲张充血

临床表现 脾大、脾亢 腹水 呕血、便血（交通支扩张）

脾大、脾亢 左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可 以到达左髂窝。脾亢表现为三少： WBC < 3×109 /L RBC < 2.5×1010 /L 或 Hb <70 g/L Plt <（70~80）×109 /L

腹水 是肝功能失代偿的表现。 大出血加重肝功能的损害，腹 水加重

交通支扩张 胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，出现呕血、 便血 前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张

出血 呕血

腹壁静脉曲张

交通支扩张 直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔 和痔出血。 腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血。

诊断 ㈠诊断 1.病史 有肝炎或血吸虫史 2.临床表现 脾大、脾亢，腹水和呕血，便血

诊断 3.检查 ⑴血象三少：WBC 、 RBC、血小板减少。 ⑵肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低，球蛋白 升高，A/G倒置。SGPT升高，凝血酶原时间延长， 黄疸指数升高。 ⑶食管吞钡：食管静脉曲张。 ⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。 ⑸胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静脉和出 血的部位。

鉴别诊断 主要是 : 脾大、脾亢 腹水 呕血、便血

治 疗 主要治疗以下几个并发症 1.食管胃底静脉曲张破裂出血 2.脾大、脾亢 3.顽固性腹水

食管胃底静脉曲张 破裂出血的治疗

治 疗 肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中 50%~60%可并发大出血 说明有静脉曲张也不一定发生大出血 治 疗 肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中 50%~60%可并发大出血 说明有静脉曲张也不一定发生大出血 手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭 因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜 作预防性手术

治 疗 外科治疗的目的－－止血！ 决定治疗方案的依据： 门脉高压的病因 肝功能储备Child-Pugh分级 门脉系统可利用情况 治 疗 外科治疗的目的－－止血！ 决定治疗方案的依据： 门脉高压的病因 肝功能储备Child-Pugh分级 门脉系统可利用情况 医生技能及经验

治 疗 Child-Pugh C级手术死亡率 ＞25% 治 疗 Child-Pugh C级手术死亡率 ＞25% 据文献及教科书记载,有明显黄疸 、腹水、肝功能严重受损的病人发生 大出血时，手术死亡率高达60%~70% ，应尽量非手术治疗。

治 疗 1.输血、补液，维持血容量 2.药物降低门脉压力 ⑴垂体加压素 20U＋5%葡萄糖200 ml静脉滴注， 治 疗 1.输血、补液，维持血容量 2.药物降低门脉压力 ⑴垂体加压素 20U＋5%葡萄糖200 ml静脉滴注， 20~30分钟内滴完，4小时后可以重 复使用。

治 疗 ⑵奥曲肽（善德定） 选择性降低门脉血流，抑制消化液 分泌，有效率80%，主要用于内分泌素 瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗 。⑶施他宁 选择性降低门脉血流，用于门脉 高压大出血，有效率80%。

治 疗 (4)其他止血药物 Vtamin K1 Adona 氨甲苯酸 酚磺乙胺 立止血

治 疗 (4)护肝药物 葡醛内酯 安平 肝安 易善复

治 疗 3.经胃镜止血 ⑴注入硬化剂 注入曲张的血管内，或黏膜下，近期疗效 不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。 ⑵曲张血管套扎术 治 疗 3.经胃镜止血 ⑴注入硬化剂 注入曲张的血管内，或黏膜下，近期疗效 不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。 ⑵曲张血管套扎术 可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起 黏膜坏死再出血。

治 疗 3.三腔二囊管 胃囊，150~200ml， 250g重力牵拉 食管囊， 100~150ml

插管方法 向气囊内注气了解充气量、有无漏气 涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管 向胃囊注气150~200ml，夹管，拉管子到不能拉动 标明三个腔道的名称和注气的时间 用1000~2000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清 用滑车装置，在管的末端悬挂0.25kg重物、牵拉压 迫胃底

三腔二囊管牵拉压迫胃底

三腔二囊管注意事项 病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞 严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管 放管不宜超过五天，每12小时放气10~20分钟 ，以防黏膜坏死 出血停止后，停留管子24小时才拔管 拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔 管

手术治疗 对Child-Pugh A级、B级没有明显黄疸、腹水 的病人，应该及早手术。

手术治疗 1.分流术 　（1）脾-肾静脉分流术 （2）脾-腔静脉分流术

手术治疗 （3）门-腔静脉分流术

手术治疗 （4）肠系膜上静脉-下腔静脉分流术

手术治疗 2.断流术 　（1）贲门周围血管离断术

手术治疗 （2）贲门周围血管离断术食 管 横 断 吻 合 术

肝硬化

测压

脾切除

曲张血管

曲张血管

断流手术后的食道下段

手术治疗 3.颈内静脉-肝内门静脉分流 术 4.肝移植术

分流术 分流与断流的评价 优点：有效的降低了门脉的压力 缺点： 肝灌流减少，削弱肝的功能 部分门脉血未经肝解毒进入下腔静脉，可诱发肝昏迷 分流口容易堵塞，门脉再高压

分流与断流的评价 断流术 优点： 手术简单有效 断流后，肝的灌流改善，有利肝功能的恢复 肝昏迷发生率低 远期疗效较分流术好

分流与断流的评价 断流术 缺点： 术后门脉压更高，腹水更加严重，而且较为顽固 有不少病人再出血 可引起胃壁坏死穿孔，或吻合瘘

脾大、脾亢的治疗

治 疗 1.脾切除 适用于食管静脉曲张不明显、没有出 血史 2.脾切除＋断流术 适用于食管静脉曲张明显、有出血史

顽固腹水的治疗

治 疗 1.TIPS 2.大隐静脉腔内转流术 3.腹腔-颈内静脉转流术 4.肝移植

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