左主干PCI术后再发心绞痛 ——病因？ 处理？ 陈玉善 河南中医学院第一附属医院心脏中心

一般资料 患者张**，女，48岁，工人 8个月前曾因ACS在本院PCI手术；近20余天症状再 发，加重3小时 危险因素：无高血压、糖尿病史，无抽烟、酗酒病 史，无心血管病家族史

一般资料 入院查体： T36.5℃；P74bpm；R14bpm； BP125/70mmHg。心肺听诊正常。 辅助检查： 心肌酶：CK 54U/L，CK-MB10U/L 肌钙蛋白:1.65ng/ml↑ TC3.77mmol/L; LDL-C2.17mmol/L NT-proBNP 356pg/ml ↑ 物理检查：心脏彩超心腔大小正常 胸片正常， 心电图：ST压低，无病理性Q破 强化药物治疗：规范用药

复习第一次住院CAG LM远端、LAD近端、LCX分叉病变，LCX完全闭塞

复习第一次住院CAG：左主干远端分叉病变 RCA远段轻度狭窄病变，可见向LCX提供侧支

复习第一次住院CAG：最终结果 DK-Crush技术， Resolute支架3枚

ACS-DES后心绞痛病变位置 原心绞痛靶病变（支架内）？ 原靶血管的非靶病变（支架外） 非靶血管（原狭窄病变加重、新生病变）

再次造影：左冠仅存中间支 左主干支架内严重再狭窄，LAD与LCX完全闭塞

再次冠造：右冠脉与第一次冠造结果无差别 RCA仍为远段狭窄病变，并向LAD、LCX及中间支提供侧枝逆灌注

冠造只查管腔情况，OCT能发现再狭窄形态学， 增生性病变？ 支架内血栓：内皮化不良，支架外扩张，新斑块破 裂？ 新生内膜斑块形成？

ACS-DES后再狭窄病因学 技术因素（医生）：支架大小长短选择、置放 位置、后扩张、支架间隙、壁间血肿或夹层 机械因素（支架）：金属性质、Strusts厚度、 支架断裂或严重变形， Polymer成份及其兼容 性、涂层药物效应 生物因素（病人）：病变稳定性及复杂度、全 身高危因素、服药依从性差、关键性药物耐药 或过敏

如何处理

需要考虑的问题

艰难的抉择：心脏团队+家属 搭桥更好二者均可 支架 搭桥 介入医生 家属代表 外科医生

第一次（上次）PCI失败原因分析：血小板 临床类型：ACS PCI时欣维宁应用，负荷量+150mg Bid 一月后Qd 抗血小板治疗得益最早，抗栓、抗炎 支架暴露是血小板聚集永远因素 抗血小板药物抵抗

波立维：ACS，加倍剂量 vs 标准剂量 主要结局: PCI 患者 CV 死亡, MI 或卒中 15% RRR HR 0.85 波立维标准剂量 15% RRR 0.04 波立维加倍剂量 0.03 累积风险率 0.02 HR 0.85 95% CI 0.74-0.99 P=0.036 这就是刚才说的CV死亡/IM/卒中的联合终点事件率RRR达15%，对应前面一张幻灯片最下方一行数据。黄线表明波立维加倍剂量组，上方红线表明波立维的标准剂量组，可以看二者之间联合终点事件率（CV死亡，心梗或卒中）相对危险度降低达15%，P值＝0.036，明显降低。表明在PCI患者，波立维的剂量加倍较标准剂量治疗组，有明显的临床获益。 波立维也是分了高剂量组和低剂量组，第一天是给了负荷量，第2到第7天是高的维持量，从第8到第30天也是一个维持量，总体的给药时间是30天。 高剂量组患者接受的波立维，第一天负荷量是8片，即600毫克的波立维，接下来一周给的是高维持量，就是两片波立维即150毫克/天，从第8天一直到30天试验结束，给的是标准维持量，即波立维75mg/天。 低剂量组患者接受的波立维，第一天负荷量是4片，即300毫克波立维，同时给4片安慰剂（因为波立维给药治疗是双盲安慰剂对照的），接下来一周给的是一片 波立维75mg/天，加一片安慰剂；从第8天一直到30天试验结束，给的是标准维持量，即波立维75mg/天。 所有患者接受的是阿司匹林开放标签的治疗 本研究的主要疗效终点，首先看一级疗效终点：治疗周期是30天，故观察在30天时首次发生的心血管死亡，心梗或者卒中的联合终点事件率。 二级疗效终点：30天时首次发生的心血管死亡，心梗或卒中复发性缺血事件，此外还有第30天时单一的疗效终点，CV死亡，全因死亡，MI，围手术期MI，卒中（包括各种类型或者原因不明的），还有再发缺血事件，紧急血运重建和支架血栓形成。 对于STEMI患者，还有一个特殊疗效终点，就是看冠脉造影或者出院时梗死相关动脉的比例，这个仅仅适用于STEMI患者。 安全性终点我们主要看的是30天内发生的大出血，对于CURRENT OASIS 7这个研究有三个主要的安全性终点评判标准，首先一个就是常用的TIMI出血，是便于跟波立维其他的临床研究的安全性之间具有一个可比性，因为这是最常用的评价出血风险的安全性终点。除此之外还有CURRENT研究定义的大出血，包括CURRENT定义的严重出血，分别的诊断标准在表中列出，CURRENT定义的出血是更敏感，更为严格的出血评价指标。 0.01 0.0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 （天） 18

第一次（上次）PCI失败原因分析：他汀 主要机制：降低LDL-C 抗炎 抗氧化 抗凝 调节免疫反应 改善内皮功能 药物种类、剂量、相互作用、反应性

第一次（上次）PCI失败原因分析：炎症 ACS-PCI过程 支架本身作为异物刺激 抗血小板药物反应低下，持续释放炎性因子 动脉粥样硬化进展 体内其他炎症（虽当时Hs-CRP 正常）

第一次（上次）PCI失败原因分析：支架 第三代药物涂层支架不易一年内再狭窄 新型支架除非支架内血栓：要么对抗血小板药物迟 钝，要么支架内皮化不良，即使后者也多是减量或 停药时发生ST 置放技术问题：以急性或亚急性ST多见，晚期病变 多与此无关 支架涂层药物：药物过期失效或病人血管对涂层药 物反应不敏感

第一次（上次）PCI失败原因分析：技术 病变性质：ACS发病、左主干、分叉病变、弥漫病 变、扭曲病变等 所选技术：完成不充分，如未做高压扩张、未对吻 所选支架过小，与管腔不匹配

第一次（上次）PCI失败原因分析：患者 合并慢性疾病：糖尿病、慢性肾病、慢性炎性疾病 难以控制的危险因素：糖尿病、高血压、肥胖、吸 烟、家族性高脂血症、早发心血管疾病家族史 依从性差：不按时服药 特殊体质：过敏或多重耐药（涂药与双抗）、瘢痕 体质 精神压力？

即使裸支架也不一定就这么快再狭窄！？

ISR的始动因素及后续因素 相继因素

现 在 咋 办 ？

再次PCI治疗：依次用1.5×15和2.5×15㎜的球囊，大球囊扩张时来回滑动难以固定 在微导管支撑下依次使用Runthrouh和Miracle 3导丝开通闭塞的LCX与LAD病变

OCT检查 球囊扩张后OCT检查： 支架内均匀一致纤维增生，伴局部脂质斑块形成

再次PCI治疗: DK-CRUSH技术 LCX置入TAXUS Stent 3.0*28mm

再次PCI治疗 LAD置入TAXUS Stent 3.0*38mm, LM置入TAXUS Stent 3.5*24mm

再次PCI治疗：两次对吻后造影结果

术后OCT验收 支架贴壁良好，未见夹层病变

再次PCI的围手术期管理 加强抗血小板药物：阿司匹林+替格瑞洛 LDL-c达标：立普妥 80mg 负荷量后，40mg QN 再次置入支架：紫杉醇涂层支架 支架置入技术选择：DK-CRUSH 心理疏导+抗焦虑

替格瑞洛 VS. 氯吡格雷：快速起效 ONSET/OFFSET研究 使用aspirin的稳定CAD患者替：180mg起始+90mg bid vs 氯：600mg起始+75mg qd IPA 初剂后2小时 (负荷量) (20 mol/L ADP, final extent): 替格瑞洛vs. 氯吡格雷： 88% vs 38% , p<0.0001 Adapted from Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:2577–2585.

IRT：放疗，照射 41

seQuent please : 42

再次PCI的围手术期管理 再次糖耐量：空腹血糖5.8mmol/L,餐后2h 9.8mmol/L，HbA6.6g%。处理：饮食控制，阿卡 波糖50mg Tid 再次化验结缔组织疾病抗体谱均正常，但Hs-CRP 增高（40mg/L）.处理：雷公藤甙片 30mg Tid 中成药：抗凝、抗炎、改善内皮功能：通心络、麝 香保心丸、复方丹参滴丸均可选择

雷公藤总甙对冠状动脉支架术后再狭窄的影响 注：陈广华，宋开友，雷公藤总甙对冠状动脉支架术后再狭窄的影响，华夏医学，2005,18:507-9 注：刘 君 傅向华 吴伟力等，雷公藤多甙对冠脉内支架植入术后再狭窄的影 响，中西医结合杂志，2002,22:894-898

我们期盼：预后良好，前途光明！