以医院评审为契机 建立管理长效机制 欧景才 1

前 言 医院等级评（复）审是目前世界各国对医院进行综合能力评价的通用方式，是引导医院发展的“风向标” 。开展医院等级评审的目的，是为了强化医疗服务质量和安全意识，促进医院持续改进和全面建设。

报告内容 一、以评审历史为鉴，做好质量持续改进 二、以评审办法为指导，增强管理意识 三、以评审标准为指导，加强内涵建设 四、掌握评审方法，促进日常管理 五、做好评审前准备工作的几点建议

一、以评审历史为鉴，做好质量持续改进

1989年11月，卫生部印发了《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准（试行草案）》，从此，我国医院分级管理与评审工作正式启动。 1994年2月，国务院发布的《医疗机构管理条例》中明确了“国家实行医疗机构评审制度”，我国医院评审制度纳入了法制轨道。 1998年8月，卫生部决定暂停医院等级评审工作，标志着第一周期的医院评审工作结束。 1.第一周期医院评审的历程回顾

2.第一周期医院评审取得的成效 促进了区域《医疗设置规划》的实施 促进了医院宽松环境的形成 促进了医院基础医疗质量的提高 促进了医院科学管理水平的提高 促进了人才培养和技术建设 促进了医院适应医疗制度改革 促进了医德医风建设 增强了医院员工的凝聚力

3.第一周期医院评审存在的问题 评审标准掌握宽严不一，各省（市）之间评审 质量差距较大。 重视基础设施建设和设备配置，轻视内涵建设。 流于形式，甚至有浮夸弄虚作假现象。 短期行为，评后滑坡。

分析第一周期评审的不足，对卫生行政部门来 说完善医院评审体系，对医院来说主要是为了医疗 质量和服务的持续改进。新一轮的医院评审办法和 评审标准实施细则的制定，着力于避免第一周期评 审的问题再次出现。例如引入PDCA循环的全面质 量管理理念、周期性评审与不定期重点评价相结合、 采用追踪方法学的检查方式等。

二.以医院评审办法为指导，增强管理意识

1、从评审定义理解医院管理 医院评审是医院根据《医疗机构基本标准》和《医院等级评审标准》、开展自我评价、持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划工作任务完成情况进行评价，以确定属于哪个等级的过程。这个定义涵盖了两方面的内容：一是医院常态化的自我评价；二是评审机构对医院工作任务完成质量的综合评价。

2、从评审体系理解医院管理 新一轮医院评审强调了周期性评审和不定期重 点评价相结合。周期性评审是以4年为一个周期，对 医院进行全面的评价；不定期重点评价是在一个评审 周期内的任何时间，对医院进行专项性检查，占医院 评审总成绩的30%。因此，以后的医院评审结果绝不 仅仅取决于3、5天的周期性评审表现，依靠突击准备 应付评审，今后很难取得好的成绩。

3、从医院运行、医疗质量与安全监测指标理解医院管理 从传统间接质量指标，向直接质量安全指标、特定（单）病种过程质量转变； 从抽调少数病历，向调取前三年全部住院病历首页信息 与特定病种质量指标网上直报转变； 从医院自报方式，向实施持续性的医疗质量评价监测和 第三方分析提交转变。

4、从评审方针理解医院管理 新的医院评审方针是“以评促建、以评促改，评建并举，重在内涵”，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。

在管理模式上以粗放的行政化管理转向精细的 信息化管理 通过评审促进医院实现“三个转变 ”： 在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型 在管理模式上以粗放的行政化管理转向精细的 信息化管理 在投资方向上医院支出要从投资医院发展建设 转向扩大分配，提高医务人员收入水平。

在“三个转变”基础上实现“三个提高”： 提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系 整体绩效。 提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系 整体绩效。 提高质量：以临床路径管理为抓手，加强医 疗质量管理。 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切 实调动医务人员积极性。 通过“三个转变”实现“三个提高”是新一轮评审标准的核心目标与要求。

三.以评审标准为指导，加强内涵建设

1、标准的项目分类 基本标准 适用于所有三级综合医院。各级卫生行政部门 可根据当前卫生政策导向，遵循“标准只升不 降，内容只增不减”的原则，增设附则。 核心条款 对那些最基本、最常用、最易做到、必须做 好的标准条款，且若未达到“C”以上的要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心（★）标准”，具有单项否决的作用。 可选项目 基于区域规划与医院功能任务的限制。

2、标准设计理念 突出改革导向 体现以人为本 突出依法执业 体现以评促建 突出质量安全 体现内涵建设 突出持续改进 体现科学决策 突出改革导向 体现以人为本 突出依法执业 体现以评促建 突出质量安全 体现内涵建设 突出持续改进 体现科学决策 在评审方法中引入PDCA循环，要求医院凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效等一系列步骤，并有相应的责任部门、责任人，达成部门之间的协调与协作

3、标准实施细则的价值 卫生部印发的三级综合医院评审标准实施细则（2011版），从医院功能和任务、医院服务、患者安全、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理等方面阐述了医院工作应该遵循的法律法规、政策方针和科学管理方法，充分结合了我国国情，涵盖全面，是当代我国医院管理的重要指南。

评审标准实施细则全方位地为医院管理的各个层面提供了方向、指标和标准等，这不仅是评审组确定医院成绩的标尺，而且是医院自身管理的工具。 4、标准实施细则的作用 评审标准实施细则全方位地为医院管理的各个层面提供了方向、指标和标准等，这不仅是评审组确定医院成绩的标尺，而且是医院自身管理的工具。

5、利用标准实施细则，加强内涵建设 评审标准实施细则在医院工作的各个方面，都阐明了基本原则和要求，提供了法律法规和部门规章参考，指出了管理和持续改进的方式方法，严格遵循这些细则去工作，一定能使医院走上正确的发展道路

四、掌握评审方法，促进日常管理

1、评审方法的改进 （1）运用追踪方法学实施追踪评审评价 评审者通过面谈，查阅文件的方式了解医院是否开展 及如何进行系统性的风险管理 以病人个案追踪方法，实地访查一线工作人员及医院 各部门的执行状况，了解各计划的落实程度 在访查过程中，各个评审评价委员将以会议形式讨论 和交换评审评价结果，再深入追踪有疑问的部分

（2）从原来的分专业评审，转为医院整体评价 （木桶新论） 一只木桶能够装多少水，正常情况下取决于三方面的因素 ☆每一块木板的长度，最短的木板决定盛水量（个人） ☆木板与木板之间的结合是否紧密（协作） ☆有一个很好的底板（平台） 一个团队的战斗力，不仅取决于每一个成员的水平，也取 决于成员与成员之间协作与配合的紧密度，同时团队给成 员提供的平台也至关重要！

（3）由原来对结果采用千分制，转变为应用质量 管理PDCA原理，分为“A、B、C、D”四档 标准不会为你而改变，你必须学会去适应

2.评审表达方式 评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 判断原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 标准CBA均有递进关系。

标准条款的性质结果 A B C D PDCA PDC PD 仅P或全无 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进， 成效良好 有监管有效果 有机制且能 有效执行 仅有制度或规章或 流程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 27

3.评审结果 核心条款未达到C，否决！ 第一章至第六章评审结果 C级 B级 A级 项目 类别 第一章至第六章基本标准 其中，48 项核心条款 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 核心条款未达到C，否决！

4.医院评审体系 （1）医院自我评价 向卫生行政部门提交评审申请书。 医院自评报告。 评审周期内接受卫生行政部门及相关部门检查、 指导结果及整改情况。 评审周期内各年度出院患者病案首页信息及反映 医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息。 卫生行政部门规定提交的其他材料。

（2）周期性评审 ①书面评价 评审申请材料。 不定期重点评价结果及整改情况报告。 接受市级以上卫生行政部门组织的专科评价、技 术评估等的评价结果。 接受市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价 控制组织检查评价结果及整改情况。 卫生行政部门规定的其他内容和项目。

②医疗信息统计评价 周期内各年度出院患者病案首页等诊疗信息。 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标。 利用疾病诊断相关分组等方法评价医院绩效。 卫生行政部门规定的其他内容和项目。

③现场评价 医院基本标准符合情况 医院评审标准遵从情况 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况 与医改相关工作开展情况 卫生行政部门规定的其他内容和项目

④社会评价 地方政府开展的医疗机构行风评议结果 卫生行政部门开展或委托第三方开展的患者满意度调查结果 卫生行政部门规定的其他内容和项目

（3）不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，重点评价的具体内容与办法由卫生行政部门规定。

评价方式 周期性评审（占70﹪） 不定期重点检查（占30﹪）

5.现场评审方法 以查找问题为基本方式（看、问、查、追） （1）查阅资料 （2）医院设施巡查 （3）院长访谈

（4） 住院患者个案追踪 以病人为线索，从“病人”实际感受诊疗服务的 体验，了解与评价医院整体的服务质量。 通过追踪病人，了解其在医疗护理服务中的经历，评价医院服务的连贯性。 追踪病人接受诊疗的服务过程，察看环境设施、病人安全、权益、隐私的保护及医院感染控制。 评价医院对评审标准的遵从程度（即，对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力）。

（5） 管理系统追踪 医院感染管理 药事和药物临床应用 危重病患者管理 病理管理 人力资源管理 病历检查

“系统追踪”体现系统管理的思想 评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度。即医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。

6.现场评审要点 第一章“坚持医院公益性”共有4个核心标准，考评重点： • 医院公益性任务和改革重点任务的落实。 • 医院各项任务目标设定。 • 医院公益性任务和改革重点任务的落实。 • 应急管理组织和应急指挥系统的建立，并形成有 效快速反应机制。 • 学科建设，以科研、教学带动医疗服务质量，进而 带动和提升区域医疗服务水平 。

评审要点 检查方法 评审标准 1．4．3．2 编制各类 应急预案。 （★） 【Ｃ】 1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种 专项预案，明确应对不同突发公共事件的 标准操作程序。 2．制订医院应对各类突发事件的总体预 案和部门预案，明确在应急状态下各个部 门的责任和各级各类人员的职责以及应急 反应行动的程序。 3．有节假日及夜间应急相关工作预案， 配备充分的应急处理资源，包括人员、应 急物资、应急通讯工具等。 1.查医院及相关部门有无对突发 性公共事件、灾害性事故的应急 处理预案及其标准的操作程序。 2.查看医院各类突发事件的总预 案、相关部门预案是否完善；各 部门及各级各类人员职责是否明 确；应急反应的程序是否合理有 效。 3.考核各部门和各级各类人员的 职责及其在应急反应行动中的处 理程序的熟悉情况。 4.查看有无节假日和夜间应急工 作预案及其配备如应急处理资源。 5.查医院有无编制应急预案手 册，查阅职能部门组织培训的资 料及记录，考核各类人员对本部 门与本岗位的职责与流程的知晓 率。 6.查看有无定期并及时修订总体 预案和专项预案，并持续改进与 完善工作及其记录资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查 阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本 岗位相关职责与流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持 续完善。 41

• 医院为患者就诊的整个流程提供连续的服务。 • 医院所有的服务内容都应该通过各种形式告 第二章“医院服务”共有5个核心标准，涉及医疗流程 的整体设计，患者权益、投诉及环境管理，考评的重 点和难点： • 医院为患者就诊的整个流程提供连续的服务。 • 医院所有的服务内容都应该通过各种形式告 知患者，形成有效信息沟通。 • 禁烟问题。

评审标准 评审要点 检查方法 1.查看相关制度、流 程资料。 2.查看病历记录、询 问病人。 3.查看相关制度落实 情况。 2．6．1．1 患者或其近亲 属、授权委托 人对病情、诊 断、医疗措施 和医疗风险等 具有知情选择 的权利。医院 有相关制度保 证医务人员履 行告知义务。 （★） 【Ｃ】 1．有保障患者合法权益的相关制度并得 到落实。 2．医务人员尊重患者的知情选择权利对 患者或其近亲属、授权委托人进行病情、 诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时， 能提供不同的诊疗方案。 3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 1.查看相关制度、流 程资料。 2.查看病历记录、询 问病人。 3.查看相关制度落实 情况。 4.查看职能部门督导 检查记录、改进措 施及成效。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者或近亲属、授权委托人对医务人 员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查 、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 43

第三章“患者安全”共有4个核心标准，但在实际 工作中本章的10条标准都作为重点。这些标准是最 基本、最常用、最易做到；若做不好，势必影响医 疗安全与患者权益。

评审标准 评审要点 检查方法 3．6．2．1 严格执行“危 急值”报告制 度与流程。 （★） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值” 项目及内容，能够有效识别和确认“危急 值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、 准确记录患者识别信息、危急值内容、和 报告者的信息，按流程复核确认无误后， 及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3．医师接获危急值报告后应及时追踪、 处置并记录。 1.抽查医技部门相关人员是否 知晓本部门“危急值”项目及内 容，并能够有效识别和确认。 2.危急值报告记录本填写完 善，记录齐全，包括患者识别 信息、危急值内容、报告者信 息、报告值班医生时间及值班 医生签名记录。 3.从病历查医师接到危急值报 告后是否及时追踪、处置及记 录。 4.发现危急值后，医技部门能 将危急值通过网络传送给病区 并提示病区出现“危急值”，必 须立即处理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关 科室能够通过网络及时向临床科室发出危 急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置 及时、有效。 45

危急值（危急结果）报告流程图 检验 危急值 放射 危急结果 超声 危急结果 电生理 危急结果 核医学 危急结果 医技科室医师、检验师 治疗 处置 电话报告危急值 （危急结果） 门诊医生 临床科室、病区 电话记录 复检 接电话人 门诊（采血室） 护士 值班手机 护士站 治疗 抢救 分析判定 报告 医生 护士 电话记录

第四章“医疗质量安全管理与持续改进”共有27条 核心标准，是全部标准中框架结构最为宏大的一章， 考核重点和方法： • 质量管理体系是否健全 • 管理方式是否科学有效 • 检查医院纵向管理整体性，院—科两级、科 室间横向协调性 • 具体执行措施科学性、有效性及可持续性

质量管理三级组织结构图 医院质 量与安 全管理 委员会 医学影 像管理 委员会 医学感 染管理 委员会 学术 委员 会 医院病 案管理 医院药 事管理 委员会 医院输 血管理 委员会 设备与 物资管 理委员 会 护理管 理委员 会 医院伦 理委员 会 各职能部门 科室质量控制小组3~5人

27. 病历（案）管理与持续改进 质量纵向评价模块的标准： 1. 质量与安全管理组织； 2. 医疗质量管理与持续改进； 3. 医疗技术管理； 4. 临床路径和单病种质量管理与持续改进； 5. 住院诊疗管理与持续改进； 6. 手术治疗管理与持续改进； 13. 疼痛治疗管理与持续改进； 26. 其他特殊诊疗管理与持续改进； 27. 病历（案）管理与持续改进 这些标准应贯穿于各个科室之中，是每个科室都 应当遵循的质量原则。

从第7条到25条标准大部分是以科室为架构，虽然科室名 称各不相同，但对其内容的解读大致都遵循一个基本的框 架： • 配置有资质的人力资源。 • 建章立制，明确职责。 • 遵循临床诊疗指南，实行首诊、会诊责任制 • 科主任、护士长牵头组建科室质量与安全管 理团队，并进行持续质量改进。

• 形成质量改进文化，全员主动参与，质量的 • 质量改进的核心是追求主动，发现问题和改 • 掌握方法学，利用多种质量管理工具，来达 • 持续质量改进需要医院领导的推动； • 形成质量改进文化，全员主动参与，质量的 特点是不进则退，永无止境； • 质量改进的核心是追求主动，发现问题和改 进问题； • 掌握方法学，利用多种质量管理工具，来达 到持续质量改进的目标。

举例：气管插管非计划拔管的原因分析（鱼骨图） 工作方法 工作人员 人员流动性大 对机械通气患者撤 机拔管不够积极 约束不当 未使用镇静剂 缺乏主动巡视 医生 护士 未及时有效评估 缺乏有效的、未进行有效医护沟通的镇静评估 缺乏有效医护沟通 责任感缺乏相关培训不足 气管插管 非计划拔管 的发生 缺乏心理护理 护理人员配备不到位 不能忍受人工气道通气 被动体位 夜间护士工作疲劳 不同程度的躁动不安 长时间压迫 对刺激的敏感性增强 疼痛等舒适的改变 外界因素 外界因素 患者方面 患者方面 举例：气管插管非计划拔管的原因分析（鱼骨图）

评审要点 检查方法 评审标准 1.查高风险医疗技术 授权管理制度和审批 程序、手术分级与医 师准入授权（含介入、 腔镜与麻醉）目录。 4．3．5．1 对实施手术、 麻醉、介入、 腔镜诊疗等有 创技术操作的 卫生技术人员 的授权制度。 （★） 【Ｃ】 1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗 等有创技术操作的卫生技术人员实行授 权的管理制度与审批程序。 2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项 目的目录。 1.查高风险医疗技术 授权管理制度和审批 程序、手术分级与医 师准入授权（含介入、 腔镜与麻醉）目录。 2.手术分级目录与准 入医师能够每年动态 更新。 3.随机抽查手术科室2 名高年资医师技能与 资质数据资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门履行监管职责，根据监管情 况，定期更新授权项目。 2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管 理要求。 3．抽查中无一例违反相关规定的行为。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数 据库，定期更新。 53

评审要点 检查方法 1.查看编码人员资 质和培训记录。 2.随机抽取2份手 术病历，查看疾病 分类和手术分类编 码的准确性。 评审标准 评审要点 检查方法 4．27．5．1 采用卫生部发 布的疾病分类 ＩＣＤ10与手 术操作分类Ｉ ＣＤ9-ＣＭ- 3，对出院病 案进行分类编 码。（★） 【Ｃ】 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合 卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训 计划。 1.查看编码人员资 质和培训记录。 2.随机抽取2份手 术病历，查看疾病 分类和手术分类编 码的准确性。 3.现场查看是否建 立疾病诊断与编码 分类信息对照字典 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落实培训计划，提供技术支持，提升 培训与教育质量。 2．病案科（室）定期与不定期对疾病分 类编码员的准确性进行评价、指导，提高 编码质量。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．编码员编码准确性不断提高。 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分 类。 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作 分类。 54

第五章“护理管理与质量持续改进”共有2个 核心标准，考核重点在于护理管理组织体系的 确立和资源配置，以及落实优质护理服务和对 病人实行整体护理。

评审要点 检查方法 评审标准 1.查看医院、病区 的优质护理服务目 标、措施。 2.抽查管理人员及 护理人员对优质护 理服务目标及内涵 5．3．2．1 优质护理服 务落实到位。 （★） 【Ｃ】 1．医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务小 组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。 2．医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进 度安排、重点任务、相关政策、保障措施 。 3． 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是 新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。 4 ．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评 激励机制。 5．对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率 ≥80%，护理人员知晓率100%。 1.查看医院、病区 的优质护理服务目 标、措施。 2.抽查管理人员及 护理人员对优质护 理服务目标及内涵 的知晓率。 3.查看病房记录资 料。 4.抽查激励制度或 文件。 5.调查医护患满意 度情况。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 2．落实责任制整体护理工作职责。 3．责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理 信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。 4．每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 5．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分 配、晋升、评优等相结合。 6．优质护理服务病房覆盖率≥50%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追 踪和成效评价，体现有持续改进过程。 2．患者与医护人员满意度明显提高。 56

第六章“医院管理”也是覆盖面非常广泛的一章， 医院管理方方面面的内容都有所涵盖，特别是对 医院依法执业、战略规划、人力资源、信息管理、 财务管理、后勤保障、医学装备、医德医风、院 务公开等。本章共有6个核心标准。

评审要点 检查方法 评审标准 1.现场检查医院建筑机电 设施各管理部门的工作状 态，查阅值班表、工作日 志、设备台账、维保资料 6．8．2．1 水、电、气等 后勤保障满足 医院运行需要。 严格控制与降 低能源消耗， 有具体可行的 措施与控制指 标。（★） 【Ｃ】 1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理 配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的 警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设 施的原理图，作业人员24小时值班制。 3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台 账清晰。 4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜 间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织 演练。 1.现场检查医院建筑机电 设施各管理部门的工作状 态，查阅值班表、工作日 志、设备台账、维保资料 以及相关设备、设施的技 术操作规程。 2.查阅花名册，评价水、 电、气等关键部位人员配 备是否合理。 3.查阅医院后勤保障的日 常工作流程规定、应急预 案以及演练记录（包括双 回路供电切换与自备发电 机启动的记录）。 4.查阅医院制定的节能降 耗工作计划、实施方案以 及效果评估结果。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并 落实到相关科室与班组。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进 措施并落实。 2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3．节能降耗工作有成效。 58

7.追踪方法学在现场评审中的应用

管理组追踪地图 评价者 医院管理 质量管理部门 后勤部门 人事管理部门 病区 信息管理部门 访谈人员： 院长 主管副院长 医务主管 护理主管 质量主管 其他部门主管 评价要点： 医院宗旨、愿景与目标 组织结构 岗位描述 预算与资源分配 医院战略性计划 信息管理计划 质量管理计划 其他规章制度 质量管理部门 访谈人员： 部门主管 科主任 护士长 质控员 评价要点： 质量管理制度 质量改进活动记录(PDCA、 QCC） 不良事件报告流程（RCA） 单病种质量控制 临床路径管理 质量管理能力评估 后勤部门 访谈人员： 部门主管 员工 病人或家属 评价要点： 供电室 配电房 供水、供电、供氧 膳食科 洗衣房 维修科 设备安全 服务及时性 清洁消毒 人事管理部门 访谈人员： 部门主管 部分职工 评价要点： 人员配置计划 人力资源配置的有效性 人力资源管理信息系统 职工的质量意识 岗位职责 职工继续教育计划与资料 职工能力评估方法 职工执行力与团队合作状况 病区 访谈人员： 护士长 护士 相关科室护理 人员 评价要点： 医疗安全 病历质量 三级查房 环境安全 设施安全 消防安全 感染控制 医患沟通 医护沟通 管理沟通 信息管理部门 访谈人员： 部门主管 相关人员 评价要点： 管理计划 信息安全 病历管理 管理组追踪地图

医疗组追踪地图 评价者 病区 门急诊 访谈人员： 患者和家属 医师 护士 评价要点： 患者身份识别 患者评估 宣教 医疗安全 三级套房 病历质量 医嘱 交接班 抗生素应用 疼痛评估 患者转运 约束 应急管理 访谈人员： 患者和家属 医师 护士 评价要点： 救护车 急救流程 多发群体外伤处置 应急流程 患者评估 人员急救资质 多部门协作计划 术前准备 隔离 绿色通道 麻醉科 访谈人员： 麻醉师 患者家属 评价要点： 苏醒 医技科室 检验科 放射科 超声科 病理科 手术室 访谈人员： 手术医师 麻醉师 护士 患者家属 评价要点： 身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉 麻醉风险评估 麻醉知情同意 Timc-out程序 抗生素使用 感控 术中管理 术后监护 访谈人员： 医师 患者和家属 评价要点： 危急值 患者身份识别 患者评估 部门沟通 医疗文书 报告发送 急救应急准备 污物间 访谈人员： 医师 患者和家属 评价要点： 管理流程 高危药品管理 冰箱温度检测 药物不良反应报告 用药指引 ICU、CCU 访谈人员： 医师 护士 患者家属 评价要点： 患者评估 门禁 监护仪等设备管理 应急处置 部门沟通 用药安全 医疗文书 感染控制 导管室（可选） 访谈人员： 医师 患者和家属 评价要点： 卫生设置 除颤操作技术 导管编号 使用记录 导管出入量 医疗组追踪地图

护理组追踪地图 病区 门急诊 治疗区 手术室 污物间 供应室 护士站及走廊 ICU 评价者 访谈人员： 患者和家属 护士 评价要点： 患者身份识别 宣教 患者转运 约束 管道 应急管理 呼叫铃 环境 隐私保护 访谈人员： 患者和家属 护士 医师 评价要点： 急救流程 多发群体外伤 处置流程 患者评估 人员急救资质 多部门协作计划 术前准备 物品管理 隔离 绿色通道 治疗区 手术室 访谈人员： 护士 评价要点： 药品管理 冰箱 化疗 感染控制 访谈人员： 患者和家属 护士 医师 手术医师 麻醉师 评价要点： 身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉护理 抗生素使用 感控 术中管理 术后监护 污物间 访谈人员： 护士 清洁工 评价要点： 废弃物分类与处理 针扎处理 清洁工具管理 供应室 访谈人员： 护士长 护士 相关科室护理 人员 评价要点： 感染控制 内部工作流程 发送与接收区域 通道 召回 应急管理 护士站及走廊 访谈人员： 医师 护士长 护士 评价要点： 感染控制 氧气等危险品管理 护理病历 医嘱处理 危险值 抢救车 消防安全 防护 人员资格管理 科室质量管理 护士培训 口头医嘱 ICU 访谈人员： 护理人员 医师 患者家属 评价要点： 患者评估 门禁 监护仪等设备管理 应急处置 护理组追踪地图

药物管理系统追踪地图 药事管理与药物治疗学委员会 药学部门 药品管理 包含急救药品，特殊药品，抗菌药品，高风险药品 医生开具处方或医嘱 药师审核处方 药品品种选择 药师调配药品 静脉药物集中配制 药品采购 医院制剂配制 药师核发药品 监测药物安全 药品贮存 门诊发药 执行住院医嘱 临床药学服务 药品召回 处方点评 用药咨询 患者教育 临床药学监护 药物管理系统追踪地图

8.运用管理工具做好日常管理

质量管理老七种评价工具 ◊ 检 查 表 ◊ 鱼 骨 图 ◊ 控 制 图 ◊ 排 列 图 ◊ 散 布 图 ◊ 直 方 图 ◊ 分 层 法

质量管理新七种评价工具 ◊ 关联图 ◊ KJ法 ◊ 系统图 ◊ 矩阵图 ◊ 矩阵数据分析法 ◊ PDCA法 ◊ 箭头图法 这七种新工具是日本科学技术联盟于1979年正式提出用于质量管理的。新七种工具不是对“老七种工具”的替代而是对它的补充和丰富。

管理诊断 问题 当任何一件事情 不能做好的原因 缺乏： 战略、制度、规定 流程、工作标准 缺乏： 观念、知识、技能 习惯、态度 问题分析鉴定 建章立制、标准 通过培训教育解决

案例（举例） 应用根因分析（RCA）防止精神病人自杀 案例概述：34岁女性，因躁狂症药物过量入住精神科。病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话，入院后一直待病房中。13:30甲护士发药时，认为病人如厕中故未给药，后甲护士口头交班给乙护士。14:30乙护士欲给药时在病房找不到病人，45分钟后通知病人母亲，而后乙护士下班。当天16时被发现病人陈尸于病房楼下。 RCA主要目标：1、发生了什么事？2、事情为什么会进 行到此地步？3、如何预防在发生类似事件？

方法 结果 改进措施 ◆ RCA前的准备，成立RCA小组，并把问题定义为：精神科病人自杀 ◆ 资料收集 ◆ 进行访谈 ◆ 找出直接原因 住院护理未完成；护理评估未完成；未进行风险评估；未 进行每10分钟观察；未按照给药时间给药 ◆ 确认根本原因 没有观察制度与流程；对病人观察方面缺乏训练计划；没 有对病人进行风险评估；照看病人派任务没有明确规定；没有完善的病房管 理制度。 改进措施

精神科病人自杀原因鱼骨图分析 沟通因素 工作因素 教育训练因素 未进行每10 分钟观察 沟通因素 工作状况因素 病人因素 任务因素 觉得单位内 不应接收攻击 行为病人 旧的观察制度不活用，新的未公布 没有观察病人 相关制度训练 未进行每10 分钟观察 对人员不友善 同事对任务不清楚 同事对观察 病人任务有 误解 病房设计不易 于病人观察 未补列入高危 险情况的作为 在忙其他病人，未 将其列为高危人群 未被列入高危 情况和重要事项 沟通因素 工作状况因素 病人因素 任务因素

运用PDCA实施日常管理 PDCA循环原理 计划(plan)－确定方针和目标,活动计划 计划 处理 实施 研究 PDCA循环架构图 执行(do) －实地去做，实现计划中的内容 检查(check)－总结分析执行计划的结果， 注意效果，找出问题 处理(action)－对结果进行分析， 对未解决的问题放到 下一个PDCA循环 计划 处理 实施 研究 PDCA循环架构图

PDCA循环的主要步骤 P D C A 阶段 步骤 主要方法 1.分析现状，找出问题 排列图、直方图、控制图 2.分析各种影响因素或原因 因果图 3.找出主要影响因素 排列图、相关图 4.针对主要原因，制定措施计划 回答“5W1H” 为什么制定该措施（Why）？ 达到什么目标（What）？ 在何处执行（Where）？ 由谁负责完成（Who）？ 什么时间完成（When）？ 如何完成（How）？ D 5.执行、实施计划 C 6.检查计划执行结果 A 7.总结成功经验，制定相应标准 制定或修改工作规划、检查规程及相关 规章制度 8.把未解决或新出现问题转入下一 个PDCA循环

• 找出一个需改进的作业流程 • 由熟悉流程的人员组成一个小组 • 阐明目前对该流程的了解 • 了解流程异常的原因 • 选择改善方案 持续质量改进可遵循九步法则: • 找出一个需改进的作业流程 • 由熟悉流程的人员组成一个小组 • 阐明目前对该流程的了解 • 了解流程异常的原因 • 选择改善方案 • 流程规划及持续资料收集 • 进行改善及资料收集与分析 • 验证改善的结果并学习经验 • 保持既得成果并继续改进此过程

五、做好评审前准备工作的几点建议

1、明确评审目标（目的 ） 提升管理水平－资源效益最大化 提升医院信誉 寻找可持续发展潜力 •公众认同－医院质量、安全保证 •同行认同－规范技术能力、同质化服务 •政府认同－社会效益最大化、全民健康 寻找可持续发展潜力

2、领导重视 全员参与 熟悉评审理念和评审标准 培训、宣传，人人知晓 任务进度问题解决

3、设立专门部门，专人负责 院长或主管院长 评审办公室 职能部门、临床、医技、设备、后勤

4、建立规范有序的文档管理。 管理记录 规划方案 技术规范 规章制度 岗位职责

5、设立内审员开展自查自改 内审员对医院与各科室进行检查对照细则找出问题进行整改。并对各项规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程进行全面的梳理、检查、修订、整理。

认真自查 按照章节 分解到科 对照细则 认真自查 找准问题 提出方案 限时整改 责任到人 建立机制 奖惩到位

6、依法执业，加强对医疗卫生法律、法规和规章制度等知识的学习

7、抓好“三基”“三严”培训和考核。

8、按照个案追踪的评价办法，定期开展多学科参与的病历讨论。

9、加强合理用药管理

10、加强医院信息化建设

11、写好申请报告 数据准确 详实可靠 符合要求 实事求是 文字描述 语言规范 层次清楚 表述正确

结束语 医院评审标准无法通过简单的陈述而一言以概之，更难以依靠突击的准备获得评审通过。它是日常点滴进步的积累，是一种常态，更重要的还是体现医院领导的决心和医院全体员工参与的医院持续质量改进的过程。

谢谢！ 88