甲型H1N1流感诊疗方案解读 （2009年第三版） 蒋 贤 高 温州市第二人民医院感染科

卫生部通报 10月19日15时至10月21日15时，我国内地新增甲型H1N1流感确诊病例2092例，其中3例为境外输入性病例，2089例为境内感染病例。 截止10月21日，我国内地31个省市自治区累计报告31040例甲型H1N1流感确诊病例，已治愈24887例。 重症病例累计33例，已治愈11例。西藏、青海各报告1例死亡病例。

主要内容 病原学 流行病学 临床表现 辅助检查 诊断 临床分类处理原则 住院原则及治疗 出院标准

一、病原学 甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae）， 甲型流感病毒属 （Influenza virus A）。

病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学 传染源： 甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。

传播途径 1.主要通过飞沫经呼吸道传播， 2.也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。 3.接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。 4.通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。

易感人群 人群普遍易感。

较易成为重症病例的高危人群 应予高度重视，尽早行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查 1.妊娠期妇女； 2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者； 3.肥胖者（体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）； 4.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）； 5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现 潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。 通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。 可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。 可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。 病情严重者可以导致死亡。

四、辅助检查 实验室检查： 1.外周血象检查： 2.血生化检查： 3.病原学检查：（1）病毒核酸检测： （2）病毒分离： （3）血清抗体检查： 胸部影像学检查： 合并肺炎时肺内可见片状阴影。

五、诊断 （一）疑似病例 （三）确诊病例 （二）临床诊断病例 （一）疑似病例 （三）确诊病例 （二）临床诊断病例 仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。 甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。 在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。

五、重症与危重病例

（一）出现以下情况之一者为重症病例： 1.合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭。 1.持续高热＞3天； 2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 2.合并感染中毒性休克。 3.合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。 1.持续高热＞3天； 2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 6.影像学检查有肺炎征象； 7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高； 8.原有基础疾病明显加重。

（二）出现以下情况之一者为危重病例： 1.呼吸衰竭； 2.感染中毒性休克； 3.多脏器功能不全； 4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

六、临床分类处理原则

（一）疑似病例 在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。

（二）临床诊断病例 在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。

（三）确诊病例 在通风条件良好的房间进行隔离治疗，可多人同室。对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。 在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。

七、住院原则： （一）优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ICU）治疗。 （二）不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。 （三）高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。 （四）轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。 根据病情及当地医疗资源状况，按重症优先的原则安排住院治疗。

八、治疗 （一）一般治疗。 （二）抗病毒治疗。 1、目前对神经氨酸酶抑制剂oseltamivir、zanamivir敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药 2 、对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。 3、对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。 4、扎那米韦：用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg 吸入 b.i.d.，疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。

（三）其他治疗 1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。 2.合并休克时给予相应抗休克治疗。 3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。 4.合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。 5. 对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。 对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml，静脉输入。必要时可重复使用。

（四）中医辨证治疗

轻症辨证治疗方案 1.风热犯卫 主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。 基本方药：银花15g 连翘15g 桑叶10g 杭菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g 薄荷（后下）3g 生甘草3g 煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。 常用中成药：疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等

2.热毒袭肺 主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。 基本方药：炙麻黄3g 杏仁10g 生甘草10g 生石膏（先煎）30g 知母10g 浙贝母10g 桔梗15g 黄芩15g 柴胡15g 常用中成药：清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。

重症与危重症辨证治疗方案 1.热毒壅肺 主症：高热，咳嗽咯痰、痰黄，喘促气短；或心悸，躁扰不安，口唇紫暗。 本方药：炙麻黄5g 生石膏（先煎）30g 杏仁10g 知母10g 鱼腥草15g 葶苈子10g 金荞麦10g 黄芩10g 浙贝母10g 生大黄10g 丹皮10g 青蒿15g 煎服法：同前 常用中成药：喜炎平、痰热清、清开灵注射液。

2.气营两燔 主症：高热，烦躁不安，甚者神昏，咳嗽，胸闷憋气，或喘促气短。 基本方药：水牛角30g 生地15g 赤芍10g 银花15g 丹参12g 连翘15g 麦冬10g 竹叶6g 瓜蒌30g 生石膏（先煎）30g 栀子12g 煎服法：同前 常用中成药：安宫牛黄丸、血必净、醒脑静注射液等。

九、出院标准 1.体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。 2.因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。

总结 详细说明了甲流病毒的病原学及流行病学特征。 甲流病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可杀灭病毒。 人是此病毒主要传染源，无症状感染者也具有传染性，主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。 人群对此病毒普遍易感。妊娠期妇女；肥胖者；5岁以下儿童及65岁以上老年人 针对重症病例可能增多的情况，方案对如何加强重症病例的甄别和救治作出了重点描述 根据患者病情及当地医疗资源状况，应按照重症优先的原则安排住院治疗。高危人群感染甲流较易成为重症病例，宜安排住院诊治 明确了甲流的治疗策略、抗病毒药物用法用量及中医辨证治疗方案。

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