弱视概论 李鹏

儿童弱视 定义：眼部无器质性病变，以功能性为主远视力低于同龄儿童（≤0.8）且不能矫正者，称弱视

先决条件 平行光线——视力表5米距离。 调节静止眼球——扩瞳验光。 眼部健康——裂隙灯、眼底检查。 1%阿 托品：一日三次，滴三天。三周瞳孔恢复。 眼部健康——裂隙灯、眼底检查。

原因与机理 弱视形成因素很多，如形觉剥夺，屈光不正和屈光参差，斜视，还有先天性眼球震颤、白内障等原因，但是形成机制是一样的。主要是视功能发育障碍、功能缺陷、形态皱缩、视觉电生理低下。

临床表现 视力低下 视功能不全

弱视眼的视觉发育、双眼相互作用及生理光学改变 正常视觉发育过程中包括外侧膝状体、视神经及大脑皮质，早期发育对正常视力发育很重要，该发育需要正常光刺激才能完善。

弱视患者由于缺泛正常视刺激环境，大脑中约40%或更多突触随着系统在发育中丧失。弱视眼外侧膝状体相应神经元有皱缩，视刺激剥夺情况下可建立异常神经联系来适应异常刺激，而且剥夺眼视皮质17区优势性缩小，健眼优势性扩展，出现优势向健眼转移的现象。

临床表现 视力低下 视功能不全

分类与程度 斜视性弱视、屈光不正性弱视、屈光参差性弱视、形觉剥夺性弱视、先天性弱视（器质性）。 矫正视力在0.6~0.8为轻度；0.2~0.5为中度；≤0.1为重度。

斜视性弱视 是双眼视轴不平行，同一物体的物像不能同时落在两眼视网膜对应点上。落在一眼黄斑和另一眼黄斑以外，视网膜上两个物像将引起复视和视觉混淆，大脑中枢主动抑制由斜视眼传入的视觉冲动，使黄斑功能长期视抑制而形成。

屈光参差性弱视 屈光参差是影响双眼单视，导致弱视的主要因素，这种弱视是功能性的，多为中心注视或旁中心注视，早期治疗效果较好。

形觉剥夺性弱视 多为屈光介质混浊，眼部遮盖。如角膜混浊，先天性或外伤性白内障，完全性上睑下垂，人为或医源性眼部遮盖过久。主要是妨碍了外界物体对视觉的刺激，影响视功能发育受到抑制,尤其是生后3个月,形觉剥夺可造成严重弱视。

屈光不正性弱视 多为双眼，发生在未矫正的高度远视眼，虽用调节仍无法在看近或看远时将影像落在视网膜上，引起弱视。这种弱视双眼视力差不多，没有双眼融合障碍，一般不引起中枢功能抑制，通过治疗视力会逐渐上升。

先天性弱视 发生在婴儿出生时，因为视功能尚未发育故预后极差。包括两大类1、器质性弱视，如新生儿视网膜或视路出血。2、眼球震颤性弱视，和色盲性弱视等。

弱视治疗 弱视治疗原则: 1、早发现早治疗，先祛因后综合。 2、个性化与规范，坚持与巩固。

弱视治疗前首先对形成弱视的诱因进行矫治，屈光不正先矫正、白内障先行白内障手术、斜视应根据情况适当矫治。然后根据弱视类型进行综合治疗。

中心注视性弱视 1、遮盖法：包括传统遮盖与倒转法。传统遮盖法是遮盖主眼，强迫弱视眼注视；倒转遮盖是遮盖旁中心注视，转变为中心注视。 遮盖法是治疗弱视最有效、最主要的方法。 可分为全部遮盖和部分遮盖。 方法：1岁儿童3:1规律；2岁4:1；3岁以上可适当延长。在遮盖的同时做一些精细目力训练。

遮盖适用于各种因素引起的发育性弱视，斜视性弱视手术前先行遮盖法提高视力；屈光参差性弱视在矫正屈光不正的同时遮盖屈光度较低的眼；双眼弱视或单眼斜视所致的弱视通过治疗后变为交替性斜视可采取交替遮盖。

3、视刺激疗法CAM 也称弱视生理基础疗法、光栅疗法 是利用反光差强、空间频率不同的条栅作为刺激源来刺激弱视眼，提高弱视眼的的视力。条栅越细空间频率越高。

方法及注意事项 患儿平时无需遮盖眼，治疗时遮盖健眼，接通电源使条栅盘旋转。令患者用弱视眼在有图案的塑料盘上作画图游戏，每次7分钟。本法对未经治疗的中心注视性弱视效果最好，用遮盖法进步较慢的中心注视性弱视次之，旁中心注视的疗效较差，伴眼球震颤的弱视无效。

旁中心注视弱视治疗 1、后像疗法 又称增视疗法，主要是用一种强光炫耀旁中心弱视眼的周边部视网膜，包括中心注视区使之产生抑制；同时用黑色圆盘遮挡保护黄斑区，使黄斑不受到强光的炫耀，然后在室内闪烁灯下训练提高弱视眼黄斑部功能。

方法及注意事项：治疗前先矫正屈光不正，遮盖弱视眼，使弱视眼的旁中心注视减弱或消退以利治疗。用后像镜观察眼底，，把保护黄斑的小黑圆盘正好遮盖在黄斑中心凹上，应注意避免同时遮盖了旁中心注视点。对准位置后，加大后像镜的亮度一般20~30秒后关闭电源，令患者注视墙上白屏上的后像。起初为正后像（中心有黑盘的亮圈），以后转变为负后像（中心为白色周边为黑圈）。

为加强后像室内设有自动控制的交替点灭灯照明。在负后像出现后，让患者以负后像中心亮区对准重叠屏上的视标并令其用小棍指点。通过手眼合作加强正常定位功能。

视力进步后将保护黄斑的小黑盘由5度改为3度，使弱视眼的注视点逐渐向黄斑中心凹移位。

2、红色滤光片疗法 研究人员发现用红玻璃检查时，患者用黄斑注视检查镜里的黑星，用白光检查时患者改为旁中心注视。 原理是黄斑中心凹是锥细胞最密，锥细胞对红光最敏感，在红光下能看清，这样旁中心注视可自发为中心注视。

3、传统遮盖法 常规遮盖法加精细目力训练，是治疗中心及旁中心注视性弱视最有效的方法。其实，旁中心注视性弱视还是采用传统遮盖法，倒转法不常用。 4、光刷疗法 适用于旁中心注视性弱视和视网膜对应异常的弱视儿童。受治者通过一块旋转的蓝色偏光玻璃板注视强光时，可持续看到这种刷状效应。

治疗时利用旋转的光刷来刺激黄斑的抑制，以达到治疗弱视及纠正偏心固视的目的。患儿会看“光刷”后可插进同心圆画片，逐渐缩小可变光栏直径，强迫患儿从旁中心注视逐渐转到相对中心注视。

综合疗法 1、中心注视性弱视 配戴准确验光的矫正眼镜，遮盖主眼，CAM疗法，家庭作业（精细目力训练）。

弱视双眼视功能重建 双眼视功能就是双眼单视功能也称融合功能，分为三级：一级为同时视、二级为融合力、三为立体视功能。 传统的检查方法是同视机，现代采用随机点立体图、非随机点立体图两类和视觉诱发电位。 主要采取大型弱视镜训练 内容包括同时视、

融合训练、立体视训练。 同时视：进出训练、捕捉训练、侧方运动训练。 融合：分离与融合训练、捕捉训练、侧方运动训练、辐辏与分开训练。 立体视：立体图片训练。

总之，弱视治疗是一个多方面结合的治疗方案，弱视疗效的影响因素也很多，注意事项也很多。如医源性遮盖弱视、立体视功能障碍、弱视复发等。

谢谢大家！