问题: 中医伤寒与西医的伤寒有何区别? 伤寒的病因是什么? 伤寒的病变部位是什么 伤寒的危害是什么? 伤寒的诊断方法是什么?

病例 张XX，女，45岁，贵阳人。 主诉：反复发热1月多，复发1周。 病史：患者入院前1月开始发热，起病时体温37.8℃，伴有头昏、乏力，全身不适，自认为是“感冒”，服“感冒胶囊”、抗病毒颗粒治疗3天无好转，体温上升到38.8 ℃，头昏乏力加重。到当地县医院就诊，查血常规正常，给予氨苄西林静脉滴注治疗3天，仍无好转，体温上升到39.5 ℃。再次给予环丙沙星及阿米卡星治疗1周体温正常出院。

出院后5天，患者再次发热，体温波动于38. 8-39. 5 ℃,查血常规WBC 3 出院后5天，患者再次发热，体温波动于38.8-39.5 ℃,查血常规WBC 3.2×109/L，中性粒细胞68%，淋巴细胞30%，单核细胞2%；X-光胸片未发现异常，B超示胆囊结石伴慢性胆囊炎。诊断为“结石性胆囊炎”给予头孢夫辛治疗体温逐渐下降，共治疗12天，体温正常3天好转出院。 出院后2周患者又出院发热，体温最高在39.2 ℃,当地医院仍然诊断为结石性胆囊炎，再次给予头孢夫辛治疗5天无效转我院。

其他病史 患病以来精神食欲较差，乏力，伴大便困难，腹胀气。经常在外面就餐，喜食用凉菜。 既往无类似发作史。 无手术及外伤史。 月经正常，生育1子，无特殊。 家中其他成员无相同病史。

PE T 39.4℃,P 88mbp,R22mbp,BP 112/70mmHg。精神较差，面色不红，未见皮疹及淋巴结肿大。呼吸音清晰，未闻罗音。心界不大，心率88次/分，未闻及杂音。肝肋下3cm，剑下5cm，质软，压痛及叩击痛，莫非氏征阳性。脾肋下2cm。右下腹压痛，未触及肿大。全腹无反跳痛。肠鸣音减弱。双肾区无叩压痛。 神经系统未发现异常。

化验检查 血常规：HB136g/L，WBC2.1×109/L，N67%.L28，M5%，E 0%,PLT132×109/L 血生化：TB 18μmol/L,DB 10.2μmol/L, ALT452U/L,AST238U/L,ALB35g/L, ALP 67U/L,GGT80U/L.CK153U/L。BUN/CR：normal. B超：胆囊壁增厚、胆囊内查见1.2cm大小强回声光团伴声影，胆囊缩小。 X-光片：示双肺纹理增多，无渗出及结节，胸膜无增厚，心影正常。

问题 1、患者的诊断是什么？ 2、需要安排哪些检查？ 3、选择的治疗方案有哪些？

病史特点 中年女性 急性起病，病程长 病情逐渐加重，经过抗感染治疗有效，病情反复 主要症状：发热开始低热，逐渐为高热，伴头昏、乏力，全身不适； 体征：高热、脉搏及心率均正常，肝脾轻度肿大，右下腹压痛。未发现皮疹及淋巴结肿大。 化验：血WBC减少，嗜酸性白细胞减少，肝功能异常。胆囊结石伴胆囊炎。

诊断的考虑 发热伴WBC减少，有肝脾肿大者，考虑 诊断： 鉴别：SLE、病毒感染、造血系统其他肿瘤。 伤寒或副伤寒 革兰阴性菌败血症 血行播散性结核 恶性组织细胞增生症 鉴别：SLE、病毒感染、造血系统其他肿瘤。

What will we do for this case?

The test of this case Blood culture:2 bottles at least,for 1week BM：smear ,culture and biopsy Fecal(feacal) and urine culture Widal test and Vi antibody test PPD antibody and PPD skin test T-SPOT Torch Humoral immunity test:ANA,dsDNA,antiSSA/SSB

What’s the treatment? General treatment:isolation of patient Antisymptoms treatment : for fever, distention of abdomen etc. Antimicrobial agent use :which antibiotics? For gram negative bacteria Surgical treatment

伤 寒 Typhoid fever 冯 萍 四川大学华西医院感染性疾病中心

定 义 Salmonella typhi 肠道传染病 基本病理： 全身MPS的增生性反应， 重在回肠下段 流行学 病原学：伤寒沙门菌 定 义 Salmonella typhi 肠道传染病 基本病理： 全身MPS的增生性反应， 重在回肠下段 流行学 病原学：伤寒沙门菌 传染源：患者及带菌者 易感染人群：普遍易感

典型伤寒的临床特征 长期发热，阶梯性升高，稽留热型 特殊中毒症状：面色青灰、表情淡漠、听力下降或重听 相对缓脉 玫瑰珍：充血性皮疹 肝脾肿大 WBC↓、嗜酸性白细胞↓或消失

临床表现 分型： 五型 1．普通型（典型）： 四期 4-5周 初期 第1周 缓起发热 非特异全身症状 潜伏期: 10-14 d (7-23) 分型： 五型 1．普通型（典型）： 四期 4-5周 初期 第1周 缓起发热 非特异全身症状 极期 第2-3周 典型表现 -/+ 并发症 全身 消化 神经 心血管 肝脾 皮肤 缓解期 第3-4周 症征缓解 -/+ 并发症 恢复期 第5周

4.逍遥型: 轻松愉快 以并发症首发 5.暴发型: 多系统中毒性损害 特殊类型: 小儿 老年 复发 再燃 2. 轻型： 3.迁延型： 典型表现 + 病程延长 4.逍遥型: 轻松愉快 以并发症首发 5.暴发型: 多系统中毒性损害 特殊类型: 小儿 老年 复发 再燃

实验室检查 1. 血象: WBC 嗜酸性细胞 >2% 伤寒可能性小 >5% 伤寒可排除 绝对计数减少 2. 大便常规: 正常 嗜酸性细胞 >2% 伤寒可能性小 >5% 伤寒可排除 绝对计数减少 2. 大便常规: 正常 肠出血时,OB+

1.病原学检查: ☆完整细胞水平: 培养 +药敏实验 血培养 1-3 W BM培养 1-4 W 大便培养 3-4 W 十二指肠引流液 carrier

1.病原学检查: ☆蛋白水平: 测患者体内“O” “H”抗体 (1). Widal test： O H A B C +时间： 1W，逐周递增

单份血清抗体效价 O H A B C 副伤寒甲 + - + - - 副伤寒乙 + - - + - 副伤寒丙 - - - - + ≥1:80 ≥1:160 ≥1:160 ≥1:160 ≥1:160 伤寒 + + - - - 副伤寒甲 + - + - - 副伤寒乙 + - - + - 副伤寒丙 - - - - + 发病早期 + - - - - ①②③ - + - - - ①②③ - - - - -

双份血清抗体效价 4倍升高，可确诊 (2) Vi抗体: ≥1:32 筛选伤寒沙门菌carrier ☆核酸水平: DNA杂交 R株质粒检测

并发症 肠出血： 2-3周 2-10% 肠穿孔： 2-3周 2-5% 呼吸道感染： 1-4周 伤寒性肝炎： 1-3周 50-95% 肠出血： 2-3周 2-10% 肠穿孔： 2-3周 2-5% 呼吸道感染： 1-4周 伤寒性肝炎： 1-3周 50-95% 中毒性心肌炎： 2-3周

诊断与鉴别诊断 + 实验室检查 感染性疾病 --病毒 细菌、 结核、立克次体、螺旋体 原虫 非感染性疾病 --恶组 + 临床资料 1． 流行病学资料 + 临床资料 + 实验室检查 2． 鉴别诊断： 感染性疾病 --病毒 细菌、 结核、立克次体、螺旋体 原虫 非感染性疾病 --恶组

治疗 1.一般治疗： 隔离 少渣饮食 注意生命体征 2.对症治疗: 发热 便秘 腹胀 腹泻

药名 S株 R株 剂量 用法 疗程 氧氟沙星 + + 0.2 tid T正常后2周 环丙沙星 + + 0.25 tid T正常后2周 3.病原菌治疗： 药名 S株 R株 剂量 用法 疗程 氧氟沙星 + + 0.2 tid T正常后2周 环丙沙星 + + 0.25 tid T正常后2周 头孢三嗪 + + 1g ivgtt q12h 1-2周 头孢噻肟 + + 2g q12h ivgtt 1-2周 阿莫西林 + - 0.5-1g tid-qid 2-3周 SMZco + - 3#-2# bid 2周 氯霉素 + - 0.5 tid-qid T退减1/2 再用1-2周

4.并发症治疗: 肠出血: 禁食 抗菌 止血 ； 手术 肠穿孔: 手术 禁食 抗菌 胃肠减压 中毒性心肌炎: 抗菌 小量激素

抗菌 - / + 手术 SMZco 2# bid 1-3月 AMP 1g tid + 丙磺舒0.5 tid 1-1.5月 5.慢性携带者治疗: 抗菌 - / + 手术 SMZco 2# bid 1-3月 AMP 1g tid + 丙磺舒0.5 tid 1-1.5月 OFLX 0.2 bid 1-1.5月 胆囊摘除术: 胆囊炎 胆石症者

预 防 控源: 隔离 消毒 检查 观察 断路: 勤洗手 讲卫生 忌生冷食物 保护易感人群:  

预 防  

思考题 1.伤寒与一般G-菌败血症有何异同？ 2.肥达反应阴性可排除伤寒？ Why？ 3.伤寒治疗中应注意些什么？  

谢谢 TN: 81812316