第九章 医疗保险 本章主要内容 医疗保险的实施原则与复合功能 医疗保险的实施范围 医疗保险的供求趋势与基本医疗保险界定 医疗保险基金的财务机制与道德风险规避 医疗保险支付制度医疗保险费用约束机制

一、医疗保险的实施原则与复合功能 （一）社会医疗保险的界定 医疗保险Ⅰ 医疗保险Ⅱ 广义的医疗保险 如健康保险 商业医疗保险 （Health Insurance ） 商业医疗保险 社会医疗保险 狭义的医疗保险 如社会医疗保险

医疗保险概念之间的关系 社会医疗保险 健康保险 疾病保险 Health Insurance Medical Insurance 商业医疗保险

（二）社会医疗保险的特点 社会医疗保险的保险事故发生率高、具有普遍性特征 社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种 社会医疗保险费用必须专款专用 社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制

(三）社会医疗保险的实施原则 社会医疗保险的待遇一般实行机会均等原则. 表现在下面两个方面： 社会医疗保险待遇方面的机会均等原则： （1）医疗资源的筹集以收入为基础，而与个人健康水平分离； （2）医疗资源的分配以需求为基础，而与支付能力分离 建立社会医疗保险基金的专款专用制度 遵循“危险共同分担”的保险机理

（四）社会医疗保险的复合性功能 促进生产力提高 缓解贫困，促进社会公平 促进国家整体发展

（五）多层次的医疗保障体系 多层次医疗保障体系的结构与功能 项目 组织主体 性质 对象 资金来源 财务机制 基本医疗保险 劳动和社会保障部门 社会保险 全体劳动者 用人单位和个人 统账结合 公共卫生服务 卫生部门 公共福利 全体公民 政府财政 单向支付 补充医疗保险 用人单位 单位福利 单位职工 福利基金或单位税后利润 职工医疗互助 单位工会 互助保险 单位职工个人 双向支付 医疗救助 民政部门 社会救助 贫困者或受灾者 财政和社会捐赠 转移支付

中国现阶段多层次医疗保障制度 医疗保障制度 医疗保险制度 医疗救助 商 业 特殊人群医疗 健 保障计划 康 保 险 补充医疗保险基本医疗保险农村合作医疗 大额医疗费用 互助 农村合作医疗

商业医疗保险的运作特征： 保障范围以治疗性医疗服务为主 承保项目范围一般是疾病风险概率相对容易测算且往往是人群中风险概率相对较小的疾病 与疾病谱相对一致，针对经济承受能力相近的特定人群的特定风险设计险种 对每一险种的病种都有严格的限定，且特别强调每一险种的最高偿付额度 若没有特别的政府委托，一般不承担社会义务

二、医疗保险的实施范围 社会医疗保险的实施范围包括两个方面： 承保的人群范围 承保的医疗服务项目范围

（一）社会医疗保险承保的人群范围的选择原则 尽量满足被保险人对医疗的基本需求 考虑被保险人对卫生服务利用的可能性和可及性 从世界范围看，大多数工业化国家的医疗保险制度，要么是法定的社会医疗保险，要么是全民医疗服务。

城镇职工基本医疗保险发展情况 资料来源：劳动和社会保障部社会保险事业管理中心编：《中国社会保险年鉴（2004）》，历年《劳动和社会保障公报》 年份 总参保人数（万人） 其中在职职工（万人） 离退休人员（万人） 医保基金收入（亿元） 医保基金支出（亿元） 1999 2065 1509 556 24.5 16.5 2000 3787 2863 924 170 124 2001 7286 5471 1815 383.6 224.1 2002 9401 —— 2003 10902 2004 1141 183

有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向： 第一种观点认为享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项基本权利。 第二种观点则认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待。 第三种观点则认为每个国民都有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。

三、医疗保险的供求趋势与基本医疗保险界定 （一）医疗费用与医疗保险费用膨胀及其原因 医疗费用于医疗保险费用呈急剧膨胀态势 典型国家的医疗费用情况 我国医疗费用的实际情况 未来40我国医疗费用情况权威预测 导致医疗费用和医疗保险费用膨胀的因素

世界范围内，医疗费用与医疗保险费用的膨胀态势 1992年，德国卫生保健费用占国内生产总值的13.3%。 1998年，日本国家财政的15%用于补贴医疗费用的支出。 1999年，加拿大在医疗保健上的开支创纪录地达到860亿加元（相当于590亿美元，比1998年增长了35.1%）

未来40年我国卫生总费用的增长幅度的权威预测 世界银行预测，到2010年，卫生总费用占国内生产总值的比例可达5%，到2030年，可达到7%。 若考虑医疗服务利用率和单位成本变化等因素，到2010年，卫生总费用占国内生产总值的比例将达到10%，2030年将达到25%。 国内学者预测，到2000年，卫生总费用占国内生产总值的比例为4.1%~4.3%，2010年的比例将为5%~6%，2030年的水平将是24%。

导致医疗费用和医疗保险费用膨胀的因素 人均收入水平提高 人口总量增长和人口结构的变化 疾病谱和死因构成的变化 医疗科技进步 医患双方道德风险诱致

(二）医疗保障水平与基本医疗保险的界定 其一，“基本医疗”是个相对范畴，其内涵和外延具有阶段性、地域性与动态性 其二，基本医疗的内容受医学科技发展水平及受保人群疾病谱变动的影响，处于动态演进过程中 其三，基本医疗的实施范围与保障水平受到国家、用人单位和职工个人的经济承受能力的制约 其四，由于医疗保险行业的特殊性以及存在多个利益主体，涉及许多伦理道德方面的价值判断问题

基本医疗保险标准的界定：“三性” 一是必需性，即这些医疗保健是提高国民健康不可或缺的 二是有益性，即医疗保健措施在医学上被证明对提高和改善人体健康有益 三是经济性，即在对医疗保健项目进行分类的基础上，评估同类产品或服务的成本收益率 在实际操作中. 上述“三性”的界定主要围绕两个问题展开：医疗保险基金支付的可能性和技术提供的可能性。

基本医疗保险主体的界定： 基本医疗主体的界定涉及：出资者、医疗保险享受者、医疗服务提供者、医药品的生产商和经销商、社会医疗保险管理机构及政府等多方面的权益关系。 是一种基于伦理学、医学、社会学和经济学等基础上的一种公共选择过程。 在实践中，基本医疗主体的界定除取决于必需性、有益性和经济性这三个衡量标准之外，还取决于有关各方力量对比的状况

基本医疗保险内容的界定 1、基本药物 基本医疗保险的用药范围，主要采用《基本医疗保险药品目录》进行管理。 我国目前实施的医疗保险制度改革方案中把“药品目录”中的药物分为两大类，并给予不同的报销政策。 可报销的基本药物，也称“甲类目录”； 部分报销的基本药物，也称“乙类目录” 2、基本技术 基本医疗技术是指为诊断和治疗疾病所必需的适宜医学技术，包括在临床诊断和治疗的技术服务项目、技术手段和技术装置与卫生材料。 根据诊疗技术的应用范围、成熟程度以及成本高低，分别制定不同的报销政策，纳入或部分纳入基本医疗保险的报销范围。

3、基本服务 基本医疗服务是指保证诊断、治疗疾病所必需的、适宜的医疗服务以及与医疗技术活动直接相关的就诊环境、病房条件等辅助性服务设施。 基本服务中的主要项目是床位费，它以综合医院普通病房的平均床位费为标准，此标准及其以下的床位费用纳入基本医疗保险基金支付范围。 4、基本费用 基本医疗费用是基本医疗的经济学综合指标。 参保职工按照基本药物、基本诊疗技术、基本服务以及基本医疗生活设施规定所发生的医疗费用，按照有关的报销办法，如起付线报销标准、按比例共付额、年度医疗保险最高支付限额(即所谓“封顶线”)等，综合确定基本医疗费用支付额。

四、医疗保险基金的财务机制与道德风险规避 （一）社会医疗保险财务机制的选择标准 1、“效率基准” 效率基准可分为三个方面内容： 一是筹资模式是否阻碍个人和企业参加生产活动的意欲； 二是筹资模式是否阻碍社会医疗保险的财力和服务等资源的有效分配； 三是筹资模式是否增强相关主体对社会医疗保险的费用意识。 2、“公平基准” 公平基准可分解为四个方面内容： 一是大多数社会成员与少数低收入者间的负担公平； 二是支付额与缴费额之间的公平； 三是利用者与非利用者之间的负担公平； 四是现职一代与老人一代之间的负担公平

（二）选择社会医疗保险基金财务机制的主要因素 （1）社会医疗保险制度的覆盖面与可及性，即制度所包括的人口范围及其对医疗资源利用的可能性； （2）保持相对稳定的保险费率的必要性和可行性； （3）投保人（企业和个人）对保险费率的负担能力。

（三）“统账结合”的社会医疗保险基金财务机制 “统账结合”的医疗保险财务机制的框架结构： 保险基金由统筹基金和个人账户构成； 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户； 用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，用于住院或称大病的治疗； 一部分划入个人账户，用于门诊或称小病的治疗。具体比例由各统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

个人账户的运行机制基本要点： “产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理。” 第一，参保人员拥有个人账户的使用权和继承权； 第二，专项消费，个人账户属医疗专项消费资金，只能定向使用； 第三，个人账户是封闭性的定额制，超支时应由本人自理，与社会统筹账户之间不能相互透支或挪用； 第四，个人账户的支付范围是共济账户不予支付的医疗费用，主要是门诊和住院医疗时发生的小额医疗费用。

统筹基金（共济账户）的运行机制 统筹基金用于抵御发生频率低但风险高的病种及其大额医疗费用，体现了社会保险的“大数法则”。 主要作用是在短期内“横向平衡”地分散个人患重大疾病的经济风险。 由社会医疗保险统筹机构按照“以支定收，略有积累”的原则统收统支。 统筹基金的使用范围以医学上划分的“大病”标准和规定花费的医疗费用为界限。

（四）医疗保险大病统筹的“共济账户” 规避道德风险的三种方法 “起付线法”亦称为“扣除法” “封顶法”亦称“最高保险限额法” “共付法”亦称为“按比例分担法”

起付线法 起付线法是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险经办机构支付，这个自付额度的标准即为“起付线”。 起付线法在医疗费用控制中起到“门坎”作用，其功能： 一是防止因信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假； 二是制约或限制一部分非必需的医疗需求，达到事前控制不合理的医疗消费行为； 三是减少社会医疗保险经办机构对处方的审核以及支付的工作量，降低管理成本。

封顶法 封顶法是指的是医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用了。 其依据是随着医疗科学技术的进步，一些维护健康和维持生命的技术手段，已达到非常高深复杂的程度，形成技术无限可能性和资源有限性之间的矛盾。

共付法 共付法是指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用。 参保人和医疗保险经办机构的分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。

五、医疗保险支付制度 （一）社会医疗保险费用支付的特点 费用支付与医疗服务的享受相分离 参保人员与受益人为同一人 社会医疗保险机构与医疗单位之间的医疗费用偿付关系是一种依照法律而形成的契约关系 限量医疗费用偿付

（二）社会医疗保险费用支付制度的功能 一是补偿功能，即补偿医疗服务供方的服务消耗和被保险人的医疗费用； 二是控制功能，即控制医疗保险基金的合理流量； 三是配置职能，即通过控制医疗保险基金的流向，实现卫生资源的配置； 四是导向职能，不同的支付方式产生不同的经济刺激，对医疗行为、医德医风产生不同的导向作用。

（三）社会医疗保险费用的支付方式 1、后付制(Post Payment System) 2、预付制(Budget Contro1) 3、一体化制(The Unity Of Health Care And Insurance)

后付制(Post Payment System) 即在医疗供方提供医疗服务后，按照一定收费标准支付费用的方式，其典型方式是按服务项目付费。 按服务项目付费是指社会医疗保险机构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向约定医疗单位支付其发生费用的过程。 其特点是医疗单位的医疗收入与提供的服务项目数及价格直接相关。 其总费用公式是：总费用=服务项目数×各项目的价格 其缺点是容易刺激需求。

即医疗服务提供方在提供服务之前就同医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。如按住院日标准付费、按门诊人次付费等等。 预付制(Budget Contro1) 即医疗服务提供方在提供服务之前就同医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。如按住院日标准付费、按门诊人次付费等等。 按照预付制计算单位的不同又可分为若干个类型或层次： 总额预算支付方式：依据供方年度总预算，设立总“封顶线” 按服务单元付费方式：总费用=平均服务单元费用×服务单元量 按病种付费方式：根据诊断、年龄、性别、治疗结果等要素将病人分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度分为若干级，对每一组不同的级别制定相应的标准化的偿付费用额 按费用级别付费方式：按照疾病治疗费用的大小，把疾病划分为若干类别，对每一类别制定一个标准。 按人头付费方式：也称按人头定额支付、按人头均摊。

一体化制(The Unity Of Health Care And Insurance) 即社会医疗保险的承担方和医疗服务提供方联合为一体，既收取医疗保险费，又提供医疗服务。 医疗费用的支付表现为一体化机构内的预算和支出。 其典型模式是美国的健康维持组织(HMO)。 作为医疗保险机构， HMO自设医院，医务人员，一般采取工薪偿付制，医生按职务(称)、技术级别、工龄等条件享受薪金。 工薪偿付制，既可包括医疗服务的物质消耗，也可包含人力消耗(如脑力、体力的支出，专业知识的运用等)，还可包含时间的消耗。特点是，医生的收入与其所提供的医疗服务的量和质无关。故不会导致医疗费用膨胀。 其缺点是缺乏对医生的经济刺激，难以调动医生的积极性。

支付方式的财务收支变动比较 图3按服务项目付费的财务收支变动 变动成本 利润 利润 人头费 变动成本 固定成本 固定成本 收入 服务量 图4按人头付费的财务收支变动

不同支付方式的效果比较 支付方式 费用控制 服务质量 管理 按服务项目付费 按病种分类付费 总额预算 定额预算 按人头定额付费 工资 以资源为基础的相对价值标准 很差 好 非常好 良 很好 差 非常难管理 难管理 容易管理 很容易管理 非常容易管理 容易 非常难管理难管理容易管理很容易管理非常容易管理容易管理容易很好良良差良差好很差好非常好良非常好良好按服务项目付费按病种分类付费总额预算定额预算按人头定额付费工资以资源为基础的相对价值标准管理服务质量费用控制支付方式

六、医疗保险费用约束机制 医疗保险的改革目标： (1)所有公民享有均等的最低医疗机会； (2)宏观经济效益：医疗费不能超过国家资源的一定合理比例； (3)微观经济效益：提供的服务必须在低成本基础上获得良好的治疗效果，同时使受保人满意。

（一）建立社会医疗保险费用约束机制的路径选择 路径选择的关键： 正确界定社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系。 社会医疗保险系统结构是由保险方、被保险方、医疗服务供方（含药品商）和政府组成的立体三角四方关系： 政府和社会医疗保险享受者：保护与被保护关系 政府与医院：监督与被监督关系 医院与社会医疗保险机构：商业契约关系 医院与社会医疗保险享受者：等价交换关系 国家与社会医疗保险机构：委托代理关系

（二）遏制社会医疗保险领域道德风险的路径选择 保险方与被保险方通过签订不完全保险合同，追求次优的经济效率 弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系 完善社会医疗保险合同及其管理 改进对医疗单位的支付制度

保险方与被保险方的不完全保险合同 （1）扩大拒保范围，排除道德风险发生频率较高的险种。 （2）针对费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定年度承保上限。 （3）实行医疗费用的共同保险 （4）用适当方式把预防与治疗结合起来

弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系的措施 实施医、药的经营分离。 对医疗设备和器械检查的过度供给采取限制性措施。 打破医疗垄断，将竞争引入医疗保险。

阅读与思考 1、医疗风险的主要表现及其产生机理 2、医疗保险领域道德风险的表现形式与产生机理 3、医疗保险参与方的权利及其实现方式