全民健保業務說明 行政院衛生署中央健康保險局

大 綱 全民健康保險之基本精神 全民健康保險成果與面臨問題 二代健保改革核心價值 全民健康保險法修法重點 現行承保作業重點提醒

全民健康保險之基本精神 人人有保 不論貧富都可參加，平等獲得醫療服務，以集體力量分擔醫療風險 全民健康保險開辦前，有近一半人口（以老、幼為主）沒有任何醫療保險之保障 目前納保率已超過99%，達成全民有保之首要目標，不再發生因病而貧、因貧而無法就醫之情形

全民健康保險成果與面臨問題

實施健保前後10年比較 以最經濟的費用創造全民的福祉 開辦之前10年 標準化死亡率減少12% 平均零歲餘命增加 (男1.0/女1.9)歲 國民醫療保健支出 增加280% 開辦之後10年 標準化死亡率減少18% (男1.9/女2.1)歲 增加71% 註：標準化死亡率，指依性別、年齡別等校正後之死亡率 平均零歲餘命，指零歲以後平均尚可期待生存之年數

健保醫療資源利用情形 重大傷病人口占3.4%，使用醫療費用 26.9%。 65歲以上人口占10.7%，使用醫療費用 34.5%。 單位：新台幣 類 別 醫療費用 平均值倍數 全國每人平均 22,222 1.0 低收入戶每人平均 47.563 2.1 65歲以上每人平均 71,485 3.2 每一癌症患者 135,605 6.1 每一洗腎患者 602,526 27.1 每一呼吸器患者 737,701 33.2 每一血友病患者 2,492,480 112.2 1.本表以2009年資料統計。 2.2009年重大傷病總人數為783,121人，占總人口數3.4%；醫療費用共 1,378.1億元，占總醫療費用26.9%。 3.2009年65歲以上總人數為2,472,771人，占總人口數10.7%；醫療費用共 1,767.7億元，占總醫療費用34.5%。 資料日期：98年

全民健保面臨問題 一、醫療品質之提升 二、財務危機 三、欠缺合理資源配置機制 醫療品質資訊公開 醫療品質確保機制 醫療支出大於保費收入 財務問體缺乏解決共識 保費負擔公平性 三、欠缺合理資源配置機制

二代健保改革之核心價值 品質 Accountability 公平 效率 支付制度 資訊揭露 簡化作業 財源籌措 權責相符、擴大參與 以品質為導向 公開品質資訊 與財務報告 品質 民眾 簡化作業 財源籌措 醫界 健保局 Accountability 整併監理費協二會 補充保險費 採就源扣繳方式 擴大費基 計收補充保險費 公平 效率 衛生署 權責相符、擴大參與 收支連動 舉辦公民活動 增加付費者代表

全民健康保險法修法重點

提升政府之財務責任 ～明定政府應負保險經費之下限～ 扣除法定收入之保險經費 被保險人分擔 雇主分擔 政府補助款及政府為雇主之負擔總經費 政府雇主 ≧36% 政府分擔 例如:菸品健康捐、 公益彩券、滯納金 其他法定收入

提升政府之財務責任 ～政府承擔修法前之財務短絀～ 二代健保修法案實施前所累計之財務短絀，由政府分年編列預算填補。

建立財務收支連動機制 ～整併組織，調控收支～ 主管機關 衛生福利部 健保會 整併 統合收支面 建立收支連動機制 爭審會 監理會 費協會 審議 保險爭議事項 監理保險業務 （側重收入面） 醫療費用協定與分 配（側重支出面）

落實人人有保 ～保險對象分類～ 二代健保 現制健保 增列受刑人為第4類第 3目，共為6類15目 明定受刑人之保險費由中 央矯正主管機關全額補助 6類14目 同現制，但眷屬遭受家暴等經認定之情形，得不依附被保險人投保。 1.依職業等身分分類：六類 2.分被保險人及眷屬，眷屬應依附被保險人投保。

從嚴規定久居海外者(或民眾)之投保條件 ～投保資格～ 二代健保 現制健保 1.設有戶籍滿6個月，或領有居留證件且在臺居留滿6個月，始得加保。 2.不受6個月限制之例外： (1)設有戶籍之下列人員 A.最近2年內曾有加保紀錄 者 B.在臺出生之新生兒 C.政府駐外人員及其眷屬 (2)受雇者 1.設有戶籍滿4個月，或領有居留證件且在臺居留滿4個月，始得加保。 2.不受4個月限制之例外： （1)設有戶籍之下列人員 A.曾有加保紀錄者 B.被保險人在臺出生之 新生兒

擴大保險費費基、強化量能負擔精神 ～保險費費基～ 二代健保 現制健保 1.一般保險費： 同現制。 2.補充保險費： ＊全年累 計逾當月投保金額四倍部分之獎金 ＊非所屬投保單位之薪資所得 ＊執行業務收入 ＊股利所得 ＊利息所得 ＊租金收入 1.經常性薪資為主 2.雇主：營利所得 3.專技人員：執行業務所得

擴大保險費費基、強化量能負擔精神 ～保險對象保險費～ 二代健保 現制健保 1.一般保險費： 同現制 2.補充保險費： (1)費率2% (2)依個人分別扣繳 1.第1-3類： 投保金額×費率×負擔比率 2.第4-6類： 平均保險費 3.眷屬按被保險人保險費金 額計算，最多以三口計 (含本人最多以四口計）

擴大保險費費基、強化量能負擔精神 ～保險對象補充保險費收繳方式～ 就源扣繳 扣費義務人(指所得稅法所定之扣繳義務人)於給付保險對象應負擔補充保險費之各項所得時，按補充保險費率扣取，並於給付日之次月底前，向保險人繳納。

擴大保險費費基、強化量能負擔精神 ～免扣取補充保險費之範圍～ 單次給付金額逾新臺幣一千萬元之部分 單次給付金額未達一定金額者 獎金：全年未超過4個月的投保金額之部分 第二類被保險人之薪資所得 依第二十條規定以執行業務所得為投保金額者之執行業務收入 已列入投保金額計算保險費之股利所得

擴大保險費費基、強化量能負擔精神 保險對象有免扣取補充保險費之事由，應於受領給付前，主動告知扣費義務人，得免扣取補充保險費。

保險對象保險費計算案例 案例 現制(費率5.17%) 二代健保保險費 保險費 增減影響 (月) 一般 補充 (費率2%) (費率4.91%) 補充 (費率2%) 建承為受雇者，月投保金額53,000元，年終獎金2.5個月 $53,000×5.17% ×30%=$822 $781 -$41 佩誠為受僱醫師，月投保金額182,000元，並在其他醫院兼差，月執行業務收入5萬元 $182,000×5.17% ×30%=$2,823 $2,681 $50,000 ×2% =$1,000 $858 冠宇為某公司老闆，月投保金額182,000元，獲配股利5,000萬元 月:$182,000×5.17%=$9,409 年:$112,908 月:$8,936 年:$107,232 年: 1,000萬元×2%=20萬元 平均每月: $16,194 $194,324 註1:假設二代健保一般保險費費率為4.91％、補充保險費費率為2%。 註2:假設計收補充保險費之所得大於1,000萬元以上，2千元以下，不予計收補充保險費。 註3:第3類保險對象之投保金額自100年4月1日起調整為21,900元。

擴大保險費費基、強化量能負擔精神 ～投保單位(雇主)負擔～ 二代健保 現制健保 1.一般保險費： 同現制 2.補充保險費： (每月支付之薪資所得總 額-其受雇者之投保金額 總額)×補充保險費率(2%) 受雇者保險費（投保金額×費率）×60%×（1+0.7） 註：0.7為平均眷口數

保險單位(雇主)：第1類第1目至第3目～二代健保保險費 擴大保險費費基、強化量能負擔精神 ～投保單位之保險費計算方式～ 保險單位(雇主)：第1類第1目至第3目～二代健保保險費 一般保險費 一般費率 投保薪資 x 60% x 4.91% x (1+平均眷口數) 雇主分擔比率 補充保險費 X 2% (雇主支付薪資總額－受雇員工投保金額總額)

擴大保險費費基、強化量能負擔精神 ～補充保險費率之調整～ 新制實施第一年，補充保險費之法定費率為2% (全民健康保險法第33條) 自第二年起，補充保險費率應依本保險保險費率之成長率調整，其調整後之比率，由主管機關逐年公告 補充保險費率於本保險之保險費率達上限(2.45%)時，即不再增加

～加重罰鍰～ 節制資源使用，減少不當醫療 訂定不予特約之條件及違約處理之相關辦法 對詐領保險給付及醫療費用者，加重處罰 將現行依詐領金額處以二倍罰鍰之額度，提高為二至二十倍。 得視違規情節輕重，對違規特約院所，於一定期間不予特約或永不特約。

節制資源使用，減少不當醫療 ～未依規定之就醫，不予保險給付～ 對於多次重複就醫、過度使用醫療資源之保險對象，將進行輔導與就醫協助，但情況緊急時不在此限。 就醫輔導 指保險對象有重複就醫、多次就醫或不當醫療利用情形時，針對保險對象進行就醫行為瞭解、適當醫療衛教、就醫安排及協助。

保障弱勢群體權益 ～暫行停止保險給付條件從嚴認定～ 不予暫行停止保險給付(控卡)之狀況 經濟困難者 遭受家庭暴力受保護者 非有經濟能力但拒不繳納保險費者， 於未繳清保險費或滯納金前 暫行停止保險給付(控卡) 民眾有錢不繳時，始能暫行停止保險給付。

保障弱勢群體權益 ～減輕弱勢群體就醫負擔～ 1.門診及住院部分負擔同現制，但居家照護部分負擔從10%調降為5%。 2.重大傷病、分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔；另新增於醫療資源缺乏地區就醫，得減免部分負擔。

現行承保作業重點提醒

現行承保作業重點提醒 ～停復保～ (衛生署於97.5.7發佈新聞稿公告，自97.5.7以後出國之保險對象，回歸法源辦理。) 已辦理出國停保的保險對象：返國不論停留期間長短，一定要復保 在台設有戶籍的保險對象返國後，不論停留期間長短，依規定須以 返國當天為復保日辦理復保。倘再次出國如要選擇停保，請記得出 國前再提出申請。以免因漏(未)辦理停復、保，產生事後被追溯自 辦理停保之當次返國日復保，並補繳保險費的情形。 已選擇申請停保的保險對象，該次出國未滿6個月即返國者，因不符合停保規定，健保局將註銷其停保註記，並追繳自停保日至返國日期間的保險費。

現行承保作業重點提醒 ～中斷投保～ ◎員工到職前投保紀錄有中斷情形，請轉知員工辦理 ◎避免員工有中斷投保情形 ＊請轉知離職員工，與依附之眷屬於無工作期間應以適當身分加 保，如無工作且無其他眷屬可依附，則須至戶籍所在地的鄉鎮 市(區)公所辦理投保手續。 ＊新到職員工及其無職業眷屬應以到職日為轉入日期 ＊員工到職加保手續完成後，眷屬始單獨補辦加保者，其轉入日 應填員工之到職日期或與前一單位之轉出日期銜接。

現行承保作業重點提醒 ～中斷投保～ ◎中斷投保補救措施 ＊員工在職中眷屬加保未銜接，產生中斷計費，請單位辦 理申復並填寫中斷專用表(Y表)寄送本業務組辦理，改以 員工之眷屬分計費。 ＊本局針對單位申報眷屬加保資料，比對未在保日期，逕 以適當日期辦理加保日期銜接。

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