第十章 感染性心内膜炎 Infective endocarditis（IE） 定义：微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成。 赘生物: 大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，其内含大量微生物和少量炎症细胞。 分类： 病因：细菌性，霉菌性，衣原体性， 立克次体性，病毒性 病程：急性：天~周，金黄色葡萄球菌。 亚急性：周~月，草绿色链球菌。 自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者心内膜炎

发病机制 一、亚急性 有关因素 （一）血流动力学因素 器质性心脏病： 心瓣膜病 二尖瓣及主动脉瓣 先心病 室间隔缺损、PDA等 心瓣膜病 二尖瓣及主动脉瓣 先心病 室间隔缺损、PDA等 赘生物形成 常在低压腔一侧 在压差小时、血流缓慢时少见 如心房颤动、心力衰竭

发病机制 （二）非细菌性血栓性心内膜炎 是细菌定居瓣膜表面的重要因素 心内膜内皮受损 胶原纤维暴露 血小板微血栓、纤维蛋白沉着 非细菌性血栓性心内膜炎（无菌性赘生物） 常见于湍流区、疤痕处和内膜受损区

发病机制 （三）暂时性菌血症 循环中的细菌如定居于无菌性赘生物上， IE即可发生 口腔创伤----草绿色链球菌 消化道和泌尿道创伤---肠球菌和G- 皮肤和远离心脏部位感染---葡萄球菌

发病机制 （四）细菌感染无菌性赘生物 此取决于 （1）菌血症的频度和细菌的数量 （2）细菌的粘附能力 为什么草绿色链球菌在IE中最常见？

急性IE发病机制 尚不清楚。大致有如下特点： 主要累及正常瓣膜 循环中细菌量大、毒力强 高度侵袭性和粘附能力强 主动脉瓣常受累

病 理 一、心内感染和局部扩散 二、赘生物碎片脱落致栓塞 三、血源性播散 转移性脓肿 四、免疫系统激活 引起： 脾大 肾小球肾炎 病 理 一、心内感染和局部扩散 二、赘生物碎片脱落致栓塞 三、血源性播散 转移性脓肿 四、免疫系统激活 引起： 脾大 肾小球肾炎 关节炎、腱鞘炎、心包炎及微血管炎

一、症状：发热、寒战、出汗、厌食、疼痛、 二、体征：心脏杂音。 临床表现 一、症状：发热、寒战、出汗、厌食、疼痛、 心力衰竭等。 二、体征：心脏杂音。 周围体征：瘀点．指甲下出血、 Roth斑、Osler结节、 Janeway损害。 脾大。 贫血：感染抑制骨髓。

周围体征 指甲下出血及淤点

并 发 症 心脏：心力衰竭、心肌脓肿、心肌梗死、心包炎、 心肌炎。 动脉栓塞：左侧IE-体循环，右侧IE-肺循环。 并 发 症 心脏：心力衰竭、心肌脓肿、心肌梗死、心包炎、 心肌炎。 动脉栓塞：左侧IE-体循环，右侧IE-肺循环。 细菌性动脉瘤：主动脉、脑、内脏、肢体。 转移性脓肿：肝、脾、骨骼、神经系统。 神经系统：脑栓塞、脑动脉瘤、脑出血、脑脓肿等。 肾脏：肾栓塞和肾梗死，肾炎，肾脓肿。

常规检验：尿, 血，血沉。 免疫学检查：补体等。 血培养 最重要方法 X线检查 CT 心电图 超声心动图 检出赘生物可助诊断

诊 断 一、临床表现： 发热伴心脏杂音，贫血，血尿，脾大，瘀点，出 二、实验室检查： 血培养阳性，Hb降低，WBC增高等。 三、超声心动图： 诊 断 一、临床表现： 发热伴心脏杂音，贫血，血尿，脾大，瘀点，出 血，栓塞等。 二、实验室检查： 血培养阳性，Hb降低，WBC增高等。 三、超声心动图： 赘生物。

鉴 别 诊 断 亚急性者需鉴别于 急性者需鉴别于 结核病 败血症 急性风湿热 （金黄色葡萄球菌， 系统性红斑性狼疮 淋球菌,肺炎球菌, 鉴 别 诊 断 亚急性者需鉴别于 急性者需鉴别于 结核病 败血症 急性风湿热 （金黄色葡萄球菌， 系统性红斑性狼疮 淋球菌,肺炎球菌, 左房粘液瘤 G-杆菌）

治 疗 一、抗微生物药物治疗 用药原则: 早期，大剂量，长疗程, 静脉用药。 1. 经验性治疗 急性：新青霉素加庆大霉素； 治 疗 一、抗微生物药物治疗 用药原则: 早期，大剂量，长疗程, 静脉用药。 1. 经验性治疗 急性：新青霉素加庆大霉素； 亚急性：青霉素加庆大霉素。 2. 已知致病菌的治疗

治 疗 二、外科治疗 适应证：严重瓣膜返流致心力衰竭； 真菌性心内膜炎； 反复大动脉栓塞，大的心内赘生物； 主动脉瓣受累致房室阻滞； 治 疗 二、外科治疗 适应证：严重瓣膜返流致心力衰竭； 真菌性心内膜炎； 反复大动脉栓塞，大的心内赘生物； 主动脉瓣受累致房室阻滞； 血培养持续阳性或反复复发。

预后： 预防：口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物针对草绿色链球菌 泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物针对肠球菌。

Prothetic valve endocarditis 早期：60天内，表皮葡萄球菌、金葡菌等。 急性。 晚期：链球菌、表皮葡萄球菌等。 亚急性。 治疗：万古霉素加庆大霉素加利福平。

静脉药瘾者心内膜炎 年轻男性 金葡菌，来源于皮肤 正常三尖瓣 急性 转移性感染灶 新青霉素加妥布霉素

思 考 题 1 患者出现那些症状及体征时临床应怀疑感染性心内膜炎？ 2 怀疑感染性心内膜炎时，如何正确采取血培养标本？

第九章 心脏瓣膜病 定义：Valvular heart disease是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。 瓣膜结构包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌。 Rheumatic heart disease是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。

二尖瓣狭窄 Mitral stenosis 一、病因和病理 风湿热，先天性畸形，二尖瓣环钙化等。 左心房扩大， 附壁血栓， 肺血管壁增厚及闭塞 右室肥厚，扩张

二、病 理 生 理 1、二狭对左房室跨瓣压差和左心房压影响。 正常：4-6cm2；轻度<2；中度<1.5; 重度<1。 二、病 理 生 理 1、二狭对左房室跨瓣压差和左心房压影响。 正常：4-6cm2；轻度<2；中度<1.5; 重度<1。 2、左心房压升高对肺循环的影响。 肺动脉高压。 3、肺动脉高压对右心室的影响 右心室扩张，衰竭。 继发三尖瓣及肺动脉瓣关闭不全。

临 床 表 现 症状：呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶等。 体征：二尖瓣面容 心尖区舒张期杂音及舒张期震颤 S1亢进和开瓣音 肺动脉瓣区P2 亢进 临 床 表 现 症状：呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶等。 体征：二尖瓣面容 心尖区舒张期杂音及舒张期震颤 S1亢进和开瓣音  肺动脉瓣区P2 亢进 收缩期喷射性杂音 （Graham-Steell杂音） 三尖瓣区全收缩期吹风样杂音

“二尖瓣”型 “主动脉瓣”型

二尖瓣狭窄 心电图检查 二尖瓣型“P”波：P波增宽、双峰 心律失常：房性早搏、心房颤动、心房扑动 电轴右偏、右室肥厚

二尖瓣狭窄 超声心动图检查

诊 断 鉴 别 诊 断 典型体征加X线及UCG证实的二尖瓣病变性质 左房大及其它有关心脏腔室的损害。 心尖部舒张期杂音鉴别 诊 断 典型体征加X线及UCG证实的二尖瓣病变性质 左房大及其它有关心脏腔室的损害。 鉴 别 诊 断 心尖部舒张期杂音鉴别 1、  二尖瓣口血流增加 2、  Austin-Flint杂音 3、  左房粘液瘤

心脏瓣膜病的并发症 心律失常：心房纤颤，室早等 急性肺水肿 血栓栓塞 右心衰竭 肺部感染 感染性心内膜炎

二尖瓣狭窄 内科治疗 一般治疗 预防风湿热复发 苄星青霉素 120万U/月 im 预防感染性心内膜炎 避免剧烈活动 二尖瓣狭窄 内科治疗 一般治疗 预防风湿热复发 苄星青霉素 120万U/月 im 预防感染性心内膜炎 避免剧烈活动 避免和控制诱因 感染、贫血 定期复查（6-12月）

二尖瓣狭窄 内科治疗 1.大量咯血：镇静、利尿 并发症的处理 2.急性肺水肿：快速洋地黄仅用于快Af、硝酸酯。 3.心房颤动；控制心室率 二尖瓣狭窄 内科治疗 并发症的处理 1.大量咯血：镇静、利尿 2.急性肺水肿：快速洋地黄仅用于快Af、硝酸酯。 3.心房颤动；控制心室率 恢复和保持窦律 预防血栓栓塞 4.预防栓塞：慢性Af、栓塞史、左房附壁血栓。 5.右心衰竭 限盐、利尿剂、地高辛

二尖瓣狭窄 介入治疗 适应证： MVA<1.5cm2 瓣膜弹性好 有症状或有肺动脉高压 二尖瓣狭窄 介入治疗 经皮球囊二尖瓣成形术（ Percutaueous balloon mitral　valvotomy）（PBMV） 适应证： MVA<1.5cm2 瓣膜弹性好 有症状或有肺动脉高压

二尖瓣狭窄 手术治疗 闭式分离术 直视分离术 人工瓣膜置换术

二尖瓣关闭不全 病因 慢性：风心病，二尖瓣脱垂，冠心病，退行性改变，感染性心内膜炎，左心室显著扩大，其他如先天性等。 急性：感染性心内膜炎，创伤，人工瓣膜损坏，腱索或乳头肌断裂等。

临床表现 症状：可无症状，或感无力，呼吸困难等。 体征：心尖区可闻及收缩期杂音。

心电图：窦速，左房室增大，ST-T改变等。 实验室检查 X线检查：左房室增大，肺淤血等。 心电图：窦速，左房室增大，ST-T改变等。 超声心动图：可见反流或脱垂。 左心室造影：可见反流。 其他

诊断与鉴别诊断 诊断：心尖区收缩期杂音，x线检查，超声心动图检查等。 鉴别： 三尖瓣关闭不全 室间隔缺损 胸骨左缘 收缩期喷射性杂音

治疗 内科治疗 定期随访 预防风湿热 预防感染性心内膜炎 心房颤动，心力衰竭等并发症的处理 外科治疗

主动脉瓣狭窄 病因 风心病 先天性 退行性改变 其他如感染性心内膜炎等

临床表现 症状：呼吸困难，心绞痛，晕厥三联征。 体征：胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期杂音，向颈部或心尖区传导。

检查 X线检查：左室肥大 心电图：左室肥大 超声心动图：左室肥大，跨膜压差，瓣口面积 心导管检查：瓣口面积

诊断与鉴别诊断 诊断：杂音结合超声心动图 鉴别诊断： 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄 梗阻性肥厚型心肌病 二，三尖瓣关闭不全 室间隔缺损等。

治疗 内科治疗 随访，预防风湿热及心内膜炎，心力衰竭，心律失常，心绞痛的处理。 介入治疗 经皮球囊主动脉瓣成形术。 外科治疗

主动脉瓣关闭不全Aortic regurgitation 慢性：主动脉瓣疾病 风心病，感染性心内膜炎、先天性畸形 粘液样变性，强直性脊柱炎 主动脉根部扩张  梅毒性主动脉炎, Marfan 综合征,强直性脊柱炎 特发性升主动脉扩张，动脉粥样硬化 急性： 感染性心内膜炎 创伤 主动脉夹层 人工瓣膜破裂

临 床 表 现 症状： 慢性，症状出现较晚 呼吸困难，心绞痛，晕厥 体征： 1. 脉压增大及周围血管征常见 临 床 表 现 症状： 慢性，症状出现较晚 呼吸困难，心绞痛，晕厥 体征： 1. 脉压增大及周围血管征常见 De Musset征 Traube 征 水冲脉 Duroziez 征 毛细血管搏动征等。 2. 心尖搏动 左下移位 3. 心音 减弱/消失 4. 心脏杂音 高调叹气样递减型DM

实验室和其它检查 X线：左室大 EKG：左室大 UCG：左室大，主动脉瓣反流 磁共振显像 主动脉造影 放射性核素心室造影

主动脉瓣关闭不全 X线检查

诊 断 和 鉴 别 典型的主动脉瓣关闭不全杂音伴周围血管征 舒张期杂音需与Graham Steell 杂音

治 疗 原 则 内科： 随访；预防风湿热及心内膜炎；病因治疗如梅毒；心力衰竭，心律失常，心绞痛的处理；舒张压>90mmHg者应用降压药。 外科：瓣膜置换术

思考题 1 心脏瓣膜病并发心房颤动的处理。 2 主动脉瓣狭窄引起心肌缺血的机制。 3 主动脉瓣狭窄时出现晕厥的机制。 4 试述二尖瓣狭窄的病理生理改变。