感染性腹泻 Infectious diarrhea

何为腹泻？ 便次不正常 粪便性状改变

何为感染性腹泻？ 有病原体(病毒、细菌、寄生虫) 引起肠道粘膜炎症、吸收、分泌功能障碍。 便次增多，性状改变。

感染性腹泻的分类 吸收不良性腹泻 分泌性腹泻(肠毒素性腹泻) 侵袭性腹泻(渗出性腹泻) 抗生素相关性腹泻

吸收不良性腹泻的病原体 轮状病毒(rotavirus) 诺沃克样病毒(Norwalk like virus) 腺病毒(adenovirus) 星状病毒(asterovirus) 致病性大肠杆菌(enteropathogenic Escherichia coli EPEC) 隐孢子虫(Cryptosporidium)

吸收不良性腹泻的临床表现 中毒症状轻或缺如 腹痛症状轻或缺如 水样便,有未消化的食物。 可引起轻重不等的脱水

分泌性腹泻的病原体 霍乱弧菌(vibrio cholera) 产毒性大肠杆菌(enterotoxigenic E.coli ETEC) 金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus) 难辨梭状芽孢菌(clostridium difficile) 腊样芽孢杆菌(bacillus cereus) 不凝集弧菌(non-agglutinable vibrio)

分泌性腹泻的临床表现 中毒症状轻或缺如 腹痛症状轻或缺如 水样便,米泔水样便，量大。 易引起轻重不等的脱水

侵袭性腹泻病原体 痢疾杆菌(shigella) 空肠弯曲菌(campylobacter jejuni) 沙门氏菌(salmonella) 侵袭性大肠杆菌(enteroinvasive E. coli EIEC) 出血性大肠杆菌(enterohemorrhagic E.coli EHEC) 耶尔森菌(yersinia) 产气荚膜梭状芽胞菌(Clostridium perfringens) 溶组织内阿米巴(entamoeba histolytica)

侵袭性腹泻临床表现 中毒症状重，常有发热。 腹痛较重 排稀便、粘液便、粘液血便及脓血便。 里急后重 便次多，便量少/次。 脱水少见

抗生素相关性腹泻 广谱抗生素应用过程中或应用以后出现 机体本身抵抗力明显下降 菌群紊乱后，金黄色葡萄球菌、难辩梭状芽胞菌、肠球菌、念珠菌等过度生长 金黄色葡萄球菌、难辩梭状芽胞菌可引起伪膜性肠炎

抗生素相关性腹泻临床表现 轻者只有腹泻，稀便，无全身反应，肠镜检查正常。 中度者腹痛、腹泻，也无全身反应，肠镜检查肠粘膜充血、水肿。 重者明显腹痛、腹泻，发热、头痛，末梢血WBC升高，肠镜检查肠粘膜可见斑片状伪膜表现。 菌群紊乱早期停用抗生素，腹泻可痊愈。 已形成伪膜性结肠炎时，需加用甲硝唑或万古霉素。

感染性腹泻的分期 急性腹泻(acute diarrhea) 迁延性腹泻(persistent diarrhea) 慢性腹泻(chronic diarrhea)

感染性腹泻的鉴别诊断

轮状病毒肠炎 是儿童腹泻最常见的原因，占儿童腹泻的35%。 好发年龄6月~2岁 好发季节10月~第2年4月 轮状病毒分A、B、C组 起病前2/3病人可有呼吸道症状

隐孢子虫肠炎 隐孢子虫广泛感染牛、羊、猪、狗、猫等动物，通过粪便传播给人。 开始时仅发现于爱滋病病人，约16%~18%的感染率。 近来在免疫正常的人群中也有发现 确诊依靠粪便中的卵囊检查

弯曲菌肠炎 小肠结肠炎 我国仅次于细菌性痢疾的发病率 家禽带菌率较高 腹痛多在右下腹 腹泻5~15d内出现急性的快速进展的肢体迟缓性麻痹（格林—巴利综合征） 治疗首选红霉素

出血性大肠杆菌肠炎 O157H7最为多见，引起结肠炎。 可引起食物中毒，也可散发。 可产生志贺毒素(shiga toxins )。 发热，血水样便，里急后重。 10%可并发溶血尿毒综合征(hemolytic-uremic syndrome HUS)，多数为婴幼儿和老年人。是引起病人死亡的主要原因。

鼠伤寒沙门氏菌肠炎 小肠结肠炎 散发性流行：与细菌性痢疾不易鉴别。 食物中毒感染：症状与散发类似 医院内感染：儿科、新生儿病房、老年病房易流行

耶尔森菌肠炎 G-菌，引起小肠结肠炎。 我国比较少见，北京地区不到1%。 腹痛部位在右下腹，而且有固定的压痛，常误诊为阑尾炎而手术。 肠炎后1~2周，部分病人可有关节炎、结节性红斑。 4℃下可生长繁殖，可污染冰箱食物。 培养之前可冷增菌

产气荚膜梭状芽胞菌肠炎 G+厌氧杆菌 常引起食物中毒，也可散发腹泻。 污染长期保存的肉类食品或肉类罐头 产生肠毒素A型和C型 C型其一种B毒素能引起穿透肠壁的肠管坏死而剧烈腹痛，腹膜刺激症状，称为出血坏死性肠炎。

细 菌 性 痢 疾 Bacillary dysentery

何为细菌性痢疾 ? 是指由志贺菌属(genus shigellae，又称痢疾杆菌)引起的肠道传染病。 细菌性痢疾可以简称为菌痢。 细菌性痢疾又称志贺菌病(shigellosis)。

临床特点 腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状。 严重者有感染性休克和(或)中毒性脑病。 急性期一般数日即愈。少数病人病程迁延不愈成为慢性。

病原学1 痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属 G-杆菌，不形成芽孢、无鞭毛及荚膜。 对各种化学消毒剂很敏感 所有痢疾杆菌均产生内毒素 部分痢疾杆菌产生外毒素(志贺毒素shiga toxins )

病原学2 痢疾杆菌有两种抗原O抗原和K抗原。 按O抗原的不同分为4群和47个血清型。 菌 名 群 血清型和亚型 菌 名 群 血清型和亚型 痢疾志贺菌(S.dysenteriae) A 1-12 福氏志贺菌(S.flexneri) B 1a,b,c,2a,b,3a,b,c,4a,b,c,5a,6x,y 鲍氏志贺菌(S.boydii) C 1-18 宋内志贺菌(S.sonnei) D 1

流行病学 传染源：病人和带菌者 传播途径：消化道传播 易感性：人群普遍易感且易复发和再感染 流行特征：夏秋季多发

发病机制 痢疾杆菌 胃 肠道 肠粘膜上皮细胞和固有层繁殖 肠粘膜炎症、坏死和溃疡 腹痛、腹泻和脓血便 外毒素 可能与水样泻和神经系统症状有关 痢疾杆菌 胃 肠道 肠粘膜上皮细胞和固有层繁殖 肠粘膜炎症、坏死和溃疡 腹痛、腹泻和脓血便 外毒素 可能与水样泻和神经系统症状有关 发热及毒血症症状 内毒素 DIC及血栓形成 过敏反应 血管活性物质 全身小 血管痉挛 急性微循环障碍 感染性休克及重要器官衰竭

病理 病变主要在结肠，以直肠和乙状结肠病变最显著。 严重者可累及整个结肠及回肠下段。

临床表现 潜伏期：1~2d（数小时~7d） 痢疾志贺菌感染：重 宋内志贺菌感染：轻 福氏志贺菌感染：中间，易转慢性。

急性菌痢临床表现 普通型(典型) 轻型(非典型) 中毒型

中毒型菌痢临床表现 休克型(周围循环衰竭型) 脑型(呼吸衰竭型) 混合型

慢性菌痢临床表现 慢性迁延型 急性发作型 慢性隐匿型

实验室检查 血常规 便常规 便培养 免疫学检查 志贺菌核酸的检测

并发症及后遗症 志贺菌败血症：发病率0.4%~7.5%，多发生于儿童。 关节炎：急性期或恢复期偶并发大关节的渗出性炎症。 赖特尔综合征：眼炎、尿道炎和关节炎，关节炎症状长达数年。 后遗症：小儿脑型中毒型菌痢后可有耳聋、失语、急性心肌炎及肢体瘫痪等。

急性菌痢鉴别诊断 急性阿米巴痢疾 胃肠型食物中毒 急性坏死性出血性肠炎及肠套叠 其它病原菌引起的肠道感染 急性阑尾炎 宫外孕

急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别点 鉴别要点 急性菌痢 急性阿米巴痢疾 病原及流行病学 痢疾杆菌，流行性 阿米巴原虫，散发性 鉴别要点 急性菌痢 急性阿米巴痢疾 病原及流行病学 痢疾杆菌，流行性 阿米巴原虫，散发性 全身症状 多发热及毒学症症状 多不发热，少有毒学症 胃肠道症状 腹痛重，有里急后重 腹痛轻，无里急后重 腹泻每日10数次~数10次 腹泻每日数次 多为左下腹压痛 多为右下腹压痛 粪便检查 量少，粘液脓血便 量多，暗红色果酱样血便， 镜检多数红白细胞可见 有腥臭， 白细胞少，红细胞多，有 吞噬细胞，便培养有痢 疾杆菌 夏-雷晶体，阿米巴滋养体 乙状结肠镜检查 肠粘膜弥漫性充血， 肠粘膜大多正常，有散在溃 水肿及浅表溃疡 疡,边缘深切，周围有红晕

慢性菌痢鉴别诊断 结肠癌及直肠癌 非特异性溃疡性结肠炎 慢性血吸虫病

中毒型菌痢鉴别诊断 其他感染性休克，如败血症、爆发性流脑 流行性乙型脑炎

急性菌痢治疗 一般治疗：隔离至症状消失，粪便培养2次阴性。 病原治疗 对症治疗

慢性菌痢治疗 全身治疗 病原治疗 1）根据便培养及药敏选择抗生素。2）联合用药，长疗程。3）药物保留灌肠。 对症治疗：菌群紊乱

中毒型菌痢治疗 一般治疗：注意神志，生命体征。 病原治疗 对症治疗: 1）降温镇静 2）休克型 ：抗休克治疗 3）脑型：①脑水肿治疗②防治呼吸衰竭

霍 乱 cholera

临床特征 典型的发病急骤，剧烈的腹泻、呕吐、脱水及肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱和酸碱失衡，甚或急性肾功能衰竭等。 一般轻症多见，带菌者亦较多。 重症和典型患者死亡率极高。

病原学—霍乱弧菌的形态 O1群和O139血清型均为G-菌 呈逗点状或弯型圆柱状 极端有一根鞭毛，有菌体长的5倍，运动活泼，在暗视野显微镜下可见穿梭样运动。 粪便直接涂片染色弧菌呈鱼群状排列 O139血清型菌体外有较薄的荚膜

病原学—霍乱弧菌分类 在弧菌属中将与O1群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生化形状类似，仅菌体抗原(O)不同的弧菌，统称为霍乱弧菌。

病原学—霍乱弧菌培养 在普通培养基上生长良好,属兼性厌氧菌。 耐碱不耐酸，在碱性培养基生长更快，在pH8.4~8.6碱性蛋白胨水中，可以快速增菌。 钠离子可刺激生长，但浓度不能高于8%NaCL。

病原学—霍乱弧菌抗原结构和毒素 均有耐热的菌体抗原(O)和不耐热的鞭毛抗原(H) 古典型、埃尔托型和O139血清型霍乱弧菌均能产生不耐热的霍乱毒素(cholera toxin CTX)，菌体裂解也可释放内毒素(endotoxin)。

病原学—霍乱弧菌变异和抵抗力 变异：自发突变是霍乱弧菌的特性，尤其埃尔托型。 O139血清型和埃尔托型均有基因型变异。 抵抗力：对干燥、热和消毒剂均敏感。煮沸1~2min可杀死。正常胃酸存活4min。在江河湖海中能生存1~3周。

流行病学 传染源：病人和带菌者 传播途径：经水传播为最主要途径，其次食物传播。 易感人群：人群普遍易感。 流行特征：夏秋季为流行季节，沿海地区发病较多。流行形式为爆发型和慢性迁延散发型。有进程传播和远程传播。 O139霍乱流行特征：疫情来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象，与其他弧菌无交叉免疫力，先沿海后内陆。

发病机制 霍乱弧菌 胃 小肠 粘附于小肠上段粘膜上皮细胞 繁殖并产生霍乱毒素 A亚单位进入肠粘膜细胞内 抑制GTP酶活性 阻止GTP水解 腺苷酸环化酶持续活化 ATP cAMP 刺激隐窝细胞分泌水、氯化物、碳酸氢盐，同时抑制绒毛细胞对钠和氯离子的吸收 水和NaCL在肠腔积聚 严重水泻 霍乱毒素作用于杯状细胞 粘液微粒 粪便 米泔样便

临床表现 潜伏期：1~3d(数小时~6d) 大多急性起病 少数有前驱症状:乏力、头昏、轻泻或腹胀 古典生物型与O139血清型引起的霍乱症状较重，与重型霍乱相似，埃尔托型所致者轻型多，无症状者更多。

典型霍乱的临床表现 按病程分三期 吐泻期：先泻后吐，本期持续数小时或1~2d。 脱水期：不同程度的脱水表现。严重者可出现低血容量休克，电解质紊乱，酸碱失衡，肾功能衰竭。 反应(恢复)期：约1/3病人有反应性发热，T38~39℃，持续1~3d，儿童多见。

霍乱的临床类型 健康带菌者，排菌期5~10天。 按脱水程度分为轻、中、重。 干性霍乱：即爆发型霍乱，休克为首发症状，吐泻不显著或缺如，病情发展迅猛，多死于循环衰竭。 小儿霍乱：吐泻较少见，常见极度不安，面色青灰，皮肤、肌肉枯萎，昏迷、高热、病情重，病死率高。

临床类型划分表 临床表现 轻型 中型 重型 便次与性状 10次以下，有粪质 10~20次无粪质米泔样 20次以上 意识 正常 淡漠 烦躁 临床表现 轻型 中型 重型 便次与性状 10次以下，有粪质 10~20次无粪质米泔样 20次以上 意识 正常 淡漠 烦躁 皮肤 正常或弹性略低 干燥，缺乏弹性 无弹性 眼窝/指纹 稍陷/不皱 下陷/皱瘪 深陷/干瘪 肌痉挛 无 有 严重痉挛 脉搏 正常 细速 微弱而速或无脉 收缩期血压(kPa) 正常 11.97~9.31 成人<9.31;小儿<7.98 尿量/24h 略少 <500ml <200ml或无尿 脱水程度(相当 成人2%~3% 成人4%~8% 成人>8% 体重 ) 儿童5%以下 儿童5%~10% 儿童>10%

实验室检查 血液检查 粪便检查： 1、便Rt 2、直接悬滴及制动试验 3、涂片染色 4、培养 5、免疫荧光和PCR也可检测病原菌 6、血清学检查

并发症 急性肾功能衰竭 低钾综合征及酸中毒 急性肺水肿和急性心力衰竭 妊娠期，易致流产或早产

诊断 凡有吐泻症状,便培养有霍乱弧菌者。 流行区人群,凡有典型症状,便培养阴性,但血清抗体测定效价呈4倍增长,亦可确诊为霍乱。 在流行病学调查中 ,首次便培养阳性前后各5天内,有腹泻症状者及有接触史,可诊断轻型霍乱。

疑似诊断 符合以下两项中一项者可为疑似霍乱： 1)有典型症状,但病原学未确定者; 2)霍乱流行期间有明显接触史,且有吐泻症状,不能以其他原因解释者。 三次便培养阴性，且血清学检查2次阴性，可否定诊断。

预后 及时合理治疗，病死率在1%以下。 中、重型或治疗不及时，病死率可高达20%。 年幼及老年患者或伴有并发症者预后差。

霍乱的治疗 霍乱治疗原则： 按肠道传染病隔离至症状消失后6天，并隔日便培养1次，连续3次阴性可解除隔离。 按呕吐情况流质或禁食。 静脉或口服补液并纠正电解质。 对症治疗，辅以抗生素或抑制肠道分泌药物。

霍乱的治疗—补液 原则：早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，适时补碱，及时补钾。 静脉补液 口服补液

霍乱的治疗—静脉补液 静脉补液种类：541液 轻度失水：3000~4000ml/d，最初1~2h宜快，5~10ml/min。 中度失水：4000~8000ml/d，最初2h 2000~3000ml。血压脉搏正常后，5~10ml/min。 重度失水：8000~12000ml/d，40~80ml/min，半小时后20~30ml/min，直至休克纠正。

霍乱的治疗—儿童静脉补液 轻度失水：24h，100~150ml/kg。 中度失水： 24h， 150~200ml/kg。 输液速度：最初15min，4岁以上20~30ml/min，婴幼儿10ml/min。

细菌性食物中毒 bacterial food poisoning

细菌性食物中毒分类 胃肠型食物中毒 神经型食物中毒

胃肠型食物中毒

胃肠型食物中毒病原菌 沙门菌属(salmonella) 副溶血性弧菌(vibrio parahaemolyticus) 大肠杆菌(Escherichia coli) 金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus) 腊样芽孢杆菌(bacillus cereus)

流行特征 发病突然，时间集中，潜伏期短。 发病人进食过同一种受污染食物。 病情轻重常与进食量有关。 停止进食受污染食物，疫情便可控制。

临床表现 潜伏期短：腊样芽孢杆菌1~2h 病程短:一般1~3d 腊样芽孢杆菌: 剧烈呕吐 金黄色葡萄球菌:剧烈呕吐 鼠伤寒沙门菌: 腥臭味，易爆发流行。 O157 H7：血性腹泻、HUS。

神经型食物中毒 (肉毒中毒botulism)

何为肉毒中毒? 是进食被肉毒杆菌外毒素污染的食物而引起的中毒性疾病。临床表现以神经系统症状，如眼肌及咽肌瘫痪为主要特征，抢救不及时病死率较高。

病原学 肉毒杆菌为严格厌氧的G+梭状芽胞杆菌，有周鞭毛，能运动。 芽胞抵抗力强，沸水中可存活5~22h。121℃30min灭活。 主要存在于土壤及家畜中，也可附着于水果、蔬菜上。罐头，真空包装食品被污染可发生中毒。 产生嗜神经外毒素，毒力强，但不耐热。

流行病学 传染源：病人无传染性 传播途径：进食被外毒素污染的食物 易感人群：普遍易感

发病机制 外毒素经肠粘膜吸入血循环，主要作用于脑神经核、肌肉神经接连处及自主神经末梢，抑制神经传导介质乙酰胆碱的释放，使肌肉收缩运动障碍而致软瘫。

临床表现 潜伏期：多为12~36h（2h~10d），潜伏期越短，病情越重。 起病突然，以神经系统症状为主。 先有头痛、头晕、乏力、软弱。 继而出现视力模糊、复视、瞳孔散大、眼肌瘫痪。 重症可出现吞咽、咀嚼、发音等困难，甚至呼吸困难。严重呼吸中枢麻痹危机生命。

诊断 曾进可疑食物 典型的神经系统表现 可疑食物厌氧菌培养

鉴别诊断 河豚、毒蕈食物中毒 流行性乙型脑炎 脊髓灰质炎

治疗 5%碳酸氢钠或1：4000高锰酸钾洗胃。 导泻，并作清洁灌肠。 抗毒素治疗：起病后24h内，或肌肉瘫痪前应用多价抗毒血清。一次5~10万U，静脉及肌肉各注射半量。必要时6h后重复给药一次。 对症处理

预防 同进食物未发病者，可预防注射多价抗毒血清1000~2000U，以防止发病。