身心障礙者通報與轉銜服務 美好社會福利基金會 梁美榮

簡歷 東海大學社工系碩士 現職：財團法人桃園縣美好社會福利基金會主任 兼任： 台北縣/桃園縣職業災害個案管理外聘督導 台南縣/嘉義縣/嘉義市/雲林縣生涯轉銜暨個案管理服務中心外聘督導 苗栗縣個案管理服務中心外聘督導 嘉義縣生命線外聘督導 台南市慈光協會聯勸方案外督 台灣社會工作專業服務品質策進協會常務理事 嘉南藥理科技大學社工系兼任講師 文化大學推廣部社會工作學分班講師 執照：社會工作師執照、執業執照

轉介與轉銜 轉介 轉銜

轉銜 發生在人生各階段 面臨角色、任務與生活型態的轉換和銜接 每個人生涯發展的過程 轉銜 ~就是接棒的過程 人生 ~就像是一場接力賽

Erickson,1959 心理社會發展階段 心理危機階段 重要關係人 順利發展的構念 年齡 1. 信任/不信任 母親 希望 0-1.5 2. 主動/羞愧 父母 意志力與控制力 1.5-3 3. 進取/罪惡 家庭成員 目標與勇氣 3-6 4. 勤勉/自卑 鄰居與同學 勝任 6-12 5. 自我認同/角色混亂 同儕與崇拜對象 忠誠 12-18 6. 親密/孤立 同性與異性朋友 愛 18-24 7. 活力/頹廢 家人與同事 關懷 24-54 8. 完整/絕望 人類與同類 智慧 54-?

轉銜（transition service）概念 轉銜概念的起源是以協助特殊教育體制畢業的學生銜接下階段服務的做法，目標以協助學生自教育體系畢業後，能成功且有效的轉入成年服務，且能適應成年角色與生活。

大專 高中職 國中 ? 國小

轉銜（transition service）概念 因應身心障礙者在不同人生發展階段的目標與需要，在服務提供上需要有不同的策略。 採取全人生涯觀點規劃服務措施與政策，協助身心障礙者成長與適應成人角色為服務的重點。 轉銜服務的目的是結合社會福利、教育、衛生、勞工等相關單位及人員，以科際整合之專業團隊合作方式，提供身心障礙者整體而持續性的個別化專業服務。

轉銜服務的依據 身權法第48條：為使身心障礙者不同之生涯福利需求得以銜接，直轄市、縣（市）主管機關相關部門，應積極溝通、協調，制定生涯轉銜計畫，以提供身心障礙者整體性及持續性服務。 身權法實施細則第19條：直轄市、縣（市）主管機關依本法第四十八條規定制定生涯轉銜計畫時， 應由社會福利、教育、衛生及勞工等專業人員以團隊方式，會同身心障礙者或其家屬，對身心障礙者人生階段定之。

轉銜服務的依據 兒童及少年福利法第19條、22條及23條。 特殊教育法施行細則第18條。 發展遲緩兒童早期療育服務實施方案。 各教育階段身心障礙學生轉銜服務實施要點。 身心障礙者就業轉銜服務實施要點。 身心障礙者接受社會福利服務之轉銜實施要點。 身心障礙者生涯轉銜服務整合實施方案

轉銜服務的基本理念 以個案為中心 轉銜的目的在於生涯輔導與安置 不同階段生涯需求 服務之延續性，服務不中斷 資源整合的有效性 解決服務片斷的問題

身心障礙者生涯轉銜服務的目的 建立不同階段之身心障礙者所需服務，擬定之計劃是以銜接服務的概念建立不同體制之間的服務轉接制度，以期達到無縫隙銜接。

身心障礙者生涯轉銜服務整合實施方案 95年6月20日行政院社會福利推動委員會第11次委員會議通過 95年7月27日台內社字第0950123377號函頒

方案目的 一、結合社會福利、教育、衛生、勞工等相關單位及人員，以科際整合之專業團隊合作方式，提供身心障礙者整體而持續性的個別化專業服務。 二、建置身心障礙者個案管理系統，以促進各主辦單位服務銜接、資源整合及專業服務間之有效轉銜。 三、建立身心障礙者生涯轉銜服務流程，確立各相關單位分工權責。

實施原則(一) 一、主辦單位應邀集相關人員組成專案小組，定期召開轉銜服務聯繫會報，俾利克服瓶頸並促進身心障礙者生涯轉銜服務。 二、策劃單位應規劃訂定轉銜服務統一資料格式，建置整合式身心障礙者個案管理系統（含福利、教育、衛生、就業等服務），俾利服務資料轉銜。 三、主辦單位接受其他單位服務轉銜時，應先查閱個案管理系統，以瞭解個案服務史；辦理服務移轉時，亦應繳交相關轉銜資料。 四、社政部門應設置個案管理中心，全程掌握個案需求，並轉請各主辦單位之專責人員，辦理身心障礙者生涯轉銜服務工作。

實施原則(二) 五、對身心障礙者於不同生涯階段，設計個別化的轉銜服務，該項服務之規劃應邀請本人及其家人共同參與。 六、生涯轉銜計畫應包括身心障礙者基本資料、轉銜原因及需求評估、個案能力現況分析及優弱勢分析、整體評估、受理轉銜單位及未來服務建議等事項。 七、轉銜資料應包括身心障礙者基本資料、各階段專業服務資料、家庭支持計畫、身心狀況評估、未來服務提供協助建議方案及轉銜準備服務事項。 八、本方案各年齡階段劃分係利轉銜服務入口之價值判別，不為提供轉銜服務之限制。

身心障礙者生涯發展轉銜階段 發展遲緩兒童與學齡前兒童轉銜服務(0-6歲) 國小轉銜服務 (7-12歲) 國中轉銜服務 (13-15歲) 高中（職）及五專轉銜服務 大專院校轉銜服務 成年障礙者轉銜服務 老年障礙者轉銜服務

0歲 3歲 6歲 12歲 15歲 18歲 50歲 65歲 十二年國教 幼小轉銜 國中轉銜 早療階段 學前教育 早期療育個案管理服務 成人個案管理服務 長期照顧管理中心 0歲 3歲 6歲 12歲 15歲 18歲 50歲 65歲 十二年國教 幼小轉銜 國中轉銜 早療階段 學前教育 大專院校 成人個案管理服務 職業重建個案管理服務 義務教育階段 高中職 長照管理

轉銜內涵 生活自理 社會參予 職業活動 休閒娛樂

轉銜需求評估 各階段之需求 家系圖 生態 資源

身心障礙者的生涯轉銜規劃 一、學齡前的規劃(0-6歲) 0-3歲：優生保健、嬰幼兒身心健康檢查、諮詢服務、親職教育 　身心障礙者的生涯轉銜規劃 一、學齡前的規劃(0-6歲) 0-3歲：優生保健、嬰幼兒身心健康檢查、諮詢服務、親職教育 3-6歲：早期療癒、諮詢服務、家庭服務、幼稚教育的準備與銜接 (此時期主要負責單位：衛生單位、教育單位、社政單位) 二、學齡階段的發展規劃(6-21歲) 包括：(1)客觀合理的入學鑑定(2)個別合宜的教育安置(3)多樣 平時的生涯試探(4)家庭服務與親職教育(5)轉銜教育的服務與提供 (6)個別化教育計畫與個別化轉銜計畫的發展 (此時期主要負責單位：教育單位、社政單位) 三、義務教育後的發展規劃(成年至老死) 包括：(1)職能鑑定及就業輔導(2)多樣合宜的就業訓練與安置(3) 障礙者成人與繼續教育的規劃(4)人性多元的重度(極重度)障礙者 養護照顧(5)多樣合理的安養信託與經濟補助(6)持續性的家庭服務 與諮商輔導 (此時期的負責單位：勞政單位、社政單位、教育單位、衛生醫療單位)

身心障礙者的個別化轉銜服務之重點要素 就業與經濟方面的獨立 就業與經濟方面的獨立可以滿足身心障礙者經濟性、心理性及社會性多種需求。 社區與居家生活的安排 身心障礙者居住於愈正常化的住家與社區環境，其所獲致的生活滿意度也愈佳，同時其獨立生活和與他人相處的社交能力也愈佳。(譬如：Burchard,Gordon & Yoe,1991; Rotegard, Bruininks, Holman & Lakin,1985)。 獨立行動與活動的能力 身心障礙者的獨立與活動能力愈佳者，越能獲至越佳的生活品質(Lin,1995)。

身心障礙者的個別化轉銜服務之重點要素 同儕團體關係的建立 友誼的建立與社交圈的擴充是身心障礙者獨立行動與參與社區活動的重要關鍵， 尤其與非身心障礙者之間的關係與友誼，更具有一定的影響。因為非身心障礙者可以提供交通、休閒、旅遊、購物、工作等方面的服務，此外更可於心理上、經濟上和社會上提供適當的支援與協助，使身心障礙者可以真正的獨立自主 (Doise, 1990; Haring,1990; Odom, McConnell& McEvoy,1992; Thompson,1995) 。 婚姻生活與自尊的培養 自尊與受尊重、愛與隸屬、對生活的滿意程度、自我期許與要求、自我實現等概念日趨重視。

修訂方向 身心障礙者部分 專業人員部分 年齡區分

ITP (Individualized Transition Plan) 擬定 召開 執行 追蹤 評估 修訂

轉銜會議 應於轉出至少1個月前，邀請服務使用者、家人、轉出機構、轉入機構及相關人員召開轉銜會議。 後續提供服務單位應於接受轉銜1個月內邀請身心障礙者本人及家人、原服務單位及相關專業人員召開轉銜（輔導）會議，訂定個別化服務計畫並提供所需轉銜服務。

教育轉銜計畫內容 學生轉銜服務需移送之資料，應依據各教育階段之需要，包含： 一、學生基本資料 二、目前能力分析 三、學生學習紀錄 四、各項評量資料 五、學生與家庭輔導紀錄 六、專業服務紀錄等項

轉銜計畫內容 一、身心障礙者基本資料 二、各階段專業服務資料 三、家庭輔導計畫 四、身心狀況評估 五、未來安置協助建議方案 六、轉銜準備服務事項

有效轉銜方案之要素 個別化轉銜計畫(Individualized Transition Plan, ITP)內容包括居家、就業、社會與人際、休閒娛樂、行動交通及整體的需求與滿足 重視家長參與 跨機構與跨單位合作與聯繫 相關行政資源的運用

生涯轉銜通報暨轉介服務 提供疑似身心障礙者獲得必要之協助。 幫助身心障礙成功的轉換新人生階段應扮演的角色。 整合醫療、衛生、社政、教育、勞政、民間等相關資源，滿足案主及其家庭多元化需求，提供完整及持續性的服務，協助身心障礙者及其家庭解決所面臨的問題。

身心障礙者轉銜服務與個案管理 了解身心障礙者在不同階段的需要，評估哪些需求可以透過福利服務來滿足 服務依個案發展的階段及服務提供不同的屬性而由不同的機構來服務，但是對個案來說服務是一個延續性的行動，不因機構轉換而中斷或要重新來過 強調不只是個案的轉銜，更重要的是服務的轉銜

身心障礙者個案管理服務 整合醫療、衛生、社政、教育、勞政、民間等相關資源，滿足案主及其家庭多元化需求，提供完整及持續性的服務，協助身心障礙者及其家庭解決所面臨的問題。 透過個別化專業服務幫助案主發展或增強其資源網絡，並幫助案主發展其管理及運用資源的能力。

身心障礙者個案管理服務 早期療育個案管理服務 特殊教育學生個案管理服務 成人身心障礙者個案管理服務 老人/長期照護個案管理服務

發展階段 早療階段 特教階段 成人階段 老人階段 身心障礙者需求 早期發現 早期療育 減緩遲緩及障礙程度 教育 訓練 學習 融合 訓練(生活、職業重建)、復健、安置、照顧、就業等需求 醫療復健 安置照顧 長期照顧 照顧者的服務 個管服務重點 篩檢 療育 家庭支持 鑑定、安置、輔導 整合服務協助 學生及家長 發崛個案 個案增權 家庭支持服務 環境改善 個案發現 照護服務品質 善終服務 社會資源運用 醫療資源 幼托資源 社政資源 教育資源 職前訓練資源等 勞政資源 心理諮詢資源等 安養護資源 提供個管服務 早療個管中心：社區式的照顧方式輔以療育單位的服務 各級學校特教中心：校園式的服務輔以家庭、社區的服務 社區個案管理服務中心：以社區式的照顧為主，廣泛地運用社區中的各種資源 老人服務中心、長期照護中心：家庭式的照顧為主，輔以社區式、機構式的照護服務

身心障礙者生涯轉銜機構角色 入出院評估 機構社工的角色

身心障礙者生涯轉銜職業重建 職業重建個案管理單一窗口 職業重建個案管理員角色

身心障礙者生涯轉銜醫療服務 出院準備服務 醫務社工角色 出院準備服務小組

跨服務單位之協調合作 衛生醫療院所 各階段教育單位 職業重建 社會福利服務 相關社政單位 村里幹事系統 公所系統 區域社福中心

目前國內生涯轉銜服務之現況 學齡前階段 學齡階段 成人階段 老年階段

身心障礙者成功的生涯轉銜 包括： 1. 專業的輔導系統與轉銜計畫的個別化 2. 完整的個人潛能及家庭評估 3. 跨機關的資源協調統整 4. 重視身心障礙者的自我決定 5. 改善並提昇社區的認同度 6. 普及終生與生涯教育理念 7. 推廣與落實生涯轉銜社會福利 8. 重視家庭的參與

身心障礙者在生涯轉銜的困境 障礙本質的限制 個人自我接納與調適上的困難 外界對障礙者的刻版印象 生涯目標模糊及機會有限 環境設施上的障礙 社交網絡封閉，社會支持系統薄弱 休閒生活貧乏

身心障礙者生涯發展需求與面臨困境議題 生涯階段 需求項目 面臨問題及策略 出生至3歲 就醫：高危險嬰幼兒的發現、通報、追蹤 1.高危險群嬰幼兒是未來身心障礙的高危險群，對於這類幼兒應列入發展追蹤與早期介入，如此才能有效降低致殘程度，且才是真正落實早期療育 2.目前台灣對於發展障礙的發現多落在3歲以後，已失掉早期介入之契機，如何責成醫療衛生單位確實擔負早期發現、通報追蹤之責任，實為當務之急。 就學：高危險嬰幼兒之家庭支持與療育服務 1.  無論療育服務是以到宅式服務或機構式服務都應多元性提供 2.  服務提供應降低城鄉差距 其他：預防政策與措施 1.  早期療育之服務應擴展至「預防」，而不是要個案或家庭經過冗長的評估鑑定，來確定身份，才做服務提供與否的依據。 2.  對於優生保健政策應確實落實 http://www.homepartytw.org/Future-SupportTheWeak.htm

就醫： 1. 醫療跨專業整合 2. 健保政策不利身障幼兒 3-6歲 就醫： 1.  醫療跨專業整合 2.  健保政策不利身障幼兒   1.  對於身心障礙幼兒的醫療服務要能達跨專業整合，以避免家長疲於奔命。 2.  目前的健保政策的點值計算及部份負擔等，對於身心障礙的幼兒需長期復健實造成嚴重影響；許多醫療院所對於重度身心障礙幼兒之復健服務在成本考量下，多不願多加服務。 就學：3-6歲特殊幼兒義務教育 學前特殊教育向下延伸至三歲，但是，向下延伸方式僅是以發放補助方式（每學期5000元）方式處理，實為不負責任作法；如何讓身心障礙幼兒的就學應成為義務教育，免除家長的經濟負擔，就學品質的提昇，都應做政策規劃 其他：早療政策主管歸屬 早期療育政策是歸屬兒童局還是教育部門或是身心障礙之範疇？不能將領冊個案列為身障個案，歸屬身障福利；未領冊個案歸屬兒童局？未來幼托整合，學前之特殊幼兒服務又如何歸屬？ http://www.homepartytw.org/Future-SupportTheWeak.htm

6-15歲 就醫： 就學：課後托育及寒暑假之學生安置問題   就學：課後托育及寒暑假之學生安置問題 學齡特殊幼兒之課後托育，對於雙薪家庭而言是很大挑戰與困難；雖然部份學校辦理課後托育，但多在3點左右結束，對需工作至6-7點家長而言，實有接送困難。暑假及寒假的托育問題，也應一併檢討。 http://www.homepartytw.org/Future-SupportTheWeak.htm

牙醫看診需特殊醫療行為，應鼓勵醫療單位設立特別門診，培養專業人員，並應普及化。 15-20歲 就醫：特殊醫療：牙醫 牙醫看診需特殊醫療行為，應鼓勵醫療單位設立特別門診，培養專業人員，並應普及化。 就學： 1.  升學 2.  重度多障個案安置 3.  轉銜追蹤機制  1.  身障者升學之普及率問題 2.  對於極重度多障個案之安置問題 3.  理想轉銜機制由高中畢業進入社福的就業/日間服務單位，但仍有部分學生未進入此機制，留在家中或自行在外就業。追蹤機制應由教育或勞政或社政單位持續後續的追蹤服務？ 就業： 上修就業年齡為18歲以上 1.  身障者之就業政策 2.  庇護工廠定位 3.  身障者之保險制度 現提供就業服務大多以15歲以上為服務年齡考量，有鑒於現教育單位已延伸至高中職，且心智障礙者之心理年齡成熟度較一般弱些，15歲即進入就業市場，將對其身心是一大挑戰。 就養：以送服務到家取代機構式安置 青少年階段之心智障礙者除家庭功能喪失，需考量寄養家庭式的安置外，應鼓勵其在家中居住，享有家庭生活。可考量提供「家庭支持服務」如：居家生活支持、居家環境改善（無障礙、生活輔具等）、臨托服務、社區生活支持服務等，讓家長/障礙者皆能得到支持，以繼續居住在自己熟悉與喜歡的家庭中 http://www.homepartytw.org/Future-SupportTheWeak.htm

針對有醫療需求的障礙者，在家中由有執照的護理人員進行醫護行為，或提供所需的設備與器材（含維護與訓練） 20-65 就醫：居家健康照顧服務 針對有醫療需求的障礙者，在家中由有執照的護理人員進行醫護行為，或提供所需的設備與器材（含維護與訓練） 就學：   就業： 就養：多元化的居住選擇 應鼓勵提供多元化的居住選擇，非單一式的機構安置，居住服務應可包含：「社區支持性居住」協助障礙者居住在社區中（含房舍的取得）、「家庭支持服務」（同上述15至20歲階段說明）等建立居住房舍資料庫與提供居住房舍的取得（含協助獲得/維持/改善居住環境） 其他：兩性互動/休閒聯誼/自我倡議 因心智障礙者的特質限制，在人際互動與休閒生活的安排與規劃需持續性的協助。建議應鼓勵單位提供多元化的成長課程或聯誼團體或提供適合的「終身學習」課程（社區大學），豐富其生活經驗，亦可減少情緒或問題行為的發生。 特殊議題：老化、信託、監護 建議政府針對特殊議題擬定政策白皮書或是未來政策推動方針，以利社福單位參考規劃服務與統整合作。 http://www.homepartytw.org/Future-SupportTheWeak.htm

非限於單一生涯階段 其他：補助政策 建議修改補助政策是跟著個案走，而非補助機構。以全人的觀點考量個案需求，擬定各項需求的補助標準，由個案購買服務，非單一的機構教養補助，框限個案取得多元化的服務。 其他：機構評鑑 經歷年的評鑑，福利機構大致已具一定的水平，現評鑑制度鼓勵紙筆文件資料式準備，而忽略服務品質。建議增加面談案主與案家，以評估獲得服務的滿意度。又未來評鑑是否可與機構認證結合，依機構類型訂定認證標準，與執照的期限。如此可監督服務的品質，也可避免機構對評鑑或評鑑人員的負面反應。 http://www.homepartytw.org/Future-SupportTheWeak.htm

現階段協助身心障礙者生涯轉銜 重視以障礙者為主的生涯轉銜之各類服務規劃 鼓勵家長參與，發展家長支持方案 訂定轉銜服務之實施辦法或工作手冊 落實各縣市轉銜小組的功能 建立身心障礙者社會支持網絡 協助發展身心障礙者相關休閒活動 建立身心障礙者終生學習之機制

結語 一起努力！ 生涯轉銜路上，有你有我一起陪他走一段！

謝謝 judy87k@gmail.com