心脏瓣膜手术同期施行双极射 频消融迷宫手术治疗心房颤动 ——近中期疗效分析 沈阳军区总医院心血管外科 王辉山 汪曾炜 李新民 韩劲松等

内 容 前言 1 临床资料 2 结果 3 讨论 4

COXⅢ型迷宫手术是治疗心房颤动（AF）最有效的 方法，成为治疗AF的金标准, 远期成功率可达97% 前 言 COXⅢ型迷宫手术是治疗心房颤动（AF）最有效的 方法，成为治疗AF的金标准, 远期成功率可达97% 但经典COXⅢ迷宫手术繁锁，体外循环和阻断主动脉时间长，并发症多，难以推广 近10年多来，外科直视下射频消融治疗AF这一新技术，近几年在国内外兴起，有些医院将心脏瓣膜手术同期施行双极射频迷宫手术列为常规 2006年7月到2010年5月我院施行心脏瓣膜手术同期施行双极射频迷宫手术治疗AF253例，效果满意

临床资料 前 言 一般资料 风湿性心脏瓣膜病217例感染性心内膜炎5例退行性心脏瓣膜病31例 一般资料 既往脑栓塞8例闭式二尖瓣扩张术8 253例：男性79例，女性174例年龄22-74岁，平均52.87±9.43岁，AF病程1个月- 480个月，平均88.95±65.37个月 临床资料 一般资料 风湿性心脏瓣膜病217例感染性心内膜炎5例退行性心脏瓣膜病31例 一般资料 既往脑栓塞8例闭式二尖瓣扩张术8 例合并高血压35例合并糖尿病40例

临床资料 术前常规检查 心电图 心脏远达X线照片 二维超声及彩色多普勒检查： 左心房长径（LA） 左心室内径（LV） 左心室舒张末期容量（LVEDV） 左心室收缩末期容量（LVESV） 左心室射血分数（EF） 短轴缩短率（FS）

临床资料 临床资料 数 据 年龄（岁） 男/女(例) AF病程(月) NYNH心功能分级(例) Ⅲ~Ⅳ级 既往心脏手术史（%） 数 据 年龄（岁） 男/女(例) AF病程(月) NYNH心功能分级(例) Ⅲ~Ⅳ级 既往心脏手术史（%） 脑栓塞史（%） LA(mm) LV(mm) LVEDV(ml) LVESV(ml) EF FS 52.87±9.43 79 / 174 88.95±65.37 228(90.12%) 8（3.16%） 57.02±8.26 48.98±5.02 148.65±49.30 47.13±19.25 63.14±5.25 31.07±5.08

表2 瓣膜置换术的种类和例数 心脏手术 例数 MVR MVR（含左房血栓清除术6例） MVR+TVP(含左房血栓清除4例， 表2 瓣膜置换术的种类和例数 心脏手术 例数 MVR MVR（含左房血栓清除术6例） MVR+TVP(含左房血栓清除4例， 左房血栓清除+左房折叠14例，左房折叠2例, 左房血栓清除+CABG1例) MVR+左房折叠术（含左房血栓清除术15例， 含CABG3例） MVP（其中含TVP 1例） AVR（其中含TVP+左房折叠术1例） MVR+AVR MVR+AVR（含左、右房血栓清除术1例，含CABG2例，左房血栓清除术11例） MVR+AVR+TVP MVR+AVR+左房折叠术（其中含左房血栓清除术5例,TVP+左房血栓清除4例和TVP 9例） MVR+AVR+TVR（含左房折叠术4例， 左房血栓清除1例） MVR+TVR 共计 136 62 52 22 4 7 98 53 14 31 1 253

手术方法 全麻中度低温（25-26℃） 冷血心脏停搏液保护心肌 正中切口，升主动脉插入动脉灌注管，插入上、下腔静脉管，如无左心房血栓，则经升主动脉与上腔静脉间左房顶部插入左心减压管并作电复律 应用Atricure双极射频系统（Atricure,Inc,Cincinnati，ohio）施行右侧迷宫手术和环右肺静脉隔离术，阻断主动脉在心脏停跳下施行左侧迷宫手术 如有左心房血栓，则迷宫手术均在心脏停跳下进行

手术方法 1 2 3 切除右心耳 经右心耳切口向右房外侧消融4次 分离右心耳内侧房室间隔内右冠状动脉，再经右心耳切口向右房内侧直至三尖瓣环消融4次 3 距下腔静脉上方3-4cm 作右心房横切口，切断终嵴延伸至房间隔 4 在终嵴右侧分别向上腔静脉、下腔静脉以及经横切口至三尖瓣环各消融4次

手术方法 在心脏跳动下施行环右肺静脉隔离术 停跳后切开房间隔，在两侧肺下静脉间中点左心房后壁切开长2cm小切口，经此切口分别向左、右肺下静脉开口下缘以及垂直至二尖瓣后瓣环中点各消融5次 如为巨大左心房（>6cm），则在两侧肺静脉间左心房底部纵行消融5次 向右侧翻转心脏，作环左肺静脉隔离术，消融5次 切除左心耳，经左心耳至左肺上静脉开口和通过左房顶左心减压管切口至左心耳切口各消融5次 应用4-0聚丙烯线缝合左心耳切口和左心房后壁小切口。分别于二尖瓣后瓣环中点、右房横切口和右心房内侧消融线路的三尖瓣环处分别冷冻（-60℃，2min）

手术方法 图1 左、右房双极射频迷宫手术 图2 左房双极射频迷宫手术 -----射频消融 切口

手术方法 本组在后82例心脏瓣膜手术同期施行双极射频迷宫手术中加做部分去自主神经工作： （1）第三脂肪垫的冷冻。该脂肪垫位于升主动脉与上腔静脉之间、肺动脉上方的三角区内，在此区分三处冷冻，各为-60℃，2min（图3）。 （2）双极射频消融两侧肺静脉自主神经丛，在左、右肺静脉隔离时，射频钳上下夹片紧靠两侧房间沟，分别消融5次（图4）。 （3）切除Marshall韧带。

图3 心外膜脂肪垫分布 A、心脏前面观 B、心脏后面观

图4 A、右侧肺静脉和 左侧肺静脉 B、双极射频消融 www.szxwk.com

术后监护及处理 1 2 3 机械辅助呼吸常规应用多巴胺和/或多巴丁胺和硝酸甘油等药物每天作12导联心电图给予胺碘酮，维持用药3~6个月 常规监测HR和心律、血压、脉搏氧饱和度以及中心静脉压等血流动力学指标 2 CABG后应用漂浮导管监测 HR、MAP、MPAP、PAWP，CO，CI，SVI，SVRI，PVRI 3 机械辅助呼吸常规应用多巴胺和/或多巴丁胺和硝酸甘油等药物每天作12导联心电图给予胺碘酮，维持用药3~6个月

随访期治疗 门诊随访 病人恢复情况，体检，复查心电图、远达心脏X线平片和超声心动图等 信函和电话 对术后需要抗凝的病人复查凝血酶原时间（PT）和国际标准单位（INR），及时调整华法林剂量。 术后口服胺碘酮和美托洛尔3--6个月，如术后 6个月仍为AF，则应用同步电复律转复

统计学分析 统计方法 采用Spss17.0 统计软件，计量资料用均数±标准差，计数资料用百分率表示。单因素分析采用t检验或X2检验。对单因素分析有统计学意义的因素采用多因素logistic 逐步回归分析。P<0.05表示有统计学意义 。

围手术期结果 1 2 3 4 术后早期死亡11例 围手术期死亡率为4.35 % 需要安置临时心脏起搏器134例，术后一周内逐渐停用 射频时间12+3.8 min，CPB时间137.65±31.01 min，ACC时间70.2±21.1 min。辅助呼吸时间11.2±8.5h；ICU时间4.5±2.4d。住院天数平均14.2±2.6d 术后早期死亡11例 围手术期死亡率为4.35 % 需要安置临时心脏起搏器134例，术后一周内逐渐停用 无安装永久起搏器 存活者中，二次开胸止血2例，余未出现围术期心肌梗塞、脑栓塞、脑出血等。无射频消融相关并发症

随访结果 随访率为94.21% 随访时间1个月-3.5年 1例术后10个月死于心力衰竭，2例分别于术后6个月和术后1年因脑出血死亡 余者，心功能（NYHA）Ⅰ级213例（94.67%），Ⅱ级12例（5.33%）

随访结果 1个月： 稳定窦性心律（sSR）152例（67.55%） 交界性心律6例（2.67%） 心房扑动6例（2.67%） AF61例（27.11%） 3个月： 稳定窦性心律（sSR）155例（76.35%） 交界性心律3例（1.48%） 心房扑动5例（2.46%） AF40例（19.7%） 6个月： 稳定窦性心律（sSR ）165例（83.76%） 心房扑动5例（2.54%） AF27例（13.7%） 1年： 稳定窦性心律（sSR ）141例（87.58%） 心房扑动2例（1.24%） AF18例（11.18%） 2年以上：稳定窦性心律（sSR ）112例（87.5%） AF16例（12.5%）

术后不同阶段心律随访结果

去自主神经化结果 去自主神经化82例中，随访1年以上28例，sSR25例（89.29%），AF3例（10.71%）。

随访结果 出院时为sSR患者中，复发5例： 2例在术后3个月（经延长胺碘酮口服时间，均于术后6个月转复为sSR） 出院时未转复的患者 2例在术后6个月（其中1例经同步电复律转复为sSR，1例至今为AF） 1例在术后8个月，经电复律后转复。 出院时未转复的患者 随访中如口服胺碘酮效果不满意，行电复律治疗13例，成功8例，失败5例。

随访结果 左心房内径 术后6月和1年以上左心房内径与术前比较有明显 统计学意义（P<0.05） sSR者均出现明显左房A峰波 术前为52.18±9.64mm 术后6个月为43.87±5.768mm 术后1年以上为38.86±5.26mm 术后6月和1年以上左心房内径与术前比较有明显 统计学意义（P<0.05） sSR者均出现明显左房A峰波

危险因素分析 因素 AF组(n=16) NSR组（n=112） t值或X2值 P值 年龄>50岁 13（%） 59(%) 4.644 0.0312 NYHA心功能分(例) Ⅲ-Ⅳ级 102（%） 0.5993 0.4388 A F病程≥5年 24（%） 21.5551 0.000 超声心动图 LA直径(mm) LVEDD(mm) EF(%) 11（%） 48±6 53±10 32（%） 49±7 52±12 10.1309 0.5432 0.3176 0.0015 0.5880 0.7513 三尖瓣关闭不全 中-重度 6（%） 83（%） 7.2121 0.0072 LA取栓术 7（%） 55（%） 0.1609 0.6884 LA折叠术 5（%） 69（%） 5.2899 0.0215 主动脉阻断时间（min） 106±54 107±47 0.0781 0.9378 体外循环时间（min） 127±56 135±47 0.6215 0.5354

危险因素分析 因素 回归系数 （B） 标准误 （SE） Wald 自由度 (df) P值 相对危险度 (Exp) Exp的95%可信区间 下限 上限 年龄>50 AF病程 >5年 LA大小 LA折叠 1.880 3.319 2.360 -1.576 0.843 0.837 0.792 0.799 4.978 15.722 8.891 3.890 1 0.026 0.000 0.003 0.049 6.555 27.629 10.593 0.207 1.257 5.357 2.245 0.043 34.189 142.505 49.981 0.990 常量 -5.211 1.164 20.060 0.005

讨 论 单纯性AF包括阵发性AF，持续性AF或永久性AF（慢性AF）经内科治疗无效，适合应用经皮导管心内膜房颤消融术或经胸腔镜心外膜房颤消融术。然而，在慢性AF合并心脏病的病例，则应在体外循环下心脏手术的同时进行房颤的外科治疗。本组病例均为慢性AF合并瓣膜病，均在体外循环下施行两者手术。 两者同时施行手术应逐步成为常规。

讨 论 心房主动收缩A峰是心房收 缩功能恢复的最直观现象 安全有效 转为sSR者都出现A峰， 心房恢复了收缩功能 心功能均获得明显改善

J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 133: 1022-1027. Ann Thorac Surg, 2008, 86:1409-1414. Ann Thorac Surg, 2008, 85:474-480. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 133: 1022-1027. 2007年以来，大组双极射频消融迷宫手术报告，慢性AF复发消失率为63-90%。本组病例的sSR发生率在随访1年为87.58%，2年为87.5%，与国际好的水平相同。

讨 论 延长消融时间 保护窦房结 和房室结 改进消融线路 耗时少，可施行复杂手术

改进消融线路 1.右房消融线路与COXⅢ型迷宫手术切口相同； 2.左心房消融线路则参照COXⅢ型迷宫手术和Nitta放射线手术的切口和冷冻加以改进。 （左心房消融线路为环两侧肺静脉袖部消融、左心房峡部和顶部消融以及切除左心耳和从左心耳切口至左肺上静脉消融。如此绝大部分左房后壁得到隔离，仅在左房顶部切口与右肺上静脉之间遗留2~3cm间隙。这样一方面可以隔离左房后壁内局部触发灶（focal-Triggers），折返环以及自主神经节丛，另一方面冲动可从左心房顶部间隙传到左心房后壁，增加左心房收缩功能，避免产生COXⅢ型迷宫手术左房后壁颤动区。

延长消融时间 应用双极射频迷宫手术时，射频钳的上、下夹片间释放能量（75W，750MA）产生50~60℃热能，每次1.5~2.0分钟，导致心房局部组织凝固，继而在3~6个月形成瘢痕 本组右房线路原位各消融4次，左房包含环两侧肺静脉隔离等其他线路原位各消融5次，并在术中及时纠正夹片错位和钳夹不紧等现象，以增加透壁程度和范围。 经随访观察到在术后3月、6月到1年、2年以上sSR逐渐 增多，效果越来越好。

耗时少，可施行复杂手术 本组在体外循环转流后，先在心脏不停跳下作右心房消融以及在无左房血栓病例的环右肺动脉隔离术；在阻断主动脉心脏停跳后，再施行左房其他线路消融术。双极射频迷宫手术增加体外循环约30分钟，阻断主动脉时间15~20分钟，可施行主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换术；主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣三个瓣膜置换术以及冠状动脉旁路移植术等手术，效果满意。

保护窦房结和房室结 无论是COXⅢ型迷宫手术还是双极射频迷宫手术，术后永久起搏者占总数的10%。 本组术前均作24小时动态心电图，特别在术中从终嵴后向上腔静脉消融时，远离窦房结，从而无1例应用永久性心脏起搏器。

出院后密切随访 如复查发现术后3个月以上心律仍为AF，或出院时为sSR，但随访中发现AF复发，建议延长胺碘酮、美托洛尔等药物使用时间，如药物转复效果不明显时，建议行同步电复律治疗。 本组出院时为sSR的患者中，复发5例：2例在术后3个月（经延长胺碘酮口服时间，均于术后6个月转复为sSR）；2例在术后6个月（其中1例经同步电复律转复为sSR，1例至今为AF）；1例在术后8个月，经电复律后转复。出院时未转复的患者，在随访中如口服胺碘酮效果不满意，行电复律治疗13例，成功8例，失败5例。Patrick等建议经外科消融AF仍未治愈的患者，可行导管消融以提高外科消融治疗AF的疗效。

去自主神经化 1. AF发病机制的神经源理论引起人们愈来愈多关注，并逐步用于指导临床治疗。 2. 心外膜冷冻或消融自主神经丛，能降低迷走神经介导的 AF诱发率，提高双极射频消融治疗慢性AF的效果。 3. 第三脂肪垫是迷走神经后纤维分布到右房再到左房。冷冻第三脂肪垫可去除大部迷走神经。经心外膜电生理标测自主神经节丛活跃的密集部位在房间沟表面和Marshall韧带，故紧靠房间沟右侧做肺静脉隔离术和切除Marshall韧带。

去自主神经化 本组82例随访1年以上28例，1年以上sSR发生率可达89.29%，高于未做去自主神经化的病例，后者为87.22%。 其次还发现此82例中有64例术后1年中维持sSR ，在未去自主神经化病例中，择在术后较多出现AF。 去自主神经化的长期疗效仍有待观察。

影响疗效的因素 Gillinov指出老年因AF病程长和左心房扩大严重是COXⅢ型迷宫手术复发AF的重要因素 病程 左房 老年 折叠 同时施行左心房减容手术和迷宫手术，不但提高sSR，而且增加左房收缩功能。 本组术后左房明显缩小，sSR者出现明显的A峰波 AF病程长，使心房电和结构重构加重，左心房逐渐扩大和产生心房肌纤维化 AF病程为5年，左房内径为6cm效果好坏的分界线 www.szxwk.com

结论 1.心脏瓣膜手术同期施行双极射频迷宫手术治疗慢性AF安全有效。 2.早期手术、合理设计消融路线和延长消融时间以及积极施行左心房折叠术，可提高双极射频迷宫手术的远期效果。 3.初步观察加做去自主神经化近期效果更好。

Thank You !