胰腺，十二指肠 pancreas，duodenum 中国医科大学第一临床学院外科 局部解剖与手术学教研室 各位同学：大家好。我叫李万冬，今天由我来和大家共同学习胰腺pancreas，十二指肠duodenum，脾脏spleen和门静脉portal vein的局部解剖。我今天讲课的顺序有的不是按照书上的章节，而是将有关的内容放到一起讲，同学们有什么不明白的地方可以随时提问。而且有些很简单的与大体解剖学中讲过的内容重复的地方，可能我也不再提到，由同学们课后自己看书复习。请大家注意我提到的英文单词和我提出的问题，有可能考试要涉及到。现在开始上课，想睡觉的可以睡了，但不是我没提醒你们，这课你不听，吃亏的可是自己。

脾 spleen 十二指肠 duodenum 胰腺 pancreas 首先我们来看一下这几个器官在人体的位置。脾位于左季肋区的肋弓深处，与膈相贴。所以在进行肝脾扪诊时要鼓肚子，使膈肌下移，脾的位置随之下移。十二指肠位于胃和空肠之间，包绕着胰头部。胰腺位于腹上区和左季肋区，横过第1、2腰椎前方。

下腔静脉 脾 spleen 腹腔干 腹主动脉 肝固有动脉 肝总动脉 脾动脉 splenic artery 胃左动脉 胰十二指肠上后动脉 胃十二指肠动脉 这张图上我们可以看到：这是腹主动脉，这是下腔静脉，这是腹腔干，腹腔干有三个主要的分支：胃左动脉、脾动脉（支配脾）和肝总动脉，肝总动脉又分为胃十二指肠动脉和肝固有动脉，胃十二指肠动脉又发出了胰十二指肠上前动脉和胰十二指肠上后动脉，供应胰头部和十二指肠的血运。在这张图中我们可以看到，人体的血管大多是弯曲走向的，书上的图大多是示意图和模式图，是帮助同学们理解和记忆的，实际上血管和神经等结构并不是像书上所画得那么直，大家在看书时应该注意。 胰十二指肠上前动脉

腹腔干 胃右动脉 胃短动脉 胃后动脉 肝固有动脉 胃左动脉 脾动脉 肝总动脉 胃十二指肠动脉 胰支 胰背动脉 左支（胰 下动脉） 胰十二指肠 上前动脉 右支 胰大动脉 胰尾动脉 胰十二指肠 上后动脉 这是胃，这是脾，这是十二指肠和胰腺的头部、颈部、体部和尾部。我们把胰腺分开来看。从这张图我们可以看到，这就是十二指肠、胰腺和脾的主要动脉供应。 前支 肠系膜 上动脉 胰十二指肠下动脉 后支

这张图是具体看一下十二指肠的动脉供应情况。动脉主要来自胰十二指肠上前动脉、胰十二指肠上后动脉和胰十二指肠下动脉，十二指肠上部还有十二指肠上动脉和十二指肠后动脉。十二指肠的静脉基本与同名动脉伴行。

这几张图可以让我们更清楚的看到这个部分的血液供应情况。上两张图是从前面观察胰腺和十二指肠的血液供应，下两张是从后面观察胰头部和十二指肠的血液供应。可见胰十二指肠上前动脉与胰十二指肠下动脉的前支构成动脉环，胰十二指肠上后动脉与胰十二指肠下动脉的后支构成动脉环，共同支配胰头部和十二指肠大部的血运。

这是胰腺、十二指肠和脾的静脉回流，可以看出静脉大多是伴随着同名动脉走行的。

这张图也是胰腺、十二指肠和脾的静脉回流，将胃和胰腺去掉一部分后，看得更清楚一些。这一部分留给大家自学。大家课后对照书上的文字和图片，好好看一下。

十二指肠上部 十二指肠上曲 十二指肠空肠曲 十二指肠降部 十二指肠下曲 十二指肠升部 十二指肠水平部 这是十二指肠，分为上部、降部、水平部和升部四个部分。有三个弯曲：十二指肠上曲、十二指肠下曲和十二指肠空肠曲。从这张图我们可以看出：十二指肠上部起始部是腹膜内位器官，所以活动度比较大，其余部分的十二指肠为腹膜外位器官，不能活动。由于这次课内容较多，十二指肠各部分的毗邻关系我就不多讲了，请大家回去自学。 十二指肠升部 十二指肠水平部

十二指肠上部 十二指肠上曲 十二指肠空肠曲 十二指肠降部 十二指肠下曲 十二指肠升部 十二指肠水平部 这是在X线钡餐下观察十二指肠。从这张片子上我们可以看到，十二指肠的水平部和升部之间没有明显的界限，否则十二指肠应该有四个弯曲才对。 十二指肠升部 十二指肠水平部

十二指肠上部近侧段粘膜平坦无皱襞，在钡剂X线下呈三角形，称为十二指肠球，也有称为十二指肠壶腹

十二指肠球部 这张图可以更清楚的看出十二指肠球部的特点：位于十二指肠上部近侧段，平坦无皱襞，略呈三角形。

十二指肠球部 这是在X线下观察十二指肠球部。

十二指肠小乳头 Oddi氏括约肌 十二指肠大乳头 十二指肠纵襞 十二指肠大乳头 十二指肠内壁大多是环形的皱襞，但在十二指肠降部有一条纵行的皱襞，称为十二指肠纵襞。在有一个非常重要的结构：十二指肠大乳头，为肝胰壶腹的开口处。在其左上方约1cm处，常可见十二指肠小乳头，是副胰管的开口。这是Oddi括约肌的模式图。可见胆总管和主胰管汇成一个共同的管道，开口于十二指肠大乳头。 十二指肠纵襞 十二指肠大乳头

横结肠系膜根 Treitz韧带 十二指肠空肠曲左缘

十二指肠空肠曲恰在胰的下方，其左缘与横结肠系膜根之间有一腹膜皱襞，称十二指肠上襞，或十二指肠空肠襞。手术时以此确认空肠起始部。 十二指肠空肠曲恰在胰的下方，其左缘与横结肠系膜根之间有一腹膜皱襞，称十二指肠上襞，或十二指肠空肠襞。手术时也可以此确认空肠起始部。 十二指肠空肠曲恰在胰的下方，其左缘与横结肠系膜根之间有一腹膜皱襞，称十二指肠上襞，或十二指肠空肠襞。手术时以此确认空肠起始部。

十二指肠上动脉综合征 Wilkie 综合征 腹主动脉 十二指肠 肠系膜上动脉 从这张图我们可以看出，十二指肠水平部介于肠系膜上动脉起始部与腹主动脉的夹角处，如果肠系膜上动脉起点过低或与腹主动脉夹角过小，就有可能压迫水平部，引起十二指肠肠腔扩大甚至梗阻，内容物郁积，称为十二指肠上动脉压迫综合征，或称为肠系膜上动脉综合征，英文名叫Wilkie syndrome。

复习题 填空：十二指肠分四部( )、( )、( )、( ),三个弯曲( )、( )、( ) 填空：十二指肠分四部( )、( )、( )、( ),三个弯曲( )、( )、( ) 十二指肠我们就简单介绍到这里，下面我们看几道十二指肠的复习题。填空：十二指肠分四部( )、( )、( )、( ),三个弯曲( )、( )、( ) 。哪位同学回答一下？

十二指肠分四部(十二指肠上部 )、(十二指肠降部 )、(十二指肠水平部 )、(十二指肠升部 ),三个弯曲(十二指肠上曲 )、(十二指肠下曲 )、(十二指肠空肠曲 )

十二指肠的动脉血供主要来自( )、( )、( )。 十二指肠的动脉血供主要来自( )、( )、( )。 十二指肠的动脉血供主要来自( )、( )、( )。

十二指肠的动脉血供主要来自( 胰十二指肠上前动脉 )、( 胰十二指肠上后动脉 )、( 胰十二指肠下动脉 )。

通常手术中确认空肠起始部依据的结构是( ),又叫( ). 通常手术中确认空肠起始部依据的结构是( ),又叫( ). 通常手术中确认空肠起始部依据的结构是( ),又叫( ).

通常手术中确认空肠起始部依据的结构是( 十二指肠悬肌 ),又叫( Treitz 韧带 ).

名词解释：Treitz 韧带 名词解释：Treitz 韧带

十二指肠空肠曲左缘至横结肠系膜根下方的半月形皱襞，即十二指肠悬韧带，称为Treitz 韧带，手术时常用它来确认空肠的起始部。

下面，我们来看一下胰腺。

胰腺的位置 胰位于腹上区和左季肋区,在网膜囊后面，横过于第１、２腰椎前方。 位置深在，位于腹后壁的壁层腹膜之后，属腹膜外位器官。 右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧端，较高靠近脾门。 胰腺的位置：胰位于腹上区和左季肋区,在网膜囊后面，横过于第１、２腰椎前方。位置深在，位于腹后壁的壁层腹膜之后，属腹膜外位器官。右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧端，较高靠近脾门。

胰头前面有横结肠系膜根越过。胰头后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管等。 正常情况下，胰头部与上述组织之间隔有疏松结缔组织，当胰头部有炎症或癌瘤时，上述组织可能受累，故对胰头癌欲做胰十二指肠切除术时，应重点检查胰头肿物侵及门静脉、下腔静脉及肠系膜上静脉的情况。 位于第２腰椎的右侧，是胰最宽大的部分。胰头的上、右、下三面被十二指肠所环绕，因此胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻，Ｘ线检查时，可见到十二指肠窗开大或变形。 胰头的下份有向左侧突出的钩突，其一部分位于肠系膜上静脉的右后方。此处有数条（2-5条）小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁，胰十二指肠切除术时要仔细处理，以免导致难以控制的出血。 胰头位于第２腰椎的右侧，是胰最宽大的部分。胰头的上、右、下三面被十二指肠所环绕，因此胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻，Ｘ线检查时，可见到十二指肠窗开大或变形。胰头的下份有向左侧突出的钩突，其一部分位于肠系膜上静脉的右后方。此处有数条（2-5条）小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁，胰十二指肠切除术时要仔细处理，以免导致难以控制的出血。胰头前面有横结肠系膜根越过。胰头后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管等。正常情况下，胰头部与上述组织之间隔有疏松结缔组织，当胰头部有炎症或癌瘤时，上述组织可能受累，故对胰头癌欲做胰十二指肠切除术时，应重点检查胰头肿物侵及门静脉、下腔静脉及肠系膜上静脉的情况。

位于胰头的左侧，是胰头与胰体之间狭窄的部分，长约2～2.5cm 胰颈部的背面有一凹沟，沟内有肠系膜上静脉经过。该静脉向上走行不久即与脾静脉汇合成门静脉主干。 肠系膜上静脉及门静脉干下部在胰颈背面经过时，没有胰腺小静脉汇入，因此，在行胰十二指肠切除术分离胰颈背面与肠系膜上静脉时，可从胰的上、下缘沿肠系膜上静脉与胰颈之间进行钝性分离。

前面隔网膜囊与胃后壁为邻。后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉。 位于第１腰椎体平面。 前面隔网膜囊与胃后壁为邻。后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉。 胰体上缘紧靠腹腔干、腹腔神经丛，因此，胰腺炎时极易波及神经丛，而出现腰部剧痛。如果胰腺癌病人有腰部剧痛，可提示癌瘤已侵及腹腔神经丛。 胰体位于第１腰椎体平面。前面隔网膜囊与胃后壁为邻。后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉。胰体上缘紧靠腹腔干、腹腔神经丛，因此，胰腺炎时极易波及神经丛，而出现腰部剧痛。如果胰腺癌病人有腰部剧痛，可提示癌瘤已侵及腹腔神经丛。胰体上缘有脾动、静脉走行，脾静脉有时甚至埋在胰上缘的沟内。脾动脉发出数条胰支进入胰内，胰内又有多条小静脉直接汇入脾静脉。由于脾静脉及其属支与胰腺紧密相连，不易分离时，行胰体尾切除术时需将脾一并切除。 胰体上缘有脾动、静脉走行，脾静脉有时甚至埋在胰上缘的沟内。脾动脉发出数条胰支进入胰内，胰内又有多条小静脉直接汇入脾静脉。由于脾静脉及其属支与胰腺紧密相连，不易分离时，行胰体尾切除术时需将脾一并切除。

是胰的左端狭细的部分，其末端钝尖，伸向左上，抵达脾门后下方。 因胰尾部紧靠脾门，在脾肾韧带的两层腹膜之中，脾切除时需防止损伤胰尾，以免发生胰瘘 胰尾部有４～６支小静脉注入脾静脉，门静脉高压症时，这些小静脉变粗，其管壁变薄，在行脾肾静脉吻合术时，为游离出足够长度的脾静脉（一般需3～4cm），须仔细分离、结扎、切断这些小静脉支。若处理不当，可因出血或撕裂脾静脉而增加手术的困难。 胰尾是胰的左端狭细的部分，其末端钝尖，伸向左上，抵达脾门后下方。因胰尾部紧靠脾门，在脾肾韧带的两层腹膜之中，脾切除时需防止损伤胰尾，以免发生胰瘘。胰尾部有４～６支小静脉注入脾静脉，门静脉高压症时，这些小静脉变粗，其管壁变薄，在行脾肾静脉吻合术时，为游离出足够长度的脾静脉（一般需3～4cm），须仔细分离、结扎、切断这些小静脉支。若处理不当，可因出血或撕裂脾静脉而增加手术的困难。

胰腺的毗邻 网膜孔 胰腺的毗邻：这张图可以看到：胰腺在小网膜囊的后方，隔网膜囊与胃相邻，构成“胃床”的一部分。

这张图是从横断面观察胰腺的毗邻。可见胰腺与胃、脾、脾静脉、腹主动脉、下腔静脉、门静脉、左肾等相毗邻。

这张是平第一腰椎平面的尸体横断面，这是胰腺，肝脏、胆囊、脾、胃、结肠，这些是空回肠。需要注意的是，胰腺在图谱上一般是横着画的，从这张片子上我们可以看出，胰腺实际上是向左后方横行，以后同学们在看图谱的时候，要有三维的观念，而不应只想着平面图。

这张图是同一断面的解剖图。这是胰腺，肝脏、胆囊、脾、胃、结肠，这些是空回肠。

这张是同一断面的CT片，这是胰腺，肝脏、胆囊、脾、胃、结肠，这些是空回肠。

这是胰腺具体的动脉供应。胰腺的血运有： 还有胰尾动脉供应胰腺尾部的血运。

这是胰腺的静脉，基本上与同名动脉伴行。胰的静脉基本与同名动脉伴行，主要回流至门静脉系统。胰头与胰颈部的静脉血汇入胰十二指肠上静脉、胰十二指肠下静脉及肠系膜上静脉。胰体及胰尾部的静脉以多数小支在胰后上部汇入脾静脉。

在胰头部有引流胰头、钩突的小静脉（一般２～５支）汇入附近肠系膜上静脉的右后侧壁，比较隐蔽,胰十二指肠切除术时要仔细处理，以免导致难以控制的出血。

我们来看一下胰管。

胰管是胰的主要排泄管。胰管自胰尾部沿胰的长轴右行，横贯胰的全长。胰管沿途汇集各小叶的导管（约100个左右），这些导管几乎呈垂直方向汇入胰管，引流胰的大部分胰液。约在胰头颈交界处胰管弯向下后方，然后在胆总管的左侧与胆总管汇合，最后斜行穿入十二指肠壁，共同开口于十二指肠大乳头。 副胰管在胰头上部，一般较短小，走行于胰管的上前方，主要引流胰头上前部的胰液。副胰管的左端多与胰管汇合，右端多直接开口于十二指肠小乳头。小乳头位于十二指肠大乳头的上方（稍偏内侧）约2cm处。胰管末端发生梗阻时，胰液可转经副胰管进入十二指肠。 胰管是胰的主要排泄管。胰管自胰尾部沿胰的长轴右行，横贯胰的全长。胰管沿途汇集各小叶的导管（约100个左右），这些导管几乎呈垂直方向汇入胰管，引流胰的大部分胰液。约在胰头颈交界处胰管弯向下后方，然后在胆总管的左侧与胆总管汇合，最后斜行穿入十二指肠壁，共同开口于十二指肠大乳头。副胰管在胰头上部，一般较短小，走行于胰管的上前方，主要引流胰头上前部的胰液。副胰管的左端多与胰管汇合，右端多直接开口于十二指肠小乳头。小乳头位于十二指肠大乳头的上方（稍偏内侧）约2cm处。胰管末端发生梗阻时，胰液可转经副胰管进入十二指肠。

Ⅵ型：主胰管在胰头部呈一圆圈形，副胰管连通于圆圈形上方尾侧的主胰管，而钩突小胰管连通于圆圈上。 Ｖ型：有一较细的副胰管在胰头下部与主胰管相连通，经主胰管浅面斜向右上方，开口于小乳头。 Ⅳ型：副胰管较细，与主胰管相连通，开口于小乳头。钩突小胰管相连通于副胰管。 Ｉ型：胰管与胆总管汇合开口于大乳头，有较细的副胰管连通于主胰管，开口于小乳头。 Ⅲ型：副胰管粗大，贯通整个胰腺，开口于小乳头，而主胰管细短，并与副胰管不相通，与胆总管共同开口于大乳头。 II型：无副胰管。胰头上部有一小胰管与主胰管相连通。 胰管和副胰管的类型—可有６种类型，这对胰管造影术诊断胰的病变有重要参考意义。

这是有些国外的学者把胰管的类型分为8种，大体上与前面讲的6种分类方法类似。

这是内窥镜逆行胆管胰管造影，简称ERCP，方法是用内窥镜插到十二指肠大乳头内，注入造影剂，观察胰管的形态，判断胰管是否有变形、堵塞。

这是ERCP可清晰地看到胰管的走行、胆总管和胆囊、肝总管的形态。

填空：胰头的后面与( )、( )及( )毗邻 。 填空：胰头的后面与( )、( )及( )毗邻 。 我们再来做几道题。填空：胰头的后面与( )、( )及( )毗邻 。

胰头的后面与( 下腔静脉 )、( 右肾静脉 )及( 胆总管 )毗邻 。

胰和十二指肠有共同的动脉血供主要来自( )、( )和( ). 胰和十二指肠有共同的动脉血供主要来自( )、( )和( ). 胰和十二指肠有共同的动脉血供主要来自( )、( )和( ).

胰和十二指肠有共同的动脉血供主要来自( 胰十二指肠上前动脉 )、( 胰十二指肠上后动脉 )和( 胰十二指肠下动脉 )。

问答题：为什么胰头部或十二指肠壶腹癌根治术需同时切除胰头、十二指肠及一段胆总管？

由于胰头部与十二指肠紧密相邻，血液供应主要来自胰十二指肠上、下动脉构成的动脉环，淋巴引流也密切相关，均汇入沿胰十二指肠上、下动脉排列的淋巴结，加上胆总管与胰头部、十二指肠降部的密切关系，所以胰头部或十二指肠壶腹癌根治术需同时切除胰头、十二指肠及一段胆总管。 由于胰头部与十二指肠紧密相邻，血液供应主要来自胰十二指肠上、下动脉构成的动脉环，淋巴引流也密切相关，均汇入沿胰十二指肠上、下动脉排列的淋巴结，加上胆总管与胰头部、十二指肠将部的密切关系，所以胰头部或十二指肠壶腹癌根治术需同时切除胰头、十二指肠及一段胆总管。