静脉血栓栓塞的预防和治疗 2008 ACCP-7解读 南昌大学第一附属医院 心内科 郑泽琪

内 容 前言 VTE的危险因素 外科住院患者危险分层 内科、癌症、ICU病人危险分层 肺栓塞的临床表现 静脉血栓的预防 内 容 前言 VTE的危险因素 外科住院患者危险分层 内科、癌症、ICU病人危险分层 肺栓塞的临床表现 静脉血栓的预防 静脉血栓栓塞性疾病的治疗

前 言 静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）包括深静脉血栓（ＤＶＴ）和肺栓塞（ＰＥ），由于两者在发病机制上存在相互联系，目前已将两者作为统一的疾病 中国没有关于ＤＶＴ和ＰＥ发病率的大规模调查，国内ＶＴＥ的预防和治疗与国际指南存在很大的差距

前 言 静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）在美国是第３位常见的血管疾病，其发病率相当于脑卒中，单纯深静脉血栓（ＤＶＴ）的发病率高达１４５／１０万，伴或不伴ＤＶＴ的肺栓塞（ＰＥ）的发病率高达６９／１０万，８０％ＤＶＴ无临床表现，致死性ＰＥ的病例死亡时只有不到一半得到诊断，ＰＥ的病死率极高，３个月高达１７％

前 言 新指南中ＬＭＷＨ在静脉血栓防治中的地位尤为突出。ＡＣＣＰ－７明确了一些过去模糊和不恰当的概念，如阿司匹林不适合单独用于任何静脉血栓栓塞的预防，溶栓治疗不适用于多数静脉血栓栓塞和ＰＥ患者。静脉血栓的预防和治疗中抗凝药物如华法林的疗程更加明确，并强调抗凝治疗时间应更长，某些病人甚至要终生抗凝。

前 言 血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知，对危险人群的识别和预防性抗凝治疗。

前 言 流行病学研究显示静脉血栓栓塞（VTE）是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡原因。大块PE发生前通常没有先兆

VTE的危险因素 内在因素 外部因素 高龄 手术 恶性肿瘤 肥胖 创伤（大的或下肢创伤） 肿瘤治疗（激素、化 疗或放疗） 内在因素 　　　　　 外部因素 高龄 　手术 　　　　　 恶性肿瘤 肥胖 　创伤（大的或下肢创伤） 　肿瘤治疗（激素、化 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 疗或放疗） 　　　　　　　　　　 吸烟 　 中心静脉置管 　　　 既往VTE病史 遗传性或获得　　 妊娠及产后 急性内科疾病 性血栓形成倾向 　 静脉曲张 　　　　 心脏或呼吸衰竭 　　　　　　　　 含雌激素的避孕药或激素 　 肠道感染性疾病 替代治疗 肾病综合征 卧床、瘫痪 骨髓异常增生综合征 　　　　　 阵发性睡眠性血红蛋白尿

外科住院患者危险分层 低度危险 非骨科小手术 无 单纯下肢损伤 良性妇科疾病小手术小于30分钟 经尿道手术或其他低危泌尿外科手术 膝关节镜 危险分度 疾病性质 　　　　　 其他危险因素 低度危险 非骨科小手术 　　　　　 无 单纯下肢损伤 良性妇科疾病小手术小于30分钟 经尿道手术或其他低危泌尿外科手术 膝关节镜 中度危险 非骨科小手术 　　　　　 有 血管外科大手术 大型、开发性泌尿科手术 大型神经外科手术 非大型普外科手术(40-60岁) 创伤、烧伤 大型普外科手术(小于40岁) 　　　　 无 大型妇科手术、良性疾病

外科住院患者危险分层 危险分度 疾病性质 其他危险因素 高度危险 大型妇科手术、良性疾病 有 择期脊柱手术 恶性肿瘤扩大手术 无 危险分度 疾病性质 　　 其他危险因素 高度危险 大型妇科手术、良性疾病 　有 择期脊柱手术 恶性肿瘤扩大手术 　　 无 极高危险 髋或膝关节置换术 髋部骨折 择期脊柱手术（多个危险因素） 严重创伤 脊柱损伤 膝关节镜（时间长、复杂） 有

内科VTE危险明显增加的疾病 充血性心力衰竭、 严重呼吸系统疾病、 活动期癌症、脓毒症、 急性神经系统疾病、炎性肠病

ＩＣＵ患者ＶＴＥ风险因素 ICU之前风险因素 ICU可能获得的风险因素 近期手术、外伤、脓毒病 制动、药物导致的瘫痪或镇静 近期手术、外伤、脓毒病 制动、药物导致的瘫痪或镇静 恶性肿瘤、制动、中风、 中心静脉置管 高龄、心或肺功能衰竭、 外科处置、脓毒症 VTE病史以及怀孕等。 机械通气、心力衰竭 肾透析以及内源性抗凝物质的 耗竭等。

癌症患者VTE的危险因素(一)   患者相关因素             高龄             种族             并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺 部疾病、动脉血栓栓塞）             既往VTE病史            化疗前血小板数量增加            遗传性致栓基因突变

癌症患者VTE的危险因素(二)   肿瘤相关因素     原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液）         诊断后的最初3-6月          肿瘤近期转移      

癌症患者VTE的危险因素(三) 治疗相关因素           近期接受大手术             正在住院             接受化疗             接受激素治疗             目前或近期接受抗血管再生治疗             目前接受促红细胞刺激因子治疗             留置中心静脉导管

肺栓塞血流动力学改变 肺栓塞的血流动力学反应主要决定于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基本功能状态。肺血管床堵塞50%以上的重症患者可发生右心衰竭、右心排血量下降，继发引起左心排血量下降、血压下降。栓塞前有心肺疾患者，更易引起右心衰竭和死亡。

肺栓塞后肺功能改变 （1）较大的肺栓塞可引起反射性支气管痉挛 ，增加气道阻力，肺通气量下降，引起呼吸困难。 （2）肺栓塞后肺泡表面活性物质减少 ，肺发生萎陷、肺顺应性下降

（3）肺栓塞后肺泡，栓塞部分形成死腔样通气，不能进行气体交换，未栓塞部分的肺血流相对增加，发生肺内分流，致肺通气/灌注比严重失衡。 肺栓塞后肺功能改变 （3）肺栓塞后肺泡，栓塞部分形成死腔样通气，不能进行气体交换，未栓塞部分的肺血流相对增加，发生肺内分流，致肺通气/灌注比严重失衡。

肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床表现主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态。基本有四个临床症侯群

肺栓塞的临床表现 （1）急性肺心病：突然呼吸困难、濒死感、紫绀、 右心衰、低血压、肢端湿冷、见于突然栓塞 2个以上肺叶的患者。 （2）肺梗塞：突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜 摩擦音或胸腔积液。

肺栓塞的临床表现 （3）“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小， 是提示死腔增加的唯一症状 （4）慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢、发现较晚， 主要表现为重症肺A高压和右心功能不全。

可能发生了肺栓塞的情况 （1）下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿和血栓性V炎 （2）原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或外伤后呼吸困难、胸痛、咯血 （3）晕厥发作 （4）原因不明的呼吸困难 （5）不能解释的休克 （6）低热、血沉↑ 、黄疽 、紫绀等 （7）心力衰竭对洋地黄制剂反应不好 （8）X线胸片肺野有园形或楔形阴影 （9）肺扫描有血流灌注缺损 （10）“原因不明的肺A高压”及右室肥大等

围手术期静脉血栓的预防 根据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分为4个等级进行预防：

围手术期静脉血栓的预防 （1）低危：无需特殊预防措施，坚持早期持续活动 （2）中危：推荐小剂量UFH（5000U Bid）或LMWH≤3400U/d

围手术期静脉血栓的预防 （3）高危：推荐小剂量UFH（5000U Tid）或LMWH＞3400U/d （4）极高危：推荐药物（小剂量ＵＦＨ，Ｔｉｄ或ＬＭＷＨ ＞３日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜或间断的充气压迫装置）。某些极高危患者，如大型癌症手术的患者建议出院后继续ＬＭＷＨ预防性抗凝治疗

围手术期静脉血栓的预防 建议接受大型妇科手术（证据级别１Ａ）、或开放泌尿外科大手术的所有患者预防血栓治疗，使用小剂量ＵＦＨ Ｂｉｄ或Ｔｉｄ（证据级别１Ａ）

围手术期静脉血栓的预防 接受髋关节置换或髋部骨折手术的患者，建议延长给药时间至术后28～35 d(证据级别1A)

围手术期静脉血栓的预防 创伤、脊柱损伤、烧伤患者持续进行血栓预防直至出院，包括住院康复期(证据级别1C+)。活动能力明显丧失的患者，建议出院后继续应用LMWH或一种VKA(目标INR2．5，INR范围2.0～3.0)预防血栓(证据级别2C)

围手术期静脉血栓的预防 如某些高危普外科患者，包括大型癌症手术的患者，推荐出院后应用LMWH预防性抗凝(证据级别2A) 普通外科手术后1～2周内发生DVT的危险最高，但VTE并发症包括致死性肺栓塞(PE)可在较晚时间发生，出院后继续使用LMWH 2～3周 如某些高危普外科患者，包括大型癌症手术的患者，推荐出院后应用LMWH预防性抗凝(证据级别2A)

围手术期静脉血栓的预防 对于极高危患者，包括行癌症手术、年龄>60岁或既往有VTE史者，建议出院后继续预防血栓持续2～4周(证据级别2C)

重症监护病人静脉血栓预防 大多数患者应该接受血栓预防治疗(证据级别1A) 对于出血风险较高的患者，建议采取机械性预防措施，直到出血风险降低(证据级别1C+) 对于有中度VTE风险的患者(合并内科疾病或术后患者)，建议使用低剂量UFH或LMWH进行预防(证据级别1A) 对于高危患者，例如大创伤或骨科手术后患者，建议使用LMWH预防性抗凝(证据级别1A)

静脉血栓其他预防措施 活动 腔静脉滤器 机械性预防方法 逐段加压袜（GCS）或弹力袜 间断气囊压迫装置(IPC) 下肢静脉泵（VFP）

长途旅行血栓栓塞预防建议         ①飞行时间超过６小时，无论有无ＶＴＥ的危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩。（证据级别１Ｃ）      ②有ＶＴＥ危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂ＬＭＷＨ（证据级别２Ｂ）或戊聚糖钠。（证据级别２Ｂ）      ③不建议应用阿司匹林作为旅行相关ＶＴＥ的预防。（证据级别１Ｂ）

静脉血栓其他预防措施 机械性预防方法如腔静脉滤器主要适用于高出血危险患者或作为抗凝的辅助措施，指南强调“为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎态度”

静脉血栓栓塞性疾病的治疗 治疗中最突出的变化是：ＬＭＷＨ的地位更加突出，口服ＶＫＡ的疗程更加明确 建议一般不采用溶栓治疗和腔静脉滤器及非类固醇类抗炎药物。静脉溶栓术不适于大多数ＶＴＥ的病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体；腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者

静脉血栓栓塞性疾病的治疗 对于客观证据证实的ＤＶＴ患者，应用皮下注射ＬＭＷＨ或静脉注射ＵＦＨ（证据级别均为１Ａ） 临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗（证据级别１Ｃ） 发生急性ＤＶＴ时，起始应用ＬＭＷＨ或ＵＦＨ治疗至少５天（证据级别１Ｃ＋），在治疗第１天起用ＶＫＡ和ＬＭＷＨ或ＵＦＨ，当ＩＮＲ＞２．０且保持稳定时，停用肝素（证据１Ａ级）

静脉血栓栓塞性疾病的治疗 下肢急性ＤＶＴ治疗时间和强度推荐如下 继发于短暂（可逆）性危险因素ＤＶＴ首次发作，建议ＶＫＡ短期治疗基础上长期用药３个月（证据级别１Ａ） 首次发作特发性ＤＶＴ，推荐ＶＫＡ治疗６～１２个月（证据级别１Ａ） 应用弹力长统袜预防血栓后综合征

急性肺栓塞的治疗 一旦高度怀疑ＰＥ，在等待诊断性检查结果的同时，即开始抗凝治疗。对于诊断明确的非大面积ＰＥ，急性期使用皮下注射ＬＭＷＨ或静脉注射ＵＦＨ治疗（证据级别１Ａ）；不推荐使用全身性溶栓药物治疗ＰＥ（证据级别１Ａ）。非大块肺栓塞患者建议长期抗凝治疗，多数不适于溶栓治疗证据级别２Ｂ

急性肺栓塞的治疗 血液动力学不稳定者可溶栓（证据级别２Ｂ） 导管抽吸／碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情危重不能接受溶栓治疗，或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者（证据级别２Ｃ） 腔静脉滤器的适应证为存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及尽管充分抗凝治疗血栓仍然再发的患者（证据级别２Ｃ）

小 结 高度认识静脉血栓疾病的危害 提高对危险人群的识别 积极开展预防性抗凝治疗

Thank you