抗HBV药物耐药的新进展 中南大学湘雅医院感染病科 谢玉桃教授

内容概要 抗病毒药物耐药的临床相关性 病毒学突破的动力学 耐药模式及通路 耐药管理 耐药的长期影响 突破 vs 缓慢变化 交叉耐药及挽救治疗 亚洲与欧洲模式 耐药管理 耐药的长期影响 HCC风险

抗病毒治疗的目标即抑制 并维持病毒水平低于检测下限 EASL Clinical Practice Guidelines Panel. J Hepatol. 2009;50:227-42.

耐药发生导致疾病进展 HBV DNA (log10 IU/mL) ALT 时间 6 5 4 最低点 3 2 1 抗病毒药物 生化学突破 病毒学突破 检测到基因型 耐药发生 1 log10 ALT HBV DNA (log10 IU/mL) 最低点 ULN 抗病毒药物 时间 Locarnini S, et al. Antiviral Therapy 2004;9:679–93; Zoulim F & Locarnini S. Gastroenterology 2009;137:1593–608.

达到临床终点后死亡的10例拉米夫定治疗的患者，有8例发生YMDD位点突变2 耐药突变可导致疾病进展及死亡 达到临床终点后死亡的10例拉米夫定治疗的患者，有8例发生YMDD位点突变2 *下列任何情况首次出现，均定义为疾病进展： Child-Pugh评分上升至少2分；伴发败血症的自发性细菌性腹膜炎；肾功能不全；食管胃底静脉曲张破裂出血；肝细胞癌发生或肝脏疾病相关的死亡。1使用拉米夫定患者. 1. Adapted from Liaw Y-F, et al. Semin Liver Dis 2005;25(suppl 1):40–47. 2. Liaw Y-F, et al. N Eng J Med 2004;351(15):1521–31. 5

耐药发生的指征 1. 病毒载量升高（≥1.0log IU/ml） 2. 已知耐药位点基因标记的鉴别 3. 血清ALT水平上升 4. 临床恶化 原发性耐药突变（rtM204I） 继发性耐药突变（rtL180M + rtM204V） 补偿性耐药突变（rtV173L） 3. 血清ALT水平上升 4. 临床恶化 Ono-Nita S. et al 1999. J Clin Invest;103:1635; Ono S. et al 2001. J Clin Invest;107:449; Chin R. et al 2001. AAC;45:2495.

HBV病毒体、基因组及原发性耐药突变置换

耐药模式/概况： rtM204V/I vs rtA181T±rtN236T HBV 病毒反弹 (与最低点比较上升>1.0 log IU/ml) HBV 病毒平稳/变化缓慢 (与最低点比较上升< 1.0 log IU/ml) 血清转氨酶 升高 血清转氨酶 升高 肝病进展 肝病进展 基因型耐药 基因型耐药 8

临床影响 诊断: 诊断: ? HBsAg 水平稳定或上升(> 0.5 log IU/ml) 血清转氨酶 升高 血清转氨酶 升高 肝病进展 肝病进展 基因型耐药 基因型耐药 诊断: 血清HBV DNA 水平上升(> 1.0 log IU/ml) 处理: 参考EASL指南 诊断: ? HBsAg 水平稳定或上升(> 0.5 log IU/ml) 处理: 加用恩替卡韦

ADV与TDF的结构相似性 阿德福韦 替诺福韦 拉米夫定 替比夫定 博路定 Qi X et al. Antiviral Therapy 2007;12:355–62.

慢乙肝抗病毒药物交叉耐药模式及通路 通路 rt区域 氨基酸置换 LMV LdT ETV ADV TFV 野生株 S L-核苷类 M204I/V R I 无环磷酸盐类 (ADV) N236T Shared (LMV, LdT, ADV) A181T/V Double (ADV, TFV) A181T/V + N236T 环戊烷/烯类 (ETV) L180M+M204V/I ± I169 ± T184 ± S202 ± M250 Modified from Zoulim & Locarnini. 2009. Gastroenterol;137:1593 AND Zoulim & Locarnini. 2011. J Hepatol (in press)

ETV有效治疗ADV经治患者 ADV经治患者 累计应答率 (<80 IU/mL(%) 治疗时间（月） 有无ADV耐药患者，经ETV治疗 100 20 60 80 40 未用ADV患者 ADV经治患者-无耐药 ADV经治患者-耐药 p=NS 累计应答率 (<80 IU/mL(%) 2 4 6 8 10 12 治疗时间（月） 有无ADV耐药患者，经ETV治疗 均获得相似的病毒学应答率 Adapted from Reijnders JGP et al. 19th APASL, 2009; Hong Kong. Oral FP036.

TDF单药治疗获得全面病毒学应答的概率 （HBV DNA＜400copies/ml） Van Bommel F. et al 2010. Hepatol;51:73

TDF治疗181T/V或236T突变患者 抑制病毒能力下降 仅rtA181T/V突变. 仅rtN236T突变或联合rtA181T/V突变 替换为TDF治疗前，ADV经治患者即有>10%新选择出的或预存 体外试验发现，相比野生株，rtA181V+rtN236T 联合突变株能使TDF抗病毒活性下降10倍 (EC50=0.92 vs 10)2 1. Adapted from Patterson SJ, et al. Gut 2011;60:247–54; 2. Qi X, et al. Antiviral Therapy 2007;12:355–62.

Rule of 3: 摘要 RULE OF 3 治疗 维持 >3 log10 IU/ml < 3 log10 IU/ml HBV Pol 序列 基于交叉耐药类别改变或调整治疗 < 3 log10 IU/ml 治疗 经验性联合方案 Below LOD 维持 监测HBV DNA © Copyright JMA & Evivar Medical 2010 15

8种HBV基因型（A-H）的世界分布 *通过全基因组序列的分歧度定义为> 8%

慢乙肝抗病毒药物耐药模式及通路 通路 Rt区域的氨基酸置换 L-核苷酸类（拉米夫定/替比夫定） M204I/V 无环磷酸盐类（阿德福韦） N236T 共享(拉米夫定, 替比夫定, 阿德福韦) A181T/V 双重(阿德福韦，替诺福韦) A181T/V + N236T 环戊烷/烯类（恩替卡韦） L180M+M204V/I ± I169 ± T184 ± S202 ± M250

欧亚人群耐药模式对比研究 （单一感染） 1263例慢乙肝患者的队列 456例患者检测到原发性耐药 A基因型通过rtM204V发生拉米夫定耐药(81%; p<0.05) B基因型通过rtM204I发生拉米夫定耐药(54%; p<0.05)* C基因型通过rtA181T发生阿德福韦耐药(64% p<0.01)+ D基因型通过rtA181V+rtN236T发生阿德福韦耐药(53% p<0.05) * rtM204I 在HBsAg中与sW196*有关 + rtA181T在HBsAg中与sW172*有关 Yuen L and Locarnini S 2011 EASL

rtA181T（共享）耐药位点的基因型分布 Yuen, L & Locarnini, S. EASL 2011

聚合酶-HBsAg 相关 恩替卡韦 替比夫定 阿德福韦/替诺福韦 拉米夫定 X X X X X 聚合酶 末端蛋白 表面抗原 X X X G Spacer G F A B C D E RNAse H Pre S2 表面抗原 PreS1 S X X X

聚合酶-HBsAg 相关 LMV/L-dT, ADV/TFV A181T M204I 聚合酶基因 逆转录酶区 末端蛋白 Spacer RNAse H G F A E 包膜基因 Pre PreS1 S S2 W172* W196* * * L * * M 包膜蛋白 * * S 196* 内质网腔/病毒体表面 172* 细胞膜 细胞质/细胞内部

rtA181T/sW172滞留在肝细胞内 HBV 野生株 HBV172* HBVwt + HBV172* 表面抗体免疫组化染色为棕色. 细胞核染色为蓝色. HBV编码的rtA181T/sW172导致广泛的细胞内滞留 与野生株共存的状态下, 尽管不如仅表达rtA181T/sW172*严重，但仍在细胞内有所滞留 编码rtA181T的HBV 病毒分泌有缺陷 表现为显性负突变 滞留于细胞内 Warner, N. and Locarnini, S. 2008. Hepatology;48:88

临床影响 诊断: 诊断: 血清HBV DNA 水平上升(> 1.0 log IU/ml) 血清转氨酶 升高 血清转氨酶 升高 肝病进展 肝病进展 基因型耐药 基因型耐药 诊断: 血清HBV DNA 水平上升(> 1.0 log IU/ml) 处理: 参考EASL指南 诊断: ? HBsAg 水平稳定或上升(> 0.5 log IU/ml) 处理: 加用恩替卡韦

HBV,HCC及截短型Pre-S2突变 从整合的HBV DNA 序列中分离出的3’ 端截短PreS2/S基因可在HCC中找到(Caselmann et al.,1990; Kekule et al.,1990). S区起始端22及152位氨基酸间任何位置截短型L及M蛋白均能增强反式激活作用，而在aa175后的截短则无同样作用(Lauer et al.,1992; Natoli et al.,1992). 截短型蛋白的反式激活作用依赖于preS2区在细胞质中的分布 24

Lai, MW and Yeh, CT. 2008. Antiviral Therapy;13:875

截短型Pre-S/S突变的致瘤性 转化突变型 (NIH 3T3 cells) 裸鼠致瘤性 pIRESbleo 0/5 A B 转化突变型 (NIH 3T3 cells) 裸鼠致瘤性 pIRESbleo 0/5 pIRES-pre-S/S-WT pIRES-pre-S/S-sW172* 4/5# #p<0.05 Lai, MW. et al 2008. Antiviral Therapy; 13:875

临床相关性 一项新近的研究发现：C基因型慢乙肝患者rtM204I突变比rtM204V突变更能成为HCC的独立危险因素

Europe LAM label updated, 2010

总 结 当药物选择性压存在时发生病毒复制，耐药便会显现出来 最佳成本-效益比策略即预防或避免抗病毒耐药的发生 （无复制=无耐药） 总 结 当药物选择性压存在时发生病毒复制，耐药便会显现出来 最佳成本-效益比策略即预防或避免抗病毒耐药的发生 （无复制=无耐药） HBV Pol区域当前出现的耐药模式比较复杂 已确认的五种主要通路（L-核苷类药物rtM204V/I，阿德福韦rtN236T，共享rtA181T/V，双重rtA181T/V+rtN236T，恩替卡韦[初治] 所有核苷类药物共有的原发性耐药突变：rtA181T/V 需要对HBV Pol测序来确定抗病毒耐药的模式 HBV的潜在致癌性在拉米夫定及阿德福韦/替诺福韦耐药模型中更为明显

结 论 耐药的发生可抵消掉抗病毒治疗的疗效 最佳策略是预防耐药发生 选择高耐药基因屏障的抗病毒药物作为一线治疗用药1,2 结 论 耐药的发生可抵消掉抗病毒治疗的疗效 最佳策略是预防耐药发生 选择高耐药基因屏障的抗病毒药物作为一线治疗用药1,2 EASL及 AASLD指南推荐选择强效、高耐药基因屏障药物作为一线治疗用药1,2 ETV具备强效、高耐药基因屏障的特点1,3 ETV6年累计耐药发生率仅为1.2%4 ETV可有效治疗ADV经治患者，有无ADV耐药患者均能获得相似病毒学应答率5 1. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009;50:227–42; 2. Zoulim F, et al. Liver International 2009; 29(s1):108–115; 3. Zoulim F & Perillo R. J Hepatol 2008;48:S2–19. 4. Tenney D, et al. 44th EASL 2009. Oral 20; 5. Reijnders JGP, et al. 44th EASL, 2009, Copenhagen, Denmark. Oral 19. J Hepatol. 2009;50 (suppl. 1):S10.

谢 谢