肝 硬 变 （liver cirrhosis）

目的要求： 了解门脉性肝硬变的病因及发病机理； 掌握门脉性肝硬变的病理变化、后果及临床病理联系。 肝硬变（liver cirrhosis） 目的要求： 了解门脉性肝硬变的病因及发病机理； 掌握门脉性肝硬变的病理变化、后果及临床病理联系。

肝硬变（liver cirrhosis） 什么是肝硬变？肝硬变有哪些类型？ 肝硬变是一种常见的慢性进行性肝脏疾患，肝细胞广泛变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞的结节状再生，三者反复交错进行，使肝脏体积缩小，质地变硬，表面及切面均呈结节状，称为肝硬变。

肝硬变（liver cirrhosis） 类 型 根据病因、病变及临 根据病变分为： 小结节型 床表现分为： 大结节型 类 型 根据病变分为： 小结节型 大结节型 大小结节混合型 不全分隔型 根据病因、病变及临 床表现分为： 门脉性肝硬变 坏死后性肝硬变 胆汁性肝硬变 淤血性肝硬变 寄生虫性肝硬变

门 脉 性 肝 硬 变 一、病因与发病机理 二、病理变化 三、肝硬化的后果及临床病理联系 四、结局

门脉性肝硬变 一、病因与发病机理 1、病毒性肝炎 绝大多数病毒性肝炎的病人能痊愈，但有少数慢性活动性肝炎（尤其是乙型肝炎），迁延日久，病变反复进行可能发展为肝硬变。 我国：据一些研究认为，我国肝硬变的主要因素与肝炎也有一定关系，尤其是无黄疸型肝炎，在门脉性肝硬化的发生上有重要意义。

门脉性肝硬变 2、慢性酒精中毒 在国外，慢性酒精中毒是引起肝硬变的重要原因之一，我国较少见，据国外统计，3/4肝硬变者有长期酗酒的历史。其原因有二： ①大量酒精进入肝细胞后，酒精本身要氧化，可消耗大量辅酶Ⅰ，抑制了肝细胞内三羧酸循环进行，肝内脂肪氧化过程↓→脂肪易在肝内沉积→肝脂肪变性、坏死→纤维化，同时，大量酒精（乙醇）可氧化为乙醛，直接损害肝细胞。 ②长期酗酒者酒后食欲减退→进食少、蛋白质缺乏→营养障碍→肝硬变。

门脉性肝硬变 3、营养缺乏 ↗蛋白质的缺乏↘ 食物中→ 胆碱的缺乏→ →肝细胞脂肪变性 ↘维生素的缺乏↗ → 肝细胞坏死和纤维化→肝硬变

4、化学毒物中毒及胃肠感染 杀虫剂（砷）四氯化碳、磷、氯仿→肝细胞坏死→肝硬变 慢性胃肠炎： （1）肠道内形成的毒性物质（酚类、胺类）→经门静脉入肝造成肝细胞损害，引起肝硬变 （2）吸收不良、营养缺乏，导致肝硬变 5、黄曲霉毒素→门脉性肝硬变，近年已较重视

门脉性肝硬变 二、病理变化： 大体：（正常肝） 早中期——肝体积可正常或略增大，重量增加，质地稍硬（早期肝细胞有脂变，细胞比正常大，所以整个肝体积可正常或稍大） 晚期——肝体积明显缩小，以左叶为甚，重量减轻（500—600克），质硬，表面呈半球状颗粒或小结节状隆起于肝表面。颗粒大小一致，境界分明，分布均匀、遍布全肝。切面可见许多圆形或椭圆形结节，灰黄色，直径约0.2—0.5cm。结节周围有灰白色纤维间隔包绕，包膜增厚。 （附图）

门脉性肝硬变 1、正常肝小叶结构被破坏 2、小叶改建形成假小叶 镜下（正常肝小叶） 1、正常肝小叶结构被破坏 2、小叶改建形成假小叶 假小叶 特点： （附图） ①原肝小叶被增生的纤维组织分隔成大小不 一，圆形或类圆形的肝细胞团； ②细胞团周围有纤维组织围绕； ③假小叶内肝细胞排列紊乱，不呈放射状； ④假小叶内中央V偏位，缺如，或多个（血 管系统紊乱） ⑤ 纤维间隔内有炎细胞浸润

小结节性肝硬化：结节大小相仿，平均〈3mm，一般为慢性酒精中毒引起。

门脉性肝硬变 V 3、再生肝细胞结节 ①残留肝细胞再生肥大形成 ②特点： A、体积较大 B、肝细胞小梁宽厚，排列凌乱，可不具中央 C、增生的肝细胞体积大，核染色深，多双核 4、胆管受压→小胆管内淤胆（附图） 新生的小胆管 假胆管 V

门脉性肝硬变 活动性肝硬化：改建假小叶形成+肝细胞不同程度的水样变性，脂肪变性，溶解性坏死+炎细胞浸润(附图) 静止性肝硬化：再生结节为主，无明显肝细胞的变性，坏死，炎症反应较轻微

门脉性肝硬变 三、肝硬变的后果及临床病理联系 门脉高压 肝功能障碍

（一）门脉高压症（portal hypertension） 门脉高压的原因： 1、窦性阻塞：肝内结缔组织增生，肝窦破坏闭塞，循环受阻。 2、窦后阻塞：小叶下静脉受假小叶及结缔组织压迫，窦内血液及中央静脉流出受阻 3、窦前阻塞：肝动脉分支与小静脉间交通支开放，肝动脉压力高，血液流入门静脉，门脉压进一步升高

（一）门脉高压症（portal hypertension） 门脉高压的临床表现 ⑴ 脾肿大 因为门脉高压→脾静脉回流受阻→脾慢性淤血肿大。网状内皮细胞增生、纤维增生→脾大、质硬。 肉眼：体积轻－中度增大，脾淤血，质硬，包膜紧张，常伴脾包膜炎，切面暗红（附图） 镜下：脾窦扩张充血，脾小体萎缩，脾索增宽并纤维化，红髓组织增生，含铁血黄素及钙沉积，形成含铁结节 临床：脾功能亢进→吞噬破坏红细胞、白细胞、血小板→贫血、白细胞减少和出血倾向

（一）门脉高压症（portal hypertension） （2）胃肠壁淤血水肿：常引起食欲不振和消化不良 （3）腹水：肝硬化最突出的临床表现（附图） 肉眼：多见于晚期（75%），腹腔内大量淡黄，澄清透明的液体。 机制： A、门脉压力↑：液体及血浆蛋白漏出增加 B、血浆胶渗压↓：白蛋白< 30g/L，致血浆 外渗 C、肝淋巴液生成↑ D、继发性醛固酮增多→ 肾重吸收钠↑ E、ADH分泌增多→水重吸收增加 临床：腹胀，腹部膨隆(蛙腹)，脐疝，胸水(右侧多见)

（一）门脉高压症 （4）侧支循环形成 ① 门静脉→胃左冠状静脉→食道下静脉丛→奇静脉→上腔静脉。食道下静脉曲张（附图）易破裂引起大 ① 门静脉→胃左冠状静脉→食道下静脉丛→奇静脉→上腔静脉。食道下静脉曲张（附图）易破裂引起大 呕血，黑粪，休克等 ② 门静脉→脐周静脉丛→ 脐周静脉扩张，形成“海蛇头” ③ 痔静脉曲张：门静脉→肠系膜下静脉→直肠上静脉→直肠静脉丛→直肠下静脉→髂内静脉→髂总静 腔→下腔静脉 腹壁上静脉→胸廓内静脉→上腔静脉 腹腔下静脉→髂外静脉→下腔静脉

（二）肝功能不全 1、血浆蛋白降低：正常血浆蛋白总量6～8g%，白蛋白4～5克%，球蛋白2～3克%。正常时：白蛋白由肝细胞制造，球蛋白由肝内RES制造。肝内还储存部分蛋白质，所以有平衡作用。 肝硬变时： 肝细胞损害→白蛋白合成↓ RES增生→球蛋白合成↑ 白/球比例倒置﹤1.0

（二）肝功能不全 2、出血倾向和贫血：鼻出血，牙龈出血，皮下出血 ①出血： A、肝功能下降，肝细胞合成凝血酶原、纤维蛋白原、其他凝血因子均减少→血液凝固性↓ B、脾功能亢进，破坏血小板使血小板减少，也使血液凝固性↓ ②贫血：营养不良，胃肠吸收障碍，脾亢，胃肠失血等可致贫血

（二）肝功能不全 3、激素代谢失调：因肝功能降低，灭活雌激素能力减弱，导致血液中雌激素水平增高，可引起： 因雌激素水平升高→抑制脑下垂体功能，使促性激素、促肾上腺皮质激素分泌减少 ①末梢小动脉及其分支扩张 A、蜘蛛痣　　　　　B、肝掌 ②男性：性功能下降，睾丸萎缩，男性乳腺发育，毛发脱落 女性：月经失调，闭经，不孕等 ③皮肤色素沉着

（二）肝功能不全 4、黄疸（附图） 肝C破坏+肝内胆小管受压、阻塞→肝处理胆红素能力下降，胆红素排泄障碍→血清胆红素增加→黄疸 5、血清酶活性改变 肝细胞坏死或细胞膜通透性增强，谷丙转氨酶（ALT），谷草转氨酶（AST），乳酸脱氢酶等进入血中，所以在肝硬变时，这些酶的活性轻度或中度增强 6、肝性脑病（肝昏迷）

门脉性肝硬变 四、结局 肝硬变早期：消除致病因子，给予蛋氨酸治疗，以及中西医结合治疗,使胶原纤维消失，肝可恢复正常结构。 肝硬变晚期： ①由于食道静脉曲张破裂，以及肝昏迷、继发感染（小叶肺炎），危及生命。 ②癌变

坏死后性肝硬变 坏死后性肝硬变是在致病因子作用下，肝细胞广泛，大片坏死的基础上，肝细胞再生，大量纤维组织增生→假小叶所致 一、病因： 1、急性重型病毒性肝炎↘ 亚急性重型病毒性肝炎→若能渡过急性期→肝硬变 2、慢性活动性肝炎——↗↗ 3、急性药物中毒 ——↗ 二、坏死后性肝硬化与门脉性肝硬化的区别 （见表）

复习题： 1、门脉性肝硬变的病理变化 2、门脉性肝硬化引起门脉高压的机制及其后果 3、试述假小叶的病变特点

正常肝脏（大体）

正常肝脏

小结节性肝硬化：结节大小相仿，平均〈3mm，一般为慢性酒精中毒引起。

小结节性肝硬化 ：肝表面可见小结节，整个肝表面呈黄色，说明肝有明显的脂肪变性。

小结节性肝硬化：可见肝脂肪变性

大结节性肝硬化：多由乙肝或丙肝引起

坏死后性肝硬化 ：肝细胞持续坏死，同时肝细胞呈结节状再生，纤维增生明显，导致大结节性肝硬化

肝小叶

肝窦内皮细胞

汇管区

肝硬化: 假小叶周围有明显的纤维组织增生

正常肝小叶血循环模式图

肝硬化侧枝循环

脾肿大

肝 脾

肝掌：手掌大、小鱼际肌， 指尖处发红

蜘蛛痣：多见于颜面、颈部、前胸等处

慢性肝病 肝外梗阻型黄疸