www.aepc1.com 安徽省直城镇职工基本医疗保险 安徽电建一公司企业补充医疗保险 政 策 解 读 2013年4月7日

我国公益性社会医疗保障体系主要包括哪些内容 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村人口。在综合考虑各方面承受能力的前提下，通过国家、雇主、集体、家庭和个人责任明确、合理分担的多渠道筹资，实现社会互助共济和费用分担，满足城乡居民的基本医疗保障需求。

什么是城镇职工基本医疗保险？ 城镇职工基本医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险，具有广泛性、共济性、强制性的特点。 广泛性 是指有人单位和职工，不论是国家机关，企业单位，还是私营企业、个体劳动者，都在基本医疗保险的范围之内。　　 共济性 是指所有用人单位和职工按规定缴纳了医疗保险费后，一旦生病住院或患长期慢性病，医疗费用由统筹基金按比例报销。因此参保人员所有花费的医疗费报销不与单位经济效益挂钩，费用的风险由全部参保单位和人员共同分担。　　 强制性 是指按照法律规定，全部城镇用人单位和职工都必须 参加基本医险，因此它不同于任何商业保险的自愿参加行为。 

我公司职工参加的是那一地区的城镇职工基本医疗保险？ 合肥地区的城镇职工基本医疗保险分为： 合肥市城镇职工基本医疗保险，由合肥市管理; 安徽省直城镇职工基本医疗保险，由安徽省人力资源和社会保障厅管理。 我公司参加的是安徽省直城镇职工基本医疗保险。

安徽省直城镇职工基本医疗保险 相关政策解读

基本医疗保险费如何缴纳？ 公司以本单位全部职工上年度月工资总额作为当月缴纳医疗保险费的基数，按8％的比例缴纳； 职工个人以本人上年度月平均工资收入作为当年7月1日至次年6月底的医疗保险缴费基数，按2％的比例缴纳。 退休人员（不含内退）参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

个人帐户资金是怎样构成的？如何使用？ 个人帐户按下列规定逐月划入： 1.参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户； 2.公司缴纳的基本医疗保险费分年龄段按不同比例划入个人帐户,45岁以下按职工本人缴费工资的1％计入；45岁(含45岁)以上按职工本人缴费工资的1.5%计入；退休人员按本地区上年度职工月平均工资的4%计入。 个人凭《合肥地区基本医疗保险个人账户卡》（中行存折）到中国银行网点支取现金，支付本人门诊费用。

公司加入中国能建集团前印制的医保宣传手册

社保卡、个人账户存折和医保证样片

参保人员如何看病？ 原则上参保人员持基本医疗保险证（社会保障卡），可在合肥市内任何一家城镇职工基本医疗保险定点医疗机构住院治疗（包括退休异地安置人员）； 但是，为加强补充医保资金管理，只有在部分指定医疗机构发生的规定内费用方可纳入本公司补充医疗保险补助结算范围。（为解决部分参保人员个人医疗费负担过重的困难，公司建立了企业内部补充医疗保险，详见《安徽电建一公司补充医疗保险实施办法》）。

医疗费用如何结算？ 参保人员的住院医疗费用和特种病（八大病）门诊费用由省直医保中心结算。 参保人员在基本医疗保险范围内的门诊医疗费用，首先由其个人当年帐户支付，个人当年帐户支付不足时，首先要自付； 一个年度内，参保人员属于城镇职工基本医疗保险范围内自付的医疗费用和住院期间因抢救需要使用部分属医保范围外自费的医疗费用，在扣除个人帐户资金和其他相关救助资金后，超过本人上年度年工资(或退休金)一定比例且属于基本医疗保险范围内的部分，由公司按补充医疗保险办法给予补助 。

患特殊病的参保人员如何进行特殊病的门诊治疗？医疗费用如何结算？ 患有冠心病、高血压病三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后8个特殊病种之一的，由参保人员填写《特殊病种门诊申请表》，在职、内退职工和合肥地区退休职工在合肥市本地三级医院进行鉴定，退休职工在本人安置地由安置地三级医院或最高级别医院鉴定，也可回合肥三级医院鉴定，其中精神病由精神病医院鉴定；省医保中心对医院的鉴定结果复审确认后，办理特殊病种门诊治疗卡。持有特殊病种门诊治疗卡的参保人员只能在本人选择的一家定点医院进行特殊病种门诊治疗，其医疗费用先由参保人员个人垫付，一个年度内，比照一次住院处理，省医保中心定期与定点医院结算（合肥地区）；期间发生其它疾病需住院治疗的，住院医疗费与上述病种医疗费，在一个医疗年度内统筹基金累计支付的数额不得超过统筹基金支付最高限额。

住院医疗费用如何结算？ 在基本医疗保险范围内的住院医疗费用（一个年度内）结算分为三个层次 1.在统筹基金起付标准（门槛费）以下的医疗费用，由个人承担。一个年度内，在三级、二级、一级及其以下医院第一次住院起付标准分别为600元、400元、200元，第二次住院起付标准分别为300元、200元、100元，第三次及以后住院免收门槛费。 2.在“门槛费”以上，封顶线以下的部分，由统筹基金和个人共同承担。个人承担的比例，按不同级别医院分别为三级医院10%、二级医院8%、一级医院6%；退休人员及工作年限满30年以上的在职人员，个人承担比例分别为三级医院5%、二级医院4%、一级医院3%，其余部分由统筹基金承担。 3.超过统筹基金支付封顶线（一般为本地区上年平均工资4倍）以上费用，由医疗救助基金和个人共同承担，医疗救助基金最高支付限额15万元。10万元以下部分，个人承担10%，退休人员及工作年限满30年以上的在职人员，个人承担5%；10万元-15万元部分，个人承担5%，退休人员及工作年限满30年以上的在职人员，个人承担2.5%，其余部分由医疗救助基金承担。

如何办理异地转院？ 1. 异地转院（诊）由经治医生和患者（或家属）提出申请，由三级医院经治医生填写申请表，经科室、医院、患者单位签署意见后，报安徽省医保中心审批。如遇紧急情况，须在一周内补办转院（诊）手续。 2. 必须到经批准转入的医院住院治疗，否则其发生的医疗费不能报销。如确需变更转院（诊）医院，需在就诊前到省医保中心重新办理审批手续。 　　3.经批准的转院（诊）申请，只限本次转院（诊）使用，本次转院（诊）治疗出院后，仍需转往异地同一家医院或不同医院继续治疗的，应重新办理异地转院（诊）申请审批手续。 　　4.转院（诊）申请批准后，参保患者应在一个月内到异地转院（诊）医院住院治疗，逾期一个月不去住院治疗的，视为自动放弃，本次转院（诊）申请审批不再有效，且原则上不再受理同一转院（诊）申请审批。特殊情况仍需转院（诊）的需重新履行申请审批手续。

异地转院医疗费用如何结算？ 参保人员转院（诊）发生的医疗费用，先由个人垫付，医疗终结一个月内，由患者（或家属）凭基本医疗保险证、城镇职工基本医疗保险异地转院（诊）申请表、接诊医院门诊病历、出院小结、住院医疗费用清单和收据，与安徽省医保中心结算。异地转院（诊）发生的医疗费用，在基本医疗保险范围内，个人先自付10％，余下部分按合肥地区三级医院住院标准结算。

在合肥地区和异地非定点公办医疗机构急诊抢救应注意哪些问题？如何结算？ 1.该情况适用于在合肥地区和异地（不含港、澳、台）非定点公立医疗机构急诊抢救留观并收入住院治疗的参保人员（不含异地安置人员）。 2.异地急诊抢救留观并收入住院治疗，应在入院三天内（节假日顺延）向省医保中心报告（目前省医保中心规定的操作流程是先向公司医院医保办报告，由医保办到省医保中心书面备案），否则所发生医疗费用统筹基金不予支付。出院两周内将医疗基本医疗保险证、急诊抢救病历、出院小结、住院医疗费用清单和收费用发票、住院费用明细单复印件、住院病历医嘱单复印件、门诊病历及有关证明交到公司职工医院医保办，由公司职工医院到省医保服务大厅办理报销。

异地安置的退休参保人员如何就医？ 1.在安置地选择三家当地的定点医疗机构作为其住院治疗的定点医院，并确定其中一家为其慢性特殊疾病门诊治疗医院。安置地可一年申请变更一次。 2.在异地定点医院住院、转院（诊）、在异地非定点医院因急诊抢救住院时，应在5日内（节假日顺延）通知省医保中心（目前可以单独通知公司医院医保办），同时通知公司医保办事机构到省医保中心书面备案。确因病重或其他原因无法在规定时间内通知的, 应提供住院医院证明。 3.如需转院（诊），应经本人定点最高级别医院的医务管理部门开具转院证明（证明应注明转往医院的名称），并到省医保中心审批后方可转往安置地以外的医院进行诊治。 4. 可直接凭医保卡（社会保障卡）到合肥地区定点医院住院，但不含特种病门诊。

异地安置退休参保人员发生的医疗费用如何处理？ 1.在安置地选择的定点医疗机构住院、转院（诊）、非定点医疗机构急诊抢救住院、慢性特殊疾病门诊治疗发生的医疗费用，先由本人垫付。 2.住院费用由公司医保办事机构在其出院后的30个工作日内（节假日顺延）到省医保中心集中为其办理报销。 3.门诊慢性特殊疾病的费用报销集中于当年的7月1日-8月15日和次年的元月1日-2月28日办理。 4.有关参保人员应及时向公司医保办事机构提交：医疗保险证，特殊病门诊医疗卡（特殊病门诊报销时提供）； 出院小结（异地转院需附异地转诊转院证明）；医疗费用清单；医疗费用发票；大型一次性医用特殊材料使用说明书；门诊处方复印件（特殊病门诊报销时提供）等。 对回合肥不方便的异地安置退休人员，医疗费报销所需的相关材料、资料等，可采用快件或挂号信邮寄方式送达公司医保办事机构。

哪些情况下发生的医疗费用，统筹基金不予支付？ 基本医疗保险基金不予支付费用的生活服务项目和服务设施主要包括哪些？ 因公（工）负伤、女职工生育； 出国，赴港、澳、台地区探亲、考察、进修、讲学期间； 犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等。 基本医疗保险基金不予支付费用的生活服务项目和服务设施主要包括哪些？ 就（转）诊交通费、急救车费； 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费； 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费； 膳食费； 文娱活动费以及其他特需生活服务费用； 基本医疗保险政策规定的其他不予支付生活服务项目和服务设施费用。

几点提示

关于对医保政策的了解 基本医疗保险是国家的政策，具有强制性，像工伤、生育保险一样，强调不了解相关条款而影响保险支付是不可能的，因此，每个参保人员都应该了解并重视它。建议参保人员即使工作再忙，也要抽出时间看看医保宣传手册，如对某些条款有不明白的地方可打个电话向公司医院医保办咨询，也可以将问题反映到公司医院位于各个项目和生活基地的网点，由网点来转达信息。 公司医院医保办电话：0551-62576888 联系人：刘吉发 王文生

关于结算主体 基本医疗保险报销结算不在公司内部，是在安徽省医疗保险基金管理中心，如果不按规定就医，一定会被拒付，即便通过单位、部门去强调任何理由也都是无用功。此前部分急诊抢救住院人员和异地安置人员打电话向省医保中心咨询，得到的答复是“和单位结算”，从而误解为所在单位有审核报销权限。“和单位结算”的实际意思是公司集中收取住院等凭据后呈交省医保中心，由省医保中心审核，省医保中心将符合条件的报销费用打入公司指定账户，再由公司转给个人，并非在公司内部审核报销。

关于医疗保险证（社会保障卡） 此前每位参保人员都领取了《合肥地区基本医疗保险证》和《社会保障卡》（以下简称“证卡”），但至今仍有符合在合肥地区就医条件的参保人员在办理住院手续时不出示“证卡” ，少数人员还以为办不办医保住院手续无所谓，认为只要出院时拿着发票等凭据就可以到省医保中心报销，从而导致个人经济蒙受损失。合肥地区医保住院就医结算方式为个人向定点医院缴纳自付部分和门槛费，其余费用由定点医院直接与省医保中心结算，请符合在合肥地区就医条件的参保人员务必注意在办理入院手续时出示“证卡” 。 此外，异地安置的退休人员在异地住院时，虽然暂时不要出示“证卡”，但也要注意保管，因为在报销时没有“证卡”将会被拒付；同时要注意告知医生，您参加的是安徽省直医保，他必须为您使用医保范围内的药品和诊疗项目。

关于就医选择 在职、内退和非异地安置的退休职工因病必须选择合肥地区定点医院住院（除异地急诊抢救住院），政策上对超范围就医的结算是没有任何回旋余地的。 此外，异地“急诊抢救住院”的审核标准非常严格，目前省医保参保对象中相当一部分自认为“急诊抢救住院”的费用被拒付，即便是单位医保办去书面备案了，也有因为出院资料不符合标准被拒付，请有关人员谨慎选择。同时建议有关人员在病情稳定后，尽可能转入医保指定范围的医院。

安徽电力建设第一工程公司补充医疗保险实施办法 解 读

补充医保的性质 1.补充医疗保险不具有强制性，企业可做可不做。 2.从关心职工的角度出发，为解决部分参保人员个人医疗费负担过重的困难，公司决定建立企业内部补充医疗保险。 3.公司补充医疗保险基金是公司为员工创建的互助式基金。补充医疗保险资金单独列帐，单独核算，单独管理。 4.公司补充医疗保险基金，主要用于个人医疗费负担过重人员的医疗补助。 5.补充医疗保险基金来源：公司按职工工资总额的1-4%标准提取企业补充医疗保险费。

补助范围及标准-1 一个年度内，参保人员属于城镇职工基本医疗保险范围内自付的医疗费用（含门诊、住院，不含药店购药），在扣除个人帐户资金和其他相关救助资金后，超过本人上年度实发工资总额(或退休金)10％以上且属于基本医疗保险范围内的部分，由公司按70岁及以上按95%，70岁以下的人员按照90％补助，最高补助限额2.5万元。

补助范围及标准-2 一个年度内，参保人员在住院期间使用临床治疗必需、疗效确切且无目录内药品或诊疗项目替代的医保目录外药品或诊疗项目（不含准字批号以外药品和院外购药等），所发生的自费医疗费用与医保范围内自付的医疗费用的累计总额，在扣除基本医疗保险个人帐户的资金和其他相关救助资金后，其费用的余额超过本人上年度实发工资(或退休金)20％以上的部分，在年度企业补充医保基金有支付能力的前提下，由企业补充医保基金补助70%，最高补助限额5万元

补助范围及标准-3 一个年度内，参保人员医保范围内医疗费用超过基本医保医疗救助金最高支付限额以上的部分，在年度企业补充医保基金有支付能力的前提下，酌情给予70％补助，最高补助限额5万元。

就医管理 1.必须在指定的医疗机构就医，方可享受补充医保待遇。 2.在指定医疗机构的就医管理（包括处方量）按照基本医疗保险方案执行。 （1）必须使用医保范围内药品和诊疗项目。 （2） 开药量限制 门诊 ——急性病不得超过3-5日用量 ——慢性病不得超过7-10日用量 ——患慢性病的开药量可以放宽，但不超过1个月。 住院 ——出院带药参照门诊用量。

指定医疗机构-1 在职员工定点医院 合肥地区门诊和住院：本公司职工医院及其所属网点，安徽省立医院，安徽医科大学第一、第二、第四附属医院，安徽中医学院第一、第二附属医院，安徽省第二人民医院，安徽省肺科医院，安徽省口腔医院，安徽省肿瘤医院，解放军第一○五医院，武警安徽总队医院，合肥市第一、第二、第三人民医院，合肥市第四人民医院，合肥市传染病院，合肥市妇幼保健院。 淮南地区门诊：本公司职工医院及其所属网点，淮南市第一人民医院，淮南市朝阳医院，东方集团总院，新华医院，北方医院。特殊专科疾病（传染病、精神病、生育等）可到市级公立医保定点专科医院就诊。 马鞍山地区门诊：本公司职工医院及其所属网点，马鞍山市人民医院，马鞍山市中心医院；特殊专科疾病（传染病、精神病、生育等）可到市级公立医保定点专科医院就诊。 芜湖地区门诊：弋矶山医院，芜湖市第一人民医院；特殊专科疾病（传染病、精神病、生育等）可到市级公立医保定点专科医院就诊。 其它施工网点所在地门诊：本公司职工医院所属网点，本地市、县、镇（乡）级各一所公立医院。

指定医疗机构-2 退休职工定点医院 1.合肥地区人员指定医院同在职职工。 2.异地安置人员：指定医院为本人选择的并由医保管理机构批准的定点医疗机构。 无论在职或退休的人员，在指定的门诊和住院定点医疗机构就医必须是其本部，不包括其附设的分支医疗点、康复院或家庭病房以及在专科医院的超出限制科目。

报销审核 1.参保人在就医时，必须注意索取并完整保存相关凭据，以备审核报销。 门诊：门诊收据；记载详细用药情况的病历资料和复式处方；有条件的医疗机构应附药品和相关费用清单（电脑发票附联）。 住院：住院收据；病历资料（出院小结、辅助检查结果等）；可证明详细用药情况的医疗证明，如住院费用详细清单等；医保结算单等。 2. 参保人可根据规定，结合本人半年年医疗费支出情况，在当年6月30日前和次年元月30日前申请医疗补助。参保人申请医疗补助，必须提供所在单位证明，原始病历、检查化验报告单、原始发票、《基本医疗保险证》(报销特殊病种门诊费用的，同时带《基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡》)，住院医治的必须提供住院医疗费用详细清单或省直医疗保险的结算单。 3.参保人员住院以及八种特殊病种发生的由企业补充医疗保险基金承担的自付医疗费用以基本医疗保险机构提供的有效凭据为准。

本公司长期驻外参保人员就医要注意什么？ 1.长期驻外人员，是指本公司驻外机构（项目）的参保人员、长期探亲人员（半年以上）和长期居住地在合肥以外的人员，但不包括退休异地安置人员。 2.长期驻外人员的普通门诊就医，由用人单位为长期驻外人员工作地选择一二三级公立医疗保险定点医院各一所作为指定门诊就医医院，报职工医院备案。 3.患特殊病的长期驻外人员必须在合肥市选择一所指定医保定点医院作为自己的门诊定点医院。 4.在目前各地医保没有实现联网的情况下，参保人员必须按照安徽省医保规定回合肥就医住院（除异地急诊抢救），因病住院可持医疗保险证（社会保障卡）直接到定点医院办理住院手续，入院后必须在三天内（节假日顺延）及时通知职工医院，逾期不享受补充医保待遇。 5.在目前各地医保没有实现联网的情况下，长期驻外人员按规定回合肥就医住院，本人户籍不在合肥的，住院期间，公司给予相关补助。详见《安徽电建一公司驻外参保人员异地就医及异地回肥就医有关规定》

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