第二十六章 性传播疾病 Sexually Transmitted Disease 1.概述 2.流行过程 3.影响流行过程的因素 4.艾滋病 5.预防策略与措施

第一节 概 述 性传播疾病(sexually transmitted diseases, STDs)是一组由性接触行为或类似性行为接触为主要传播途径的可引起泌尿生殖器官及附属淋巴系统病变的疾病，还包括生殖器以外皮肤对皮肤，皮肤对粘膜，粘膜对粘膜的直接接触传染，可涉及到全身主要器官的病变，使口、咽部、肛门、直肠等部位感染受累，是严重危害人群身心健康的传染性疾病。 性病(venereal disease) 性传播感染 (sexually transmitted infection, STI)

一、病原学 监测报告的性病(8种)：艾滋病、淋病、梅毒、软下疳、性病淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎（NGU)、尖锐湿疣、生殖器疱疹 经典性病(4种)：梅毒(syphilis)、淋病(gonorea)、软下疳(chancroid)、性病淋巴肉芽肿(lymphogranloma venreum) 几乎所有的医学微生物均可导致STDs

二、危 害 劳动力急剧减少，人才严重损失 人口比例严重失衡，人均寿命降低 直接影响经济的发展 加重国家财政负担

三、 流行概况 流行趋势 全球：WH0报告，每年约有4亿新病例 经治疗的STD年发病数为3.33亿 我国：1949年，全国性病病人约1000万 上海性病患病率达10% 1964年，基本消灭性病 1977年，再次报告新发性病病例 2001年，首次出现下降趋势

性病例数（千）

地区分布特点 全球：发展中国家STD流行率高 我国：城市化较快的地区STD发病较多 1、大中城市、东南沿海开放城市因人口流动较大、发病率上升较快 2、近年来发病从沿海地区渐向内地、从南方向北方、从城市向农村和牧区扩展 3、少数民族所在边远地区梅毒、性病一直是威胁民族繁衍、影响人口质量的问题

人群分布特征 年龄：我国：多数病例集中于20~39岁 世界：发病年龄有前移的迹象和有从青年向儿童蔓延的趋势，儿童STD患者在逐年增加 性别：大多数STD发病率男性高于女性 男女之比为2:1，近年来二者比例逐渐缩小 淋病女性易感：男20％～25％，女80％～90％ STD由外传入的特征：发病率女性先升高

职业 我国以工人为多，占1／3，无业及待业青年20％，个体工商者15％，服务行业10％ 近年来干部及国家公职人员STD患病人数增长最快，平均增长幅度为290.71%，农民也在增加

第二节 流行过程 传染源（6类） 妓女：因流窜性大、频繁从事卖淫活动常被感染，生殖道内含大量病原体，有的感染后出现明显症状体征发病，也有的不出现症状 性乱者：无业游民、长途汽车司机、采购推销人员、特殊服务人员、归国劳务人员等

吸毒者尤其是静脉药瘾者：是艾滋病病毒及乙型肝炎病毒的主要感染者 同性恋/双性恋者：同性恋性伴多且常不固定而增加其传播STD的危险性 性病患者的性伴：与配偶性病患者的性伴与配偶也是STD的主要高危人群 血源：STD患者或感染者做血源，可直接使病原体传给受血者，其血制品也可将病原体传给使用者

传播途径 （6种） 性接触传播 直接接触(包括异性、同性及双重性接触) 接吻、触摸等性行为也可传播某些STD,初发部位常在唇、舌或扁桃腺 嫖娼者受感染的机会可随着与已感染STD的卖淫者的性交频度而增加，与其性交一次平均受感染率为30%，二次为60%，三次为90%

非性行为的直接接触传播 当皮肤有破损时通过直接接触病人的病变部位或其含有病原体的分泌物，如血液、精液、子宫分泌液等被感染 血源感染 经静脉输注感染的血液、血液成分或血液制品及静脉注射毒品等途径是传播艾滋病病毒、乙型肝炎病毒或梅毒的主要途径

母婴传播 梅毒、淋病、艾滋病病毒、乙型肝炎、衣原体感染等许多STD病原体可经胎盘、产道等途径由母亲传给胎儿或新生儿 全球90%以上婴儿和儿童的HIV感染是通过母婴传播的。感染HIV的妇女有25%~40%的机会可在围产期及分娩时传给胎儿，HIV也可通过初乳及哺乳传给婴儿

艾滋病母婴传播的机理研究 产 前 产 时 产 后

医源性传播 可因医疗操作过程中防护不严格或病人用过的器械、注射器、针头等不经过充分清洗和不及时销毁或消毒不严格所致 日常生活接触传播 病人衣物等可常被生殖器病变或分泌物污染，接触病人的衣物、被褥、物品、毛巾、浴盆、用具、便器等常可被传染STD

人群易感性 普遍易感，无年龄、性别差异 既无先天性免疫力也无稳固的后天获得性免疫力 可以反复感染 可迁延不愈，反复发作

第三节 影响流行过程的因素 生物学因素 1、病原体及疾病种类种类繁多 2、人群普遍易感 3、无先天性免疫力和稳固的后天获得性免疫力 4、尚无有效的人工免疫方法及化学预防办法

5、可以反复感染，也可迁延不愈，反复发作 6、一种性病可以促使其他性病发病 7、淋球菌耐药菌株的出现及逐年增多 8、临床表现复杂，极易漏诊、漏报

社会因素 1、社会制度：保护娼妓制度的法律，战争和社会骚乱 2、人口流动：经济迅速发展、城市化、商品经济大潮影响 我国每年约有0.8亿~1.2亿流动人口，且多为性活跃人群 3、嫖娼、卖淫：我国当前暗娼和嫖客的STD检出率可高达17.0%~84.2%(平均39.9%)

4、吸毒、贩毒：我国2001年吸毒者达82万人，吸毒者性病检出率为32.5%，女性患病率高达43.25%，且吸毒与性乱密切相关 5、淫秽文艺作品淫秽文艺作品泛滥 6、健康教育及自我保护意识差 7、性病医疗市场混乱

行为、心理因素 性解放、忽视贞操、性放纵、抛弃传统道德标准和行为准则 性观念、性心理、性行为及道德标准的改变，同性恋行为

第四节 艾滋病

艾滋病的发现 1969-81年，美国某大学野外饲养的猴群发生了四次成群惨死的现象，其病症与有关资料记载的远古时期非洲绿猴成批死亡的情况极为相似。研究人员发现：这些死亡猴群的身上有一种病毒。 1981年6月5日，美国医生在一份并不权威的医学期刊上公布：洛杉矶5名同性恋患者感染了一种罕见的“卡氏肺囊虫性肺炎”。这是人类艾滋病的第一次报道 艾滋病蔓延迅速，病死率高，对社会产生相当大的冲击，造成了人们很大的惊慌和恐惧，人们给它许多响亮而恐怖的绰号，“世纪瘟疫”，“世纪癌症”，“世纪绝症”，“人类新瘟疫”，“生命杀手”,“超级癌症”,“人类恶魔 ”等等。

艾滋病的定义 艾滋病 全称为“获得性免疫缺陷综合症” (Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS)，是一种由人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)感染所导致的，以T细胞免疫功能缺陷为主的一种病死率极高的混合免疫缺陷病。

几个容易混淆的概念 艾滋病病毒感染者（HIV Carrier）是指被艾滋病病毒(HIV)感染，仅血液中HIV阳性而无症状和体征的人，亦称HIV携带者。 艾滋病病人（AIDS Patient )艾滋病病毒感染者的抵抗力遭受到HIV严重破坏、不能维持最低的抗病能力时，便出现很难治愈的多种病症，这时称为艾滋病病人。

窗口期及潜伏期 窗口期 通常感染HIV4~8周后才能从血液中检测出抗HIV抗体。这段时间称窗口期 窗口期长度 以3个月为准，且这3个月当中不能再有其他危险性行为 艾滋病潜伏期 较长，可达10~20年，平均潜伏期在8~10年之间

HIV外形 HIV属于逆转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径约100~120nm球形颗粒。

HIV结构 HIV由核心和包膜两部分组成，核心包括两条相同拷贝的正股RNA链(Virion RNA)、核心结构蛋白和病毒复制所必须的酶类。 核心外面为病毒衣壳蛋白(Protein)，病毒的最外层为包膜(Envelope)。

HIV分类 HIV可因基因差异分为HIV-1型和HIV-2型，两型间氨基酸序列的同源性为40-60%。 HIV-1可分为不同的亚型，包括M组（主要亚型组）、O亚型组和N亚型组。其中M组有A，B，C，D，E，F，G，H，I，J，K 10个亚型。 HIV-2的生物学特性与HIV-1相似，但其传播效率较低，很少发生垂直传播，引起的艾滋病临床进展较慢，症状较轻。HIV-2型至少有A, B, C，D，E，F 6个亚型。 目前全球流行的主要是HIV-1，我国以HIV-1为主。

HIV传播途径 性接触传播 同性间和异性间的性接触，同性恋者、异性恋者和双性恋者，肛交最危险。 性接触传播 同性间和异性间的性接触，同性恋者、异性恋者和双性恋者，肛交最危险。 血液传播 包括静脉输注被感染的血液、血液成分或血液制品和静脉注射毒品等途径。

HIV传播途径 母婴垂直传播 宫内感染、分娩时感染、母乳喂养感染 母婴垂直传播 宫内感染、分娩时感染、母乳喂养感染 日常生活接触不会传播 根据WHO的观点，日常生活接触不会感染HIV。如一般性的身体接触，握手，拥抱，礼节性亲吻，同吃同饮，共用厕所和浴室，共用办公室、公共交通工具、娱乐设施等。

艾滋病全球流行动态 1981年美国发现首例艾滋病病人； 2003年底估计已造成6900万人感染HIV，其中2300万人死于AIDS； 全球几乎没有一个国家和地区幸免； 撒哈拉沙漠以南非洲最严重； 东欧和中亚地区是目前感染率在全世界增长最快的地区。

Eastern Europe & Central Asia 全球艾滋病流行现状 《全球艾滋病报告》2004-7-14 Eastern Europe & Central Asia 1 300 000 Western Europe 580 000 North America 950 000 East Asia & Pacific 7 400 000 South-East Asia 5 100 000 Latin America 1 600 000 Sub-Saharan Africa 25 000 000 Total: 42 000 000

我国艾滋病流行现状 HIV/AIDS在1985年传入我国； 到2003年底全国累积报告HIV感染者62195例，ADIS病例8742例，死亡2359例； HIV感染数量居亚洲第2位，全球第14位； 已波及到全国31个省(自治区、直辖市)，进入了广泛流行期； 专家估计目前我国现存活的HIV感染者约85万，AIDS病人8～10万。

截至2002年底全国累计报告HIV感染者地理分布 0-500 500-1000 1000-5000 5000-10000 >10000 HIV感染者数

山东省艾滋病流行现状 1992年山东发现首例艾滋病病毒感染者。 至2004年9月20日，山东省累计检出HIV感染者和病人363例。

我国艾滋病流行的三个阶段 第一个阶段(1985年~1988年)散发期 为外国人或海外华人传人病例及应用进口血制品而被感染者。主要分布于沿海大城市。 第二阶段(1989年~1994年)局部流行期 感染见于云南西南边境吸毒人群中。 第三阶段(1995年至今)广泛流行期 除云南外，新疆、广西、四川吸毒人群感染率上升，中部某些省份供血员中有HIV感染，东南沿海主要通过性接触传播，亦有少数母婴传播的报告，但此期一般人群感染率仍低。

全国HIV/AIDS报告数字(1985-1998) 例数 年 散发 期 局部流行 期 广泛流行 期

我国艾滋病流行的人群分布 性别 男性感染者多于女性。 年龄 以青壮年为主。

经静脉吸毒传播是我国HIV传播的主要模式，占68.0%

经采供血途径传播造成的危害已逐渐显现出来（河南艾滋病疫情的重新确认） 自2004年7月26日至9月对全省51187个行政村或居委会的280476名既往有偿供血人员进行全面普查。确认HIV感染者25036例，现症病人11815人，估计HIV感染率约为3.5/万。在新确认的HIV感染者中，农村24339例，占97.22%；现症病人中，农村病人11622人，占98.37%。 河南省艾滋病疫情主要是20世纪90年代中期，一些单位和血液制品企业在河南擅自设立单采血浆站，非法采集原料血浆，违规操作，在一些有偿供血者较为集中的地方，不同程度地造成经血传播感染了HIV。

经性接触传播途径传播的人数逐年增多，将有可能成为我国今后传播的主要途径 异性传播最终将成为主要传播途径，是世界艾滋病流行的普遍规律。 世界上三种流行模式 欧美以同性恋和吸毒传播为主； 非洲主要是竟异性传播； 亚洲则以外来输入感染为主； 到后来几乎殊途同归，基本上都转为经异性传播为主。目前全球的HIV/ AIDS中3/4是通过异性性接触感染的。

母婴传播在我国将会逐步增加 各国未经干预的HIV母婴传播率

我国HIV母婴传播率 中国CDC性病艾滋病预防控制中心(性艾中心)的研究发现，我国部分HIV高流行区的母婴传播率为35%左右，河南省为41.67%。从地区分布看，云南、新疆、河南、广东居前列。这是我国有关HIV母婴传播率的首次报告。 复旦大学公共卫生学院程华等报道：河南省中南部地区某行政村有偿献血员中的HIV母婴传播率为28.75%。

全球儿童感染状况 700 000 其他传播途径 600 000 通过母乳喂养传播 500 000 400 000 300 000 200 000 100 000 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 预计

我国艾滋病流行情况－估计数量 专家估计我国HIV感染数 如果控制措施力度不够： 2010年我国HIV感染数 可能达到1000万 如果采取有效措施： 2010年我国HIV感染者 数量有望控制在150万

联合国已发出严重警告： 中国将面临艾滋病流行的大灾难，其扩散范围已经达“无法想象”的地步。 中国艾滋病病毒感染人数将居全球之冠。

影响我国HIV流行因素－静脉吸毒 2003年全国在册的吸毒人数达105万，其中约50%为静脉吸毒， 35岁以下的青年占到72.2%，女性吸毒者有80％卖淫。静脉吸毒人群中共用注射器的比例平均50%，最高达98%，共用注射器人群HIV感染率很高，一般为30-60%。 国家哨点监测数据表明：在整个吸毒人群中HIV感染率从1995年的0.02%到2003年的2.5%，已上升125倍。

影响我国HIV流行因素－卖淫嫖娼 据推测，我国女性性工作者（Female Sex Worker)人数达400万以上，顾客约数千万人。与因性服务业直接有关的总人数（包括两者的配偶及固定性伴）应达1亿以上。 (摘自：中国与性有关的娱乐服务业－中国青岛大学医学院附属医院性健康中心 李秀芳） 中国性活跃(Sex Active)人群平均性伴(Sex Partner)数为19人（？）。 妇教所内暗娼性病发病率30－40％；(120万～160万) 暗娼避孕套使用率30％（海南）。

影响我国HIV流行因素－同性恋 同性恋占总人数比例一般都在2％～5％，按3%计算，我国大陆同性恋的人数约为4000万，男性约占2／3（约为2660万）。 近年来发现男性同性恋人群HIV感染率已达2.5～15% (66万～400万)。

影响我国HIV流行因素－知识缺乏 许多调查表明大众甚至连部分医护人员对HIV预防知识的正确掌握率不到70%；

影响我国HIV流行因素－社会歧视 公众普遍认为艾滋病是一种不光彩(Stigma)的疾病。调查显示：有45%的人认为感染HIV是道德败坏的结果； 知识缺乏和误解是造成对HIV感染者和AIDS病人歧视的重要原因之一，有调查显示：75%的被调查者表示，将躲避HIV感染者及AIDS病人。

影响我国HIV流行因素－人口流动 经济的发展、城市化的促进，加快了人口的流动； 我国每年有0.8亿～1亿流动人群； 流动人口多为性活跃人群，人口的大量迁移和流动，为HIV/AIDS的传播提供了机会。

影响我国HIV流行因素－医源性感染 边远地区卫生条件差、医疗器械消毒不彻底，医务人员消毒不严格、操作不规范等情况时有发生。 在注射、输血、分娩等过程中存在不安全医疗操作，也是艾滋病等疾病传播的原因。

影响HIV流行因素－病毒学因素 HIV病毒载量：血浆HIV病毒载量高，精液和阴道分泌物中的病毒载量也高,传播的危险就大。与血浆病毒载量<1万拷贝/m1相比，病毒载量1万～10万拷贝/ml的感染者传染配偶的RR＝4.1；病毒载量≥10万，其RR＝7.6。 HIV的基因型和表型：HIV-1在全世界蔓延，发病时间短；HIV-2只在局部流行，发病时间较长。原因是后者的传染性比前者差得多。HIVV-1母婴传播的效率是25%~ 33%，HIV-2只有1%。不同HIV-1亚型病毒的致病性和传播性也有差别。泰国夫妻中E亚型的血清一致率超过B亚型的2倍，提示E亚型较B亚型更容易通过异性性传播。 病毒的感染剂量（TCID50/ml) ：长期无进展感染者体内病毒的感染剂量<1个TCID50/ml,有进展者在5~100个TCID50/ml, AIDS患者5～5000(平均1000)TCID50/m。

影响HIV流行因素－遗传因素 辅助受体：具有CCR5∆32纯合子基因型的人不感染HIV，杂合子的感染者病程比正常人慢2~4年。CCR5是嗜巨噬细胞病毒的辅助受体，主要表达于激活的和记忆性T细胞、单核细胞、巨噬细胞、小胶质细胞及少量B细胞上。∆32是CCR5细胞外第三个结构域编码区发生了32个碱基的缺失，引起移码突变。CCR5∆32的纯合子细胞表面不表达CCR5辅助受体。 人白细胞抗原(HLA)多态性：HLA的多态性与机体HIV感染有关。HLA-A2/6802在HIV-1的性传播和母婴传播中均对易感者有显著的保护作用，而具有HLA A*2301等位基因的易感者则较高的感染危险度。

影响HIV流行因素－免疫因素 体液免疫:中和抗体具有抗感染和促进感染的双重作用：长期无进展的感染者中和抗体水平比有进展者高；但在某些不经治疗却能很好地控制病毒血症的感染者中检测不到中和抗体。黏膜IgA可以阻止HIV穿过上皮细胞层，在高危暴露但不感染的人群中，76%的人含有HIV-1特异性的IgA，明显高于有感染者(26%)。 细胞免疫：CD4+细胞是HIV-1病毒感染的靶细胞，细胞的数量是估计疾病的发展的重要指标。 细胞因子：肿瘤坏死因子α和β（TNF-α、 TNF-β)是抗肿瘤因子,可以诱导HIV复制。在艾滋病患者体内明显升高。

影响HIV流行因素－性病 造成局部皮肤缺损，提供HIV进入的门户； 增加了宫颈分泌物中CD4+T细胞的数量，为HIV的传染提供了更多的靶细胞。 合并感染性病时，精液和阴道分泌液加了HIV传播的危险。 生殖器溃溃疡也可显著增加HIV的传染机会。

我国艾滋病的预防与控制 建立健全预防和控制工作的领导机构和组织保障系统 制定相应的法律法规及配套政策、技术标准和规范、防治规划及行动计划 我国艾滋病防治的方针和原则：以预防为主，宣传教育为主，标本兼治，综合治理 建立健全预防和控制工作的领导机构和组织保障系统 制定相应的法律法规及配套政策、技术标准和规范、防治规划及行动计划 开展性健康教育、高危行为干预和性病监测 开展流行病学治疗

HIV感染的行为干预理论 健康信念模式(health belivef model,HBM) 确信个人能力 执行新的行为 看到存在 的威胁 感受到问题 看到存在 的威胁 感受到危害 确信个人能力 执行新的行为 感受到效益 对长期结 果的期望 感受到障碍

Fishbein理论模型 自我标准 行为信念 态 度 技 能 行为改变 动 机 标准信念 规 范 功效信念 自我功效 环境限制 情感反应

特殊人群HIV感染的行为干预 静脉吸毒人群：健康教育；针具交换项目；美沙酮维持治疗 出国劳工和长途汽车司机：宣传教育；推广使用安全套； 治理社会环境：打击制毒贩毒；打击卖淫嫖娼

流行病学治疗 (epidemiologic treatment) 如果当STD感染的危险性很高，即使其性伴被感染的情况尚未证实，也需要接受必要的治疗。这种主要基于危险性而不是基于诊断的治疗称作流行病学治疗。 主要应用于： (1)诊断试验不完善，可能会漏掉某个感染的阶段； (2)某些病人不再接受治疗； (3)某些病人又发生一些并发症，在等待诊断试验结果； (4)某些病人感染了其他性伴，在等待诊断试验的结果。

相关的伦理学（Ethic）问题 医务人员有治疗护理艾滋病病人的义务，没有拒绝治疗护理艾滋病病人的权利。医务人员不应该因恐惧或偏见而歧视艾滋病病人，应以同情和尊重病人尊严的态度，提供科学的有质量的治疗护理。 如果不能提供艾滋病病人所需要的服务，应将病人介绍给有条件、能够提供相应服务的医务人员或单位。 拒绝治疗艾滋病病人将对病人及其家属、对愿意治疗的其他医生、对社会应付艾滋病挑战引致严重的负面后果。

艾滋病病人治疗过程中的知情和保密原则 (Principle of informed and confidential) 医务人员以及其他人有尊重艾滋病病人和HIV感染者的隐私和保密的伦理义务，不得将病人的隐私透露给与治疗、护理无关的任何人。 当医务人员知道HIV感染者威胁第三者时，应首先努力说服HIV感染者不要将病毒传给第三者；如果说服失败，应报告单位领导处理；如果单位没有采取行动，可直接报告给受到威胁的第三者。

HIV感染者自愿咨询与检测 （voluntary consultation and test, VCT ） VCT是在受检者知情同意(informed consent)的基础上，由咨询员与受检者共同讨论HIV的检测问题。 VCT的基本要求是必须满足伦理和受益原则，具体包括： ① 知情同意：咨询和检测必须是受检者本人的自愿决定，如果受检者认为不能保证自己最佳受益的原则，可以拒绝咨询。 ② 保密性：咨询和检测应遵循保密原则，以保护受检者的隐私，必须保证受检者检测结果的保密性，对于检测结果是否通知他人或能否信息共享必须由受检者本人决定。

对咨询员的要求 应具备艾滋病的专业知识与相关领域的知识； 应接受咨询工作的培训(Training)并掌握咨询的基本方法(Skill)； 情绪稳定、富有同情心、保守秘密； 具备较强的人际交流和语言表达能力。

HIV的预防接种 主动兔疫：目前研制的疫苗包括灭活病毒疫苗、重组病毒活疫苗、减毒活疫苗、病毒载体疫苗、DNA疫苗和纯化疫苗(亚单位疫苗)。我国也在应用本国流行的代表毒株，借用马传染性贫血病毒疫苗和牛痘苗原理的成功经验研制艾滋病疫苗 被动兔疫：高滴度HIV免疫球蛋白(HIVIG) 美国用HIVIG进行母婴传播阻断试验

愿我们携起手来，共同与艾滋病作斗争！

第五节 预防策略与措施

一、预防策略 政府组织领导，部门各负其责 积极推进法制化管理 开展性教育和STD防治健康教育 开展STD和AIDS监测工作

二、预防措施 传染源的控制 控制传播途径 保护易感人群 监 测 预防接种 正确处理性病和艾滋病防治中的伦理问题