醫療(醫學) 倫理 西方的醫療倫理---Hippocrates誓言,日內瓦宣言, 醫療倫理公約,基督教,天主教… 東方的醫療倫理---道教,佛教,孔子儒家思想,回教… 台灣的醫療文化---開業術,迷信,廣告,紅包,秘方… 健保時代的醫療倫理: 真, 善, 美 + 廉 醫院管理之倫理---醫學,醫術,醫德+教學研究 H.I. Chen

希式誓詞 （The Oath of Hippocrates） 希式誓詞 余謹宣誓，醫藥諸聖及一切神祇實鑒臨之， 余必 就余之能力與判斷，履行誓約。 余當尊業師如父母：與之同 甘苦，通有無； 視其家屬如昆季，倘彼等願學醫，余當傳之 以業而不取酬； 對于吾子，與吾師之子，及凡宣此誓之生 徒， 余當盡心訓導之，對于未宣此誓之人，余當弗教。 余 必依余之能力與判斷，以救助病人，永不存損害妄為之念。 人有求毒藥者，余絕不予之，亦絕不自提斯議。余永不施行 墮胎。余必保持行為與學術之聖潔。 余不施刀割，即使對于 真患結石者亦然，而只讓當地之匠人為之。凡入人家，皆為 治病，余決不做任何謬妄損害之企圖， 尤不冒瀆人身，不論 其為自由男女或奴隸。行醫處事， 凡所見聞，有不應宣洩 者，余當永守秘密。倘余信守不渝， 神其許我聲名永著，事 業常昌：如背誓言，願得其反。 H.I. Chen

The Oath of Hippocrates I swear by Apollo Physician, by Asclepius, by Health, by Panacea, and by all the gods and goddesses, making them my witness, that I will carry out, according to my ability and judgment, this oath and this indenture. To hold my teacher in this art equal to my own parents; to make him partner in my livelihood; when he is in need of money to share mine with him; to consider his family as my own brothers, and to teach them this art, if they want to learn it, without fee or indenture.

I will not use the knife, not even, verily, on sufferers from stone, but I will give place to such as are craftsmen therein. Into whatsoever houses I enter, I will enter to help the sick, and I will abstain from all intentional wrongdoing and harm, especially from abusing the bodies of man or woman, bond or free. And whatsoever I shall see or hear in the course of my profession, as well as outside my profession in my intercourse with men, if it be what should be not be published abroad, I will never divulge, holding such things to be holy secrets. H.I. Chen

To impart precept. Oral instruction, and all other instruction to my own sons, the sons of my teacher, and to indentured pupils who have taken the physician’s oath, but to nobody else. I will use treatment to help the sick according to my ability and judgment, but never with a view to injury and wrongdoing. Neither will I administer a poison to anybody when asked to do so, nor will I suggest such a course. Similarly, I will not give to a woman a pessary to cause abortion. But I will keep pure and holy both my life and my art. H.I. Chen

Now, if I carry out this oath, and break it not, may I gain forever reputation among all men for my life and for my art; but if I transgress it and forswear myself, may the opposite befall me. H.I. Chen

生命的開始與墮胎的醫學倫理觀 出生: 看到頭 或全身、半身離開母體 ? 生命 的 開始: 受精卵 生的 權利 強制墮胎 隨意性墮胎 治療性墮胎 宗教與法律規範

強制墮胎 ---人口政策 (中國大陸之一胎制) 隨意性墮胎---個人及社會的理由(家庭經濟, 未婚生子) 治療性墮胎---醫學治療需(求救母體, 避免畸型兒產生) H.I. Chen

安樂死 定義：一人意欲結束另一人生命以解除其痛苦而有意採取的致人於死的行為。 安樂死必須根據 (1)接受者的(意識、決定、表達)能力； (2)此行為是否合乎其心願(若其意願可知的話) ； (3)接受者是否知道將被施行安樂死，而分為 「出於自願」(voluntary) 、「違反自願」 (involuntary) 、無意願性(non-voluntary) 安樂死在我國仍屬違法。 H.I. Chen

協助自殺 定義：借他人有意提供知識、方法或兩者之助，而故意殺死自己的行為。 反對者：只有在病人罹患致命疾病的情形中，才有道德上正當的理由去撤除維生治療，死亡是可預期的結果，但引起死亡的是疾病，而非撤除治療的行為。但執行安樂死或協助自殺的醫師卻是以病人的死亡為主要目的。 贊同者：符合病人自主選擇自身死亡時間及方式的權利，能解除末期病人的痛苦，而造福他們。 H.I. Chen

病人提出安樂死和協助自殺並不純然是出於 避免疼痛受苦心願 病人請求安樂死和協助自殺時所提的理由包括： 臨床上的憂鬱症 希望能維持對自我的掌控 害怕依賴他人 擔心成為所愛的人之負擔 H.I. Chen

醫護人員可能遭遇安樂死相關的職業與法律概念大致包括： 受囑託或得承諾而殺人 幫助自殺 選擇緩解性、支持性之醫療照護 放棄施行心肺復甦術 前二者屬於違法行為 後二者在一定條件下可以合法施行 第 一種情形才屬於嚴格意義的安樂死 H.I. Chen

贊成讓安樂死合法化者皆認為只應准許「自願的安樂死」合法化，其理由： 為維護病人的生活品質，使其活得有尊嚴，在本人要求下可執行消極安樂死。 為防止痛苦侵襲病人，醫師有責任在病人或家屬要求下執行安樂死。 為尊重病人之自由和自主權，對已失去存在價值或毫無意義之生命應有自由選擇權，若出於病人自由意願且無損國家社會利益時，對於安樂死之行為，應為法律所允許。 H.I. Chen

禁止安樂死有助於更深入體驗人生，且藉人工方法延長生命可使家屬做好心理準備，並藉照護行動表達愛。 反對讓安樂死合法化者，所持理由： 禁止安樂死有助於更深入體驗人生，且藉人工方法延長生命可使家屬做好心理準備，並藉照護行動表達愛。 生存權是不可轉讓的。 用鎮靜劑、麻醉劑使病人無痛苦生存亦可達到防止痛苦之慈悲目標。 病人在受極端痛苦時，已無法作合理判斷，因此在那時所作的同意是不可信的。 安樂死之合法化，使病人和醫師喪失與 絕症奮鬥的意志。 H.I. Chen

臨終與安寧療護 希望：在困惑、逆境、考驗、疏離的情況下轉向那尚未嶄露的光芒。 失望：一個期望的落空而引致的失意。 絕望：將逆境永恆化預期永遠的失落。 H.I. Chen

「自以為是」的愛 人都會死，臨走的一刻知多少？您是否思考過？   成大醫學院護理系副教授趙可式發現很多人為了種種原因，堅持要求醫師使出「十八般武藝」，繼續急救明明只剩最後一口氣的親人， 使得患者受盡痛苦，含恨以終。 趙可式說，有位七十三歲老太太得知自己罹患乳癌後，清楚交代後事，然後安心地接受治療。四年後，癌症復發，轉移到肺臟、肝臟、腦部和骨骼，她自知來日無多，不但簽下「不急救」的意願書， 並且交代兒孫在她往生之日，不要驚擾她，只需安心念佛，送她上西方極樂世界。 沒想到，老太太瀕臨死亡前，有個兒子聲稱在遺產問題尚未擺平， 兄弟姊妹還沒取得共識前，醫師絕對不能讓她斷氣，否則就要控告醫師有醫療疏失，醫師只得依他之言全力搶救」，經過多次電擊和心外按摩，這位老太太死前幾乎已被震得「粉身碎骨」。 H.I. Chen

長子總算趕回台灣，但是任憑所有子女聲聲呼喚，老人轉頭閉眼，硬是連看都不看，在無聲的抗議下，嚥下最後一口氣。 另一位篤信天主教的八十九歲老人樂天知命，七十歲那年就寫好「生前預囑」，希望子女在他臨終前，不要給他插管開洞，讓他安詳的返回天國。 然而，真的到了他病入膏肓，多重器官衰竭之際， 子女擔心被鄰居批評不孝，同時為了讓住美國的大哥見老爸最後一面， 硬是要求醫師救到底。 趙可式說，這名老人死前意識清楚，渾身沒穿衣褲，插了十幾根管子，他沒辦法說話，幾度要自行拔掉管子，護士只好綁住他的雙手，他又用腳踢表達心中的怨憤， 由於扯掉導尿管造成血尿，護士又綁住他的雙腳，結果他被五花大綁地躺在加護病房，躺了兩星期，不斷流淚。   長子總算趕回台灣，但是任憑所有子女聲聲呼喚，老人轉頭閉眼，硬是連看都不看，在無聲的抗議下，嚥下最後一口氣。 H.I. Chen

更離譜的是，有個老人已屆彌留狀態，子女請相士算命， 相士說老人如果在某月某日前死亡，家道會衰敗，後人會貧窮，子女拜託醫師無論如何不能讓老人死。 結果，這名老人經過十幾次急救，光是強心針就打了一千多支，護士打到手軟，拖過相士講的那一天，子女終於同意醫護人員拔掉老人身上所有管子，讓他安息。  趙可式說，這種人間悲劇不是個案，全台各醫院每天都在上演。 這種人間悲劇可以說是「四輸」：  1. 病人方面不得善終； 2. 家屬方面事後愧疚；3. 醫師方面在醫療糾紛的陰影下，無奈為之，違反了醫界倫理；4. 社會方面，每年因此耗費的健保資源更是難以計數。 H.I. Chen

臨終生命品質照護 臨床上應如何處理臨終照護 ： 架構要素 疼痛及其他症狀的控制 決定是否使用維生性治療 對瀕死病患及其家人的支持 臨床上應如何處理臨終照護 ： 架構要素 疼痛及其他症狀的控制 決定是否使用維生性治療 對瀕死病患及其家人的支持 H.I. Chen

臨終生命品質照護 倫理與法律層面 從倫理觀點看來，「行善原則」要求醫師需控 制疼痛及其他症狀。 法律對疼痛與其他症狀控制規定雖不十分明朗， 但若是醫師僅遵區隔疼痛與症狀控制及安樂死的 既定指導原則，應該就不至於觸犯法律。 H.I. Chen

臨終生命品質照護 政策層面 臨終照護已被列為醫療照護品質的一個項目，以至於醫療組織在努力提升照護品質時均著重臨終照護的議題。 H.I. Chen

臨終生命品質照護 六大主題 整體的生命品質 生理健康與機能 社會心理健康與機能 心靈的安適 病人對照護的感受 家屬的福祉及感受 H.I. Chen

臨終生命品質照護 疼痛及其他症狀的控制 病人不應帶著痛苦或其他可治療的症狀死去 醫量人員必須謹記，瀕死病患的問題往往在疾病之早期即已開始產生，因此緩和醫療照護不應該被孤立為只是一項臨終照護的選擇。 必須結合進入其他以延長壽命或治癒疾病為目標的治療當中。 H.I. Chen

臨終生命品質照護 使用維生性治療 應讓病人與家屬選擇生命最末幾天的照護場所與醫療照護的性質。 鼓勵事先討論對「個人照護」及接受維生性治療。 關鍵技巧是如何告知壞消息。 協調出一套病人家屬及醫護團隊都能接受的治療計畫。 H.I. Chen

臨終生命品質照護 對瀕死病患及家屬的支持 每一病患及家屬需要醫師支持的程度都不相同，如何最恰當？最好的方法就是問他們：「我能怎麼幫助你呢？ 」 醫師須將病患及家屬視為夥伴，才能洞悉他們的心理社會問題。 組成跨科別、跨專業的醫療照護團隊(護士、社工、醫事專業人員、神職照護人員) 。 H.I. Chen

病人的權利 不分性別、民族、文化、經濟、教育水準、宗教背景、醫療支付來源皆應有同樣之病人權利。 病人應被尊重周詳 的照顧。 有知道其主治醫師及其他協助之醫護人員姓名之權 利。 可要求以他懂得的言詞去了解自己的病情。 H.I. Chen

病人應獲得醫師們的計畫治療有關之報告書，以便可提同意或拒絕治療之文書。 在法律准許的範圍內，病人應有權利積極參予本身之醫療照顧，包含拒絕治療的權利與活著的權利。 病人有權利要求醫療照護之隱密權 病人有權利要求合理醫療照護之持續性預約醫療照護時間地點 及醫師。 H.I. Chen

病人有權利知道對其作的人體試驗計畫 或拒絕合作計畫。 病人有權利查核帳單並要求負責人說明帳單內容。 病人有權利知道醫院之規定 及政策與病人之行 為相關規定及該院之法定負責人。 H.I. Chen

紅包收受 過去的社會 紅包文化：人情味的社會產物 表示祝福、感謝、慶賀、鼓勵 紅包對象：長輩、後輩、兒女、孫女、朋友 紅包時機 : 過年、生日、結婚、滿月、金榜題名、其他喜慶 H.I. Chen

送紅包時機: 過年、生日、結婚、滿月、金榜 題名、其他喜慶 申請工程、工作、投標、人事、 選舉、指定醫師、買通照護 現在的社會 紅包文 化 ：人情味的社會產物 表示祝福、感謝、慶賀、鼓勵 打通關節、對價關係、行賄、收買 送紅包時機: 過年、生日、結婚、滿月、金榜 題名、其他喜慶 申請工程、工作、投標、人事、 選舉、指定醫師、買通照護 H.I. Chen

如何看待紅包收受 人情味的社會產物可與肯定 如表示祝福、感謝、慶賀、鼓勵 送紅包對象：長輩、後輩、兒女、孫女、朋友 送紅包時機:：過年、生日、結婚、滿月、金榜 題名、其他喜慶。 絕不可有行賄、打通關節、對價關係、被收買 或違背醫學倫理之行為。 H.I. Chen

護理倫理 倫理(道德)乃為人之本性內存在(美、好看、正義、錯、壞之判斷) 倫理學(Ethics)是研究人之活動或行為的學問。 西洋最早道德哲學家蘇格拉底 Socrates, 470-399 B.C. 南丁格爾 Florence Nightinglae, 1820-1910 護理工作 護理教育 護理行政 H.I. Chen

護理倫理判斷步驟 事實如何--蒐集相關事實 ﹖ 道德問題何在﹖ 有哪些主要關係人﹖ 有哪些解決方案﹖ 有哪些相關連的道德規範﹖ 有哪些實際的限制﹖ 該做哪些最後決定﹖ H.I. Chen

護理倫理基本原則 不傷害原則 自主原則 知情同意原則 行善或施義原則 公平或正義 原則 誠信原則 H.I. Chen

醫療品質與醫學倫理 醫療事業----服務業 醫療服務----臨床服務,醫療團隊,醫療專業, 健保單位,社區醫療,民間團體….. 醫學教育----尊重生命,視病猶親,醫病醫心….. 醫療品質----病人滿意,家屬滿意,醫療糾紛….. 醫學倫理----醫師,醫事人員,醫療環境,…... H.I. Chen

醫療照護體系評估標準 ( WHO 世界衛生組織 2000 ) 民眾的健康水準 因應民眾需求就醫尊嚴 以病人為中心的醫療服務 財務負擔公平程度 H.I. Chen

99年度以病人為中心之病人安全年度工作計畫 一、提升用藥安全 二、落實感染控制 三、提升手術安全 四、預防病人跌倒及降低傷害程度 五、鼓勵異常事件通報 六、提升醫療照護人員間溝通的有效性 七、鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 八、提升管路安全 九、加強醫院火災預防與應變 十、病人權益及門診隱私權之維護 H.I. Chen

以病人為中心的模式 (1989 Leventein) 病人生病之經驗與疾病本身是醫師要探求的對象 全人的醫療 病人與醫師的共識—有效的治療計畫 預防醫學與健康教育 增進醫病關係 重視醫療團隊的重要 H.I. Chen

結論 醫學教育不能只偏重知識層面的傳授,其實臨床教學學的內涵,應包括:行醫的理念,醫療的行為,臨床的技能及醫學知識等四大範疇,亦即醫學倫理教育. 醫學倫理在不同時代,不同國家,會受到當地的歷史文化影響;由於高科技的發展,從業人員不應忽略了『全人醫療』,現代醫師更應使醫療更人性化更『以病人為中心』. Ethics can not be taught,…but it can be learned. H.I. Chen