上海第二医科大学附属瑞金医院 神经内科 沈介明 偏头痛 上海第二医科大学附属瑞金医院 神经内科 沈介明
定义 发作性的神经-血管功能障碍，反复发生性的偏侧或双侧头痛
流行病学 发病率：3.43% 性别：女﹥男 ，2-3：1 青少年起病
临床分型和表现 伴先兆偏头痛（典型偏头痛） 无先兆偏头痛（普通偏头痛） 特殊型偏头痛 眼肌瘫痪型偏头痛 偏瘫型偏头痛 基底动脉型偏头痛
伴先兆偏头痛 前驱症状 先兆 头痛发作
伴先兆偏头痛 先兆 10-30min 视觉先兆 麻木、感觉异常 轻偏瘫 言语障碍
伴先兆偏头痛 视觉先兆为多见： 闪光暗点、闪光幻觉 视野缺损 黑朦 视物变形 城墙样光谱
伴先兆偏头痛 头痛：部位 先兆对侧眶后部、额颞→半侧或整个头部 性质 搏动性 伴随症状 恶心/呕吐，畏声/畏光 持续时间：4-72小时 头痛：部位 先兆对侧眶后部、额颞→半侧或整个头部 性质 搏动性 伴随症状 恶心/呕吐，畏声/畏光 持续时间：4-72小时 体力活动时头痛加重
无先兆偏头痛 无先兆 头痛发作
眼肌瘫痪型偏头痛 少见 <30岁 头痛发作 同侧眼肌麻痹，以上眼睑下垂多见
偏瘫型头痛 少见 年轻患者 头痛发作 偏瘫
基底动脉型偏头痛 少年/青年女性 头痛发作 黑蒙、复视、眩晕、构音障碍、步态不稳
病因和发病机制 血管源性学说 遗传因素 离子学说 神经源性学说
血管源性学说 50年代Wolff 颅内动脉收缩引起先兆，颅外血管扩张，产生头痛 但头痛开始时脑血流仍减少
遗传因素 60%患者有家族史 伴先兆偏头痛的第一代 伴先兆偏头痛患者：增加4倍 无先兆偏头痛：不增加 无先兆偏头痛的第一代 先兆偏头痛患者：不增加 无先兆偏头痛：增加2倍
遗传因素 多数：多因子遗传 少数：常染色体显形遗传 家族性偏瘫型头痛（FHM）定位：ch19p13 其他位点：ch1q21-23， ch1q31
遗传因素 家族性偏瘫型头痛（FHM）： 电位门控通道α1Ca通道基因CACNL1A4变异 多巴胺基因DRD2变异：改变多巴胺SH受体的密度和糖代谢率
生化和神经递质 5-HT 活性肽：SP（P物质），CGRP（降钙素基因相关肽），VIP（血管活性肠肽），PG（前列腺素），NPY（神经肽Y）等 NO NE（去甲肾上腺素），多巴胺 镁离子 、钾离子和钙离子
5-HT 中枢三叉神经细胞、三叉神经血管系统突触前纤维及突触后血管壁上 与偏头痛有关:5-HT1、5-HT2、5-HT3受体
5-HT 5-HT1分布于脑内血管及偏头痛启动点：脑干中缝背核及大细胞核 5-HT3受体主要位于延脑的呕吐中枢，与呕吐有关
5-HT 5-HT直接作用于脑膜血管上5-HT，收缩脑膜血管 头痛发作前期，5-HT水平下降，尿中5-HT代谢产物增加
NO 一种相对稳定的气体自由基，动脉的血管壁的内皮细胞合成及释放 作用于血管内皮，扩张血管，钙离子内流，激活cGMP酶，转化为羟基（强氧化基）介导组织受损
氨基酸 兴奋性氨基酸：谷氨酸受体激动剂诱发CSD 抑制性氨基酸：门冬氨酸受体激动剂阻止CSD
离子 镁离子 促使5-HT、NE释放 使血小板过度激活
离子 高钾 使血管平滑肌收缩、血管痉挛、局部缺血、皮质神经元活动抑制 钙离子 Ca + +进入神经细胞，K+外流，诱发皮质扩散性抑制
神经源性学说 80年代 皮层扩散性抑制（CSD） 三叉神经血管学说
皮层扩散性抑制（CSD） 先兆偏头痛： 各种刺激使大脑皮质神经元去极化，导致皮质电活动抑制。以3mm/min自后向前扩散，伴局部脑血流量减少，时程与先兆同步
皮层扩散性抑制（CSD） 无先兆偏头痛： 均匀激活疼痛组织结构，故无先兆现象
三叉神经血管学说 Moskowitz 伤害性刺激激活脑血管三叉神经末梢，释放血管活性肽，使脑膜血管扩张，血浆蛋白渗出，硬膜及三叉神经分布组织发生神经原性炎症
三叉神经血管学说 伤害性刺激沿三叉神经至三叉神经核尾部、延脑、下丘脑、大脑皮质，产生疼痛及有关症状
治 疗 预防注意事项 药物治疗 发作时用药 预防用药
预防注意事项 劳逸结合 避免诱因 情绪稳定
劳逸结合 生活节律规律化 进食 入睡 、起床等 周末或休假日
避免诱因 避免服用避孕药、硝酸盐类制剂 、利血平、肼屈嗪（肼苯达嗪） 等药物 避免食用会诱发偏头痛的各种食 品 月经期控制盐水摄入
药物治疗 1-2次/月 发作时用药 >4次/月 预防用药
发作时药物治疗 非激素类消炎止痛药 5-TH受体激动剂
非激素类消炎止痛药 抑制前列腺素合成 消炎痛、阿斯匹林，加合百服宁
5-TH受体激动剂 广义：麦角胺 5-TH1D受体激动剂
麦角胺 使扩张的血管收缩 剂型：口服、舌下、直肠、皮下、肌肉注射 咖啡因麦角胺：<6片/天；<12片/周 副作用：呕心呕吐，动脉硬化，冠心病禁用
5-TH1D受体激动剂 作用快，持续时间长，副作用少 英明格（sumtriptam ） 6mg iH 100mg po
预防治疗 β受体阻滞剂 5-HT受体阻滞剂 钙离子通道阻滞剂 抗抑郁症药 中医中药
β受体阻滞剂 颈外动脉扩张，抑制血小板聚集及对５－ＨＴ摄取，抑制血栓烷合成 有视觉症状者更适合 心得安 10 mg tid 40-120 mg/d 哮喘、心血管疾病患者禁用
5-HT受体阻滞剂 甲基麦角丁醇酰(myerthysergide） 血管收缩性5-HT受体竞争性拮抗剂 顽固性偏5头痛： 1 mg/d开始，至 4/mg/d 副作用：腹膜后纤维化 假日疗法，2-6 mg/d, 3月，停药1月
5-HT受体阻滞剂 苯噻啶 末梢性5-HT拮抗作用 0.5mg/d-3mg/d 副作用：口干，嗜睡，肥胖
钙离子通道阻滞剂 对抗血管平滑肌收缩，减少血小板聚集及释放５－ＨＴ 异搏停 40 mg tid 传导阻滞禁用
抗抑郁症药 阻断中枢和周围神经系统儿茶酚胺和５－ＨＴ作用 三环类药：阿米替林 有焦虑、抑郁症状者更适合 25mg qn po 阻断中枢和周围神经系统儿茶酚胺和５－ＨＴ作用 三环类药：阿米替林 有焦虑、抑郁症状者更适合 25mg qn po 副作用：口干、便秘、排尿困难。青光眼、充血性心脏病禁用
抗抑郁症药 选择性抑制5-HT重吸收药 百忧解、赛乐特，黛安神
祖国医学 辨证论治 平肝潜阳 活血化瘀 调气养血等