護理部門實務運作與評鑑準備 (二) 謝美美 940427

護理標準 ＊護理人員進用辦法 ＊護理技術、常規、衛教 ＊護理人力配置 …….

工作計劃及常規 評鑑項目 評量重點 1.具備護理行政業務之常規、手冊 2.應有年度計畫及執行進度資料及會議記錄 3.有工作成果報告與檢討 1.常規及手冊內容適用，並有定期修訂 2.年度計畫配合醫院發展計畫，符合需求並確實執行 3.除了護理部年度計畫外，各單位依護理部年度計劃訂定該單位之工作計畫 4.有工作計劃追蹤檢討及成果報告

護理常規及技術 評鑑項目 評量重點 1.制定各科護理常規及技術手冊 2.完整可行 3.定期修訂記錄 4.確實執行護理常規及技術 1.查閱護理常規及技術是否適用，有無依需要做修訂 2.觀察護理人員執行情形：如提供病人完整的住院須知並解說，執行護理措施前，應先向病人及家屬解釋。醫護措施均應獲病人同意。在檢查、處置及治療過程中，有注意病人的隱私

重視病人安全與提升護理成效 評鑑項目 評量重點 1.有提供病人安全照護的措施如：防止病人跌倒，身份誤植等規範，並落實執行。 1.提升護理照護品質並 重視病人安全 2.有定期之業務改進會 議及記錄 3.有病人意見調查並做 檢討及改善 4.有病人意外(異常)事件報告 並做檢討及改善 1.有提供病人安全照護的措施如：防止病人跌倒，身份誤植等規範，並落實執行。 2.病人意見調查的資料是否進一步分析，針對病人不滿意的項目檢討改善。 3.有意外事件預防措施、切實報告意外事故，並作檢討及改善。

護理評估計畫措施與記錄 評鑑項目 評量重點 1.執行護理評估並做記錄 2.訂定護理計畫並確實執行 3.護理措施之適當性 4.應有護理措施之評值 瞭解護理過程之應用 1. 護理計畫符合病人的實際需要，當病人需求改變時能適時修改護理計畫 2. 查閱病歷紀錄並查詢病人所接受到的護理

護理記錄 評鑑項目 評量重點 1.記錄有簽名 2.給藥記錄恰當 3.護理過程記錄完整 4.有生命徵象及醫囑執行之記錄 實際查閱護理紀錄是否包括護理評估、給藥紀錄、病人健康問題、計畫執行及時間，以及檢討評值其結果並簽名或蓋章

醫療輔助行為 評鑑項目 評量重點 1.依醫囑協助及執行各項醫療活動並有記錄 2.瞭解病人對治療及用藥後之反應並做記錄 3.與醫療有關之問題能與其他相關人員溝通 1.有同時用兩種以上的方法作病人的辨識，確保病人身份、醫療執行項目與部位的正確無誤。 2.能正確依醫囑給藥(核對病人、藥物、劑量、時間、途徑)，並有紀錄。 3. 病人及家屬瞭解其疾病之治療療程與照護

護理指導 評鑑項目 評量重點 1.配合病人情況提供病人護理指導並有記錄 2.各單位有護理指導資料提供病人 3.舉辦門診護理指導 查閱指導資料、衛 教方法、項目及資 料(分為門診及住院， 會詢問病人及家屬)

醫療護理用品 評鑑項目 評量重點 1.有充分醫療材料、重要儀器及日常醫療用品 2.有急救用品及設備，護理人員確實能操作 1.各項醫療物品之供應能配合需要。 2.查詢治療車、換藥車、急救車之配備及功能 (1)制定急救車用品放置標準。 (2)定期給予護理人員實際操作之教育訓練。 (3)執行急救裝備、操作及保養之品管查核作業。

醫療護理用品 評量重點 3. 病室藥物與管制藥品管理健全。 (1) 有常備藥品管理制度，無論門診、急診、 3. 病室藥物與管制藥品管理健全。 (1) 有常備藥品管理制度，無論門診、急診、 病房、或開刀房等醫療單位，對要提高警 覺使用的藥品與一般藥品分開放置，並按 特別程序管理與使用，保障病人給藥安全。 (2) 管制藥品應設有專櫃加鎖儲藏、三班交班 清點，紀錄完整。 (3) 特殊須冷藏藥品應單獨存放、有不斷電系 統、符合藥品管理原則。

醫療護理用品 評鑑項目 評量重點 防護裝備及衛材是否 4.有足夠之防護裝備與相關衛材,為大規模感染事件發生所需預作儲備 有使用標準? 防護裝備及衛材如何 請領?使用量?儲備量? 4.有足夠之防護裝備與相關衛材,為大規模感染事件發生所需預作儲備

病人出院準備 評鑑項目 評量重點 1.有出院計畫、出院準備及護理指導 2.轉介相關單位或提供居家照護 1.查閱病人出院計畫紀錄 2.詢問門診追蹤方式如何進行 3.有無轉介病人之資料

護理業務改進 ＊護理評鑑結果 ＊護理人員滿意度之調查 ＊病患意見(投訴)之處理

品質促進之理念 系統性思考 流程之改善以減少品質之耗費 顧客與供應者關係 監測/統計控制 成組工作 教導第一線工作者 流程之持續改善

護理品質管理之步驟 1 擬定廣泛性之品質管理計畫 2 設定護理標準與界標(benchmarking) 3 導引執行績效 4 集中在內部之評估與改進 5 集中在外部之評估與改進

護理品質促進之運作 1 組織護理品質促進委員會或小組 護理標準 護理評鑑 護理業務改進 2 遴擇適當人員參與 3 定期召開會議並作成記錄陳閱 4 決議事項於行政會議宣佈實施 5 追蹤成效

品質的範圍 專業品質 服務品質 結構(structure) 環境品質 過程(process) 行政品質 結果(outcome) 社會品質 AvedisDonabedian（1984），認為評估醫療品質時，應以其服務過程為對象，並應該向前延伸評估服務結構，向後延伸評估服務結果。

過程品管 — 評值工作人員與服務對象間的互動： 結構品管 — 評值制度規章及軟硬體設施 設備、儀器 工作人員數及其專業素養 組織架構、工作常規、標準、手冊等 過程品管 — 評值工作人員與服務對象間的互動： 過程是否依標準執行？ 執行過程是否達到可接受的標準？ 對於未達標準的執行過程是否做出改進措施？ 結果品管 — 評值服務對象的感受或臨床成果 Quality Improvement

指標 監測 工具 採樣數 計算公式 負責人 病歷書寫完監率 監 測 表 格 每人1/3個案數 監測完整項目/監測項目 X 100% 高XX 轉介個案48小時完成聯繫率 所有轉介個案數 林XX 結案個案一個月內追蹤率 所有結案個案數 黃XX 健保申請單書寫正確率 所有健保申請書 吳XX 上班時間緊急事件處理率 所有緊急事件 財產管理完整率 單位所有財產 李XX 儀器管理完整率 單位所有儀器 蔡XX 服裝儀容完整率 所有居家護理師 訪視袋清潔完整率 所有訪視袋 公務車管理完整率 兩輛公務車 服務滿意度調查 問卷表 全部在案數   委員會

品管指標監測流程 單 位 訂定年度品管指標監測計劃(註1) 單 位 1.依「護理標準」監測 2.統計監測結果 科 督 導 監控改善成效 備註： 單位品管指標擬定：高成本、高問題 每季第一個月十日以前需將單位發生率、問題分析及改善措施交予單位科督導審核，審核後歸還單位執行改善。 每季第二個月十日以前需將單位改善評值結果交予單位科督導審核，審核後交還單位存檔。 科 督 導 審核監測結果 單位品管圈 1.分析問題導因 2.提改善方案 3.限期改善 否 監測結果 是否達閾值 是 單 位 該項監測結果存檔

RMT品管量表六大目標 (Rush Medicus Tool) 擬定護理計劃 確保病人生理需要 確保病人心理及社會需要 執行護理目標之評值 遵守病房常規以保護病人 行政管理部門對護理業務之支援

※ 護理評鑑 ＊護理品質之監測 護理過程之監測 護理成果指標監測 感染監測 意外事件及異常事件檢討 ＊病患滿意度之調查

病人安全工作目標 九十五~九十六年度工作目標 (1)提升用藥安全 (2)落實醫療機構感染控制 (3)提升手術正確性 (4)提升病人辨識的正確性 (5)預防病人跌倒 (6)鼓勵異常事件通報 (7)改善交接病人之溝通與安全 (8)提升民眾參與病人安全

A Reporting Culture. A Justice Culture. A Flexible Culture. 建立病人安全文化-第一步 A Reporting Culture. A Justice Culture. A Flexible Culture.

經專家學者建議及參考2004年JCAHO病人安全目標之內容後，討論出最迫切之四個項目 護理作業 組 別 項 目 護理作業 四大重點 經專家學者建議及參考2004年JCAHO病人安全目標之內容後，討論出最迫切之四個項目 *1.病人辨識作業安全指引 *2.給藥安全作業安全指引 *3.輸血/備血護理作業安全指引 4.維持呼吸道順暢作業安全指引 5.一般傷口引流作業安全指引 6.胸腔引流作業安全指引 7.儀器使用作業安全指引 8.冷應用作業安全指引 9.熱應用作業安全指引 10.病人移位作業安全指引 11.鼻胃管照護作業安全指引 12.門診病人安全作業安全指引 *13.疫苗使用安全作業參考指引。

手術室作業 組 別 項 目 手術室作業 七大重點 1.確認手術病患 2.手術術式及手術部位之安全作業指引 組 別 項 目 手術室作業 七大重點 1.確認手術病患 2.手術術式及手術部位之安全作業指引 3.紗布敷料、尖銳物品及器械計數之安全作業指引 4.手術電刀安全使用安全作業指引 5.手術擺位病患安全保護安全作業指引 6.手術過程中正確用藥安全作業指引 7.無菌技術安全作業指引

產房作業 組 別 項 目 產房作業 五大重點 1.入院流程作業安全指引 2.待產作業安全指引 3.分娩作業安全指引 組 別 項 目 產房作業 五大重點 1.入院流程作業安全指引 2.待產作業安全指引 3.分娩作業安全指引 4.新生兒即刻護理作業安全指引 5.產後作業安全指引

急診作業 組 別 項 目 急診作業 九大重點 1.留觀標準作業安全指引 2.就診流程作業安全指引 3.給藥流程作業安全指引 組 別 項 目 急診作業 九大重點 1.留觀標準作業安全指引 2.就診流程作業安全指引 3.給藥流程作業安全指引 4.輸血流程作業安全指引 5.檢體轉送標準作業安全指引 6.病人說明作業安全指引 7.病人轉送作業安全指引 8.轉診流程作業安全指引 9.處置流程作業安全指引

院內感染作業 1.侵入性檢查安全作業參考指引 2.消毒滅菌安全作業參考指引 3.醫護人員作業安全參考指引 4.監測警示系統作業安全作業參 組 別 項 目 院內感染作業 四大重點 1.侵入性檢查安全作業參考指引 2.消毒滅菌安全作業參考指引 3.醫護人員作業安全參考指引 4.監測警示系統作業安全作業參 考指引。

以病人為中心建立 安全醫療照護環境 標準規範 作業流程 管控指標 監測方式 院內感染控制 藥物貯存管控 輻射或化療

建立安全醫療照護管理制度 政策上須將醫療資訊直達各高階管理階層 流程管理加強標準作業流程且應具體可行 有效的通報系統並採取必要措施 培養醫療安全人人有責的觀念 收集分析資料及有效的風險管理

制定各種護理照護標準並確實執行 依醫院及部內規定實施 護理業務之標準由作業標準委員會主導且不定期增修內容 一律依公告標準執行,如有疑慮可提至委員會討論 旨在保護護理人員並確保照護品質水準 成人核輸血 給藥錯誤預防標準及處理 跌倒預防及其護理 氣管內管病患照護流程

加強過程面及結果面監測 由部內委員會或單位品管圈落實監測 提報數據、收編記錄 分析原因 提出檢討與改善對策 如：是否應修改規範或流程

建立強制性醫療疏失通報系統 由單位與單位間彙整資料 定期由主管部門收編並予以分析 要求風險管理

強化品管及持續改善 將意外事件及異常事件列管分析 提出適當因應對策 實行單點或全面性品質改善 持續改善

加強護理基礎教育及 臨床教育訓練 提昇專業能力 依專業能力進階計畫施行 由單位配合實施 單位品管圈之運作 突發事件之即時處置

如何做好病人安全照護 提供高品質之護理服務 護理人力的配置 護理人員的素質 護理人員之身心狀況 提昇護理人員之照護能力 職前訓練 在職訓練

如何做好病人安全照護 遵循護理專業所制定之倫理原則與規則 專業倫理原則 工作規則 以病人為中心建立安全的醫療環境 標準規範、作業流程、管控指標 監測方式 、 院內感染控制 藥物儲存管控、 輻射、化療等

如何做好病人安全照護 使醫療團隊人員能有效的溝通 主動、正確地溝通 標準化的縮寫、符號 重覆口頭或電話醫囑 確認手術病人、部位、方式 病人的辨識--稱呼、手圈

病人安全及醫療品質審查 1.提供以病人為中心的醫療作業，並重視病人安全。 2.手術切除的標本均應有病理檢驗報告。 3.剖腹產百分比不高於百分之二十。 4.應有死亡個案報告紀錄。 5.應定期製作門診、住院手術、生產等統計報表。 6.平均住院日合理。

護理服務品質保證及 重視病人安全 （一）護理行政應符合左列標準 護理作業有健全組織工作目標及獨立之功能。 訂有年度工作計畫及有效執行。 （一）護理行政應符合左列標準 護理作業有健全組織工作目標及獨立之功能。 訂有年度工作計畫及有效執行。 訂有合理之護理人事管理制度。

（二）護理服務及品管之效能 應符合左列規定： 1.應持續提升護理照護品質，並重視 病人安全。 2.護理單位訂有各科護理常規及工作 手冊，據以執行日常業務。 3.各科均執行護理評估及訂定照護計 畫並設有護理紀錄。 4.確實執行醫囑及病人護理，並作紀 錄。

5.護理指導均列入病人之護理計 畫中，並有執行紀錄。 6.晚、夜班設有總負責人，督導 各單位晚、夜班護理工作並有 交班報告 7.護理醫療用品充分供應，並有 汰舊更新計畫及專人維護。 8.有護理品管制度並定期進行稽 核與改進。 9.護理人員應有職前及在職教育。

結論 護理服務品質促進必須全員之體認與參與

討論 護理品質應如何監測來達到護理品質促進?