几种常见传染病的诊疗规范 中南大学湘雅医院 谭德明
法定传染病 流行性乙型脑炎 流行性腮腺炎 水 痘 甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。 乙类传染病（25种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 丙类传染病（12种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病，手足口病 流行性乙型脑炎 流行性腮腺炎 水 痘 2018/9/17
流行性乙型脑炎 （Epidemic encephalitis B) 2018/9/17
定 义 流行性乙型脑炎，简称乙脑，也称日本脑炎。是由乙脑病毒（日本脑炎病毒）经蚊虫叮咬而传播的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病，发生于夏秋季，儿童多见。 临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、脑膜刺激征及病理反射征为主要特征。 重症病人病死率高。部分患者留有严重后遗症，重症患者病死率较高。 2018/9/17
病原学 乙脑病毒属黄病毒科黄病毒属 ，有包膜，呈球型，直径20～30nm，核心为含单股RNA的核衣壳。 2018/9/17
病原学 乙脑病毒有三种蛋白： C蛋白：即衣壳蛋白 E蛋白：糖蛋白，血凝素，PH6.0~6.5凝集雏鸡、鸭 RBC，与吸附有关 M蛋白：位于包膜内侧 其抗原性稳定：仅一个 血清型 C蛋白 E蛋白 M蛋白 2018/9/17
病原学 培养特性 © 易感动物：乳鼠，脑内接种后病毒大量增殖，约3～ 5d后乳鼠的神经系统兴奋性亢 进，表现为肢体痉 挛、麻痹，最后导致死亡。 © 病毒可在地鼠肾、幼猪肾等原代细胞，及AP61、 C6/36蚊传代细胞内增殖，产生明显的CPE。 抵抗力 © 本病毒在外界环境中抵抗力不强，对酸、乙醚和氯 仿等脂溶剂敏感， © 56℃30分钟或100℃2分钟即可灭活。但对低温和干 燥的抵抗力很强，用冰冻干燥法在4℃冰箱中可保存 数年。 2018/9/17
流行病学 2018/9/17
1950-2003年中国乙脑发病趋势 和流行病学特点 我国乙脑的高发省区为贵州和四川、 云南等地。 发病以10岁以下年龄组为主，发病 数约占全年发病总数的90.12％，其 中又集中在2-6岁年龄组，发病占总 数的46.06％。 2018/9/17
流行病学 传染源： 传播途径： 人群易感性： 流行三环节 2018/9/17
流行病学 自然疫源性疾病（zoonosis） Natural amplification Susceptible population 2018/9/17
发病机制 单核巨噬细胞 病毒血症 无症状感染 免疫病理 是主要的发病机制 直接损伤 脑实质病变 2018/9/17
病理解剖改变 大脑皮层、间脑、中脑最严重 神经细胞病变: 变性、肿胀、坏死 细胞浸润和胶质细胞增生 “血管套” 血管病变—脑水肿 神经细胞病变: 变性、肿胀、坏死 细胞浸润和胶质细胞增生 “血管套” 血管病变—脑水肿 2018/9/17
临床表现 潜伏期：4～21天，一般为10～14天。 初热期（1～3天）：体温在1～2日内升高到38～39℃，伴头痛、神情 倦怠和嗜睡、恶心、呕吐。小儿可有呼吸道症状或腹泻。 极期（4～10天）：高热 体温高达39～40℃以上。热度越高，热程越长 则病情越重；意识障碍 嗜睡、昏迷；惊厥或抽搐；呼吸衰竭； 脑膜刺激征 恢复期（极期过后6个月内）：体温在2～5天降至正常，昏迷转为清 醒，有的患者有一短期精神“呆滞阶段”，以后言语、表情、 运 动及神经反射逐渐恢复正常。 后遗症期（＞6个月）：虽经积极治疗，部分患者在发病6个月后仍留有 神经、精神症状，称为后遗症。发生率约5～20%。以失语、 瘫痪及精神失常最为多见。如继续积极治疗，仍可望有一定程 度的恢复。 2018/9/17
高热 呼吸衰竭 抽搐 2018/9/17
临床分型 型别 体温 神志 抽搐 脑膜刺激症和/或病理征 呼吸衰竭 病程 后遗症 轻型 38-39℃ 清楚 无 不明显 1周 普通型 39-40℃ 嗜睡 深昏迷 偶有 有 10d左右 多无 重型 40-41℃ 昏迷 反复 明显 可有 2周左右 常有 极重型 ＞41℃ 持续 迅速出现 2-3d死亡 2018/9/17
并发症 发生率10% 支气管肺炎：最常见 肺不张 败血症 尿路感染 褥疮 2018/9/17
实验室检查 血常规： 病毒分离 影像学检查 白细胞，中性粒↑ CSF检查：R,特异性IgM 血清学检查 特异性IgM 补体结合试验 血凝抑制试验 中和试验 病毒分离 影像学检查 2018/9/17
CSF鉴别诊断 正常 病毒性 化脓性 结核性 隐球菌 外观 清 清或微混 混浊 毛玻璃样 压力(cm H2O) 5-12 正常或 ↑ >20 明显升高 细胞数(/L) 0~8 x 106 <500 x 106 >1000 x 106 100-500 x 106 蛋白(g/L) 0.15~0.45 正常或↑ ~1 1~2 or >2 糖(mmol/L) 2.8~4.2 ↓ Cl (mmol/L) 120~130 细菌涂片 - + 2018/9/17
诊断要点 流行病学资料 季节性 易感人群 临床表现 高热，头痛呕吐，意识障碍，抽搐，病理征 实验室检查 血常规，CSF检查，血清学 2018/9/17
诊断标准 疑似病例 ☉ 流行病学资料：流行地区、流行季节 ☉ 临床特征：发热、神志意识障碍 临床诊断病例 符合疑似病例条件，且CSF常规检查：压力增高，非化脓 样改变 确诊病例 符合临床诊断病例条件，且下述3点中任一项阳性者： ①一个月内未接种乙脑苗，CSF抗乙脑IgM抗体阳性 ②恢复期血清中抗乙脑IgG抗体滴度较急性期有4倍以上增 加者，或抗乙脑IgG抗体急性期阴性，恢复期转阳性者 ③CSF、脑组织、或血清分离出乙脑病毒者。 2018/9/17
鉴别诊断 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 霉菌性脑膜炎 中毒性菌痢 其它病毒: CMV, HSV,EBV 2018/9/17
治 疗 一般治疗 对症治疗 恢复期及后遗症处理 2018/9/17
治 疗 一般治疗 © 病人住院隔离，防蚊 © 严密监护，密切观察病情变化 © 昏迷护理：保护角膜；昏迷抽搐防护舌咬伤；预防褥疮 治 疗 一般治疗 © 病人住院隔离，防蚊 © 严密监护，密切观察病情变化 © 昏迷护理：保护角膜；昏迷抽搐防护舌咬伤；预防褥疮 © 水电解质平衡与能量供给： ① 静脉给予足够量的液体，维持水、电解质的平衡；给 予高热量的液体 ② 鼻饲给予营养和液体 2018/9/17
对症治疗 高热 ！！！ 抽搐 呼吸衰竭 互为因果，恶性循环，及时处理 2018/9/17
治 疗 高热的处理：设法尽快将体温控制在38℃左右 © 物理降温：可用30%酒精擦浴，在腹股沟、腋下、 治 疗 高热的处理：设法尽快将体温控制在38℃左右 © 物理降温：可用30%酒精擦浴，在腹股沟、腋下、 颈部放置冰袋；也可用降温床或冷褥。 © 药物降温： ① 解热镇痛药，可口服，或肛门给药 ② 亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪各0.5～1mg/kg/ 次， im,每4～6小时一次，同时物理降温 ©控制室温：将室温控制在30℃以下，可采用室内放冰 块、电风扇、空调等。 2018/9/17
治 疗 抗惊厥或抽搐 © 降温 © 保持呼吸道通畅：呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，应 及时吸痰、必要时气管切开 治 疗 抗惊厥或抽搐 © 降温 © 保持呼吸道通畅：呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，应 及时吸痰、必要时气管切开 © 治疗脑水肿：20%甘露醇1～ 1.5g/kg静脉注射或快速 静滴 © 脑实质炎： ① 予镇静剂（安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥钠、 苯妥英钠、异戊巴比妥钠） ② 亚冬眠疗法。 ③ 肾上腺糖皮质激素的应用 2018/9/17
治 疗 呼吸衰竭的治疗 © 保持呼吸道畅通、给氧、反复吸痰无效者，应及早气 管切开 © 呼吸兴奋剂 在自主呼吸未完全停止时使用效较佳。可 治 疗 呼吸衰竭的治疗 © 保持呼吸道畅通、给氧、反复吸痰无效者，应及早气 管切开 © 呼吸兴奋剂 在自主呼吸未完全停止时使用效较佳。可 用洛贝林、可拉明、利他林等 © 血管扩张剂东莨菪碱、山莨菪碱有一定效果 © 积极治疗脑水肿 © 必要时使用呼吸机辅助呼吸 2018/9/17
治 疗 抗病毒治疗：利巴韦林、干扰素（疗效尚不确定， 需早期使用 预防细菌感染：精心护理、抗生素预防用药 治 疗 抗病毒治疗：利巴韦林、干扰素（疗效尚不确定， 需早期使用 预防细菌感染：精心护理、抗生素预防用药 激素的使用：尚有争议，一般认为使用不当弊多利 少，仅用于有频繁抽搐，脑水肿征象 明显者 2018/9/17
治 疗 恢复期及后遗症的处理 © 高压氧 © 功能锻炼 © 理疗、按摩、针灸 ©药物治疗 ①谷氨酸钠注射液、谷氨酸片、烟酸等促进血管神经功 治 疗 恢复期及后遗症的处理 © 高压氧 © 功能锻炼 © 理疗、按摩、针灸 ©药物治疗 ①谷氨酸钠注射液、谷氨酸片、烟酸等促进血管神经功 能恢复 ②兴奋不安者可用安定、利眠宁或氯丙嗪 ③有震颤或肌张力高者，可用安坦，东莨菪碱或左旋多 巴，亦可使用盐酸金刚烷胺 ④肌张力低者，可用新斯的明 2018/9/17
预 防 管理传染源: 隔离病人 管理家畜，幼猪疫苗接种 切断传播途径 灭蚊、防蚊 • 保护易感人群： - 预防接种 预 防 管理传染源: 隔离病人 管理家畜，幼猪疫苗接种 切断传播途径 灭蚊、防蚊 • 保护易感人群： - 预防接种 6月12月婴幼儿为主要接种对象 接种地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠 肾细胞减毒活疫苗，初种2次， 0.5 ml/次,隔1 2周。 2018/9/17
流行性腮腺炎 （Mumps）
概 述 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。临床表现为腮腺非化脓性肿胀、疼痛，伴发热和轻度不适，可引起脑膜炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等并发症。一般预后良好。 2018/9/17
病 原 学 病原体：腮腺炎病毒，属于副粘病毒，为有包膜的单链RNA病毒，仅一个血清型。 理化特性 对物理、化学因素很敏感。 存在部位 病人的唾液、尿液、血液、脑脊液中。 2018/9/17
流行病学 传染源 早期患者及隐性感染者☆ 传播途径 呼吸道（通过空气、飞沫传播） 易感者 人类普遍易感,感染后获得持久免疫 传染源 早期患者及隐性感染者☆ 传播途径 呼吸道（通过空气、飞沫传播） 易感者 人类普遍易感,感染后获得持久免疫 流行特征 冬春多见 2018/9/17
2005年749例，2006年到11月23日795例（CDC)。 2018/9/17
流腮病例构成比的季节分布 2018/9/17
发病机制 病毒 第一次病毒血症 第二次病毒血症 多器官病变: CNS, 胰腺, 睾丸, 卵巢, 心肌, 肾 上呼吸道上皮，局部淋巴结 2018/9/17
病 理 腮腺 其他 腮腺的非化脓性炎症（间质组织充血、水肿，淋巴细 胞浸润腺泡坏死） 腮腺导管口卡他性炎症 腮腺周围水肿 脑组织呈病毒性脑膜脑炎改变 胰腺充血水肿 睾丸曲精管上皮细胞充血，出血点淋巴细胞浸润，间质水肿，浆液纤维蛋白性渗出 2018/9/17
临床表现 潜伏期：14－25天，平均18天 全身症状：发热、头痛、无力、肌肉酸痛、食欲不振、 咽痛等 局部症状：发病1～2天后出现腮腺（颌下腺、舌下腺）肿痛，起病时先从一侧开始，多呈 双侧性腮腺肿大。以耳垂为中心， 向前后下发展，如梨形，边缘不 清，坚韧感；轻度触痛。并有腮 腺管的红肿 病程一般1周左右，有自限倾向 腮腺、颌下腺、舌下腺解剖位置 2018/9/17
临床表现 主要并发症 © 神经系统 脑膜脑炎、脑炎（多见于儿童患者以脑膜受累为主，65%脑脊液有异常） 耳聋 多发性神经炎 © 腺体组织 胰腺炎（恶心、呕吐、腹痛；<10%） 睾丸炎（14~35%、单侧) 卵巢炎(5%) © 其它： 肾炎、心肌炎、乳腺炎、甲状腺炎等 2018/9/17
实验室检查 血常规(WBC正常或↓，淋巴细胞相对↑， 有 并发症时WBC数可↑） 血清和尿淀粉酶（90%血、尿淀粉酶升高） 脂肪酶（胰腺炎时血脂肪酶升高） 血清学检查：特异性IgM 2018/9/17
诊 断 流行病学资料 临床表现 实验室检查 2018/9/17
腮腺炎诊断标准 单侧或双侧腮腺和（或）其他唾液腺肿胀、疼痛，张口和咀嚼或进食酸性食物时疼痛加剧。 疑似病例 符合下面任何一项 单侧或双侧腮腺和（或）其他唾液腺肿胀、疼痛，张口和咀嚼或进食酸性食物时疼痛加剧。 发病前14d-28d有与流行性腮腺炎患者接触史或当地有流行性腮腺炎流行（2.1），并有下述任一表现者； ☉发热、头痛、乏力、食欲不振等（2.2.1）。 ☉伴脑膜脑炎时有头痛、呕吐、脑膜刺激征或意识改变。 ☉伴睾丸炎时有睾丸或附睾疼痛。 ☉伴胰腺炎时有呕吐上中腹疼痛与压痛。 2018/9/17
腮腺炎诊断标准 临床诊断病例 符合下列任何一条 单侧或双侧腮腺和（或）其他唾液腺肿胀、疼痛，张口和咀嚼或进食酸性食物时疼痛加剧（2.2.2）；并有发热、头痛、乏力、食欲不振等（2.2.1）。 符合2.2.2和伴脑膜脑炎时有头痛、呕吐、脑膜刺激征或意识改变。 符合2.2.2和伴睾丸炎时有睾丸或附睾疼痛。 符合2.2.2和胰腺炎时有呕吐上中腹疼痛与压痛。 2018/9/17
腮腺炎诊断标准 确诊病例 符合下列任意一条为确诊病例： 疑似病例或临床诊断病例同时符合 一个月内未接种过腮腺炎减毒活疫苗，血清中检测出腮腺炎病毒特异性IgM抗体。 恢复期与急性期血清（间隔2-4周）腮腺炎病毒IgG抗体滴度比呈4倍或4倍以上升高（含抗体阳转）。 唾液、尿、脑脊液等体液中分离到腮腺炎病毒。 2018/9/17
鉴别诊断 肿大腮腺 化脓性腮腺炎 其他病毒引起的腮腺炎 症状性腮腺肿大 神经系统 脑炎、脑膜脑炎 2018/9/17
预 后 大多数良好 2018/9/17
治 疗 一般治疗 中医中药 抗病毒治疗 激素治疗 其他治疗 2018/9/17
预 防 按呼吸道传染病隔离病人 重点是预防接种 国外有腮腺炎、麻疹、风疹三联减毒活疫苗 国内鸡胚细胞培养减毒活疫苗 2018/9/17
水 痘 （Varicella ； Chickenpox） 2018/9/17
概 述 水痘是由带状疱疹病毒（Varicella-herpes Zoster virus, VZV）引起的经呼吸道和直接接触传播的急性病毒性传染病。 水痘90%或以上为显性感染。 2018/9/17
病 原 学 水痘病毒（Herpesvirus 3, Varicella-Zoster virus） 為有包膜的DNA病毒，属人類疱疹病毒，只有一个血清型。 VZV對溫度相當敏感， 在56℃至60 ℃時即不 具有活動力。 不耐酸，能被乙醚灭活。 2018/9/17
流 行 病 学 传染源 ：水痘患者为主要传染源，自水痘出疹前1～2天至结痂后7天时，均有传染性 传播途径： 主要通过飞沫和直接接触传播 易感人群： 普遍易感。但学龄前儿童发病最多。6个月以内的婴儿由于获得母体抗体，发病较少，妊娠期间患水痘可感染胎儿。病后获得持久免疫，但可发生带状疱疹。 流行特征： 全年均可发生，冬春季多见。本病传染性很 强，易感者接触患者后约90%发病，故幼儿园、小学等幼儿集体机构易引起流行。 2018/9/17
皮肤：表皮棘细胞层，细胞气球样变、肿胀，组织液渗入，形成水痘疱疹，含大量病毒 发病机制及病理 病毒 上呼吸道上皮，局部淋巴结 第一次病毒血症 单核－吞噬细胞系统增值 第二次病毒血症 皮肤：表皮棘细胞层，细胞气球样变、肿胀，组织液渗入，形成水痘疱疹，含大量病毒 2018/9/17
临 床 表 现 典型水痘 潜伏期：2周 主要表现：突起发热、全身不适，食欲 不振等，同时出现皮疹 皮疹特征： 主要表现：突起发热、全身不适，食欲 不振等，同时出现皮疹 皮疹特征： ☉ 红色斑丘疹 → 椭圆型水滴样小水泡， 周围红晕 →水疱 内容物变浑浊，水 疱易破溃→结痂，皮疹脱痂后，一般不留瘢痕 ☉ 皮疹分布部位：躯干部→面部→四肢，呈向心性分布。 ☉ 皮疹陆续分批出现，快慢不一，故同一时间内可见上 述形态皮疹同时存在。 病程：自限性，1-2周 2018/9/17
临 床 表 现 重症水痘 发生条件：白血病、淋巴瘤等恶性病；免疫功能受损病儿。 表现：高热，出疹1周后体温40410c， 全身中毒症状 发生条件：白血病、淋巴瘤等恶性病；免疫功能受损病儿。 表现：高热，出疹1周后体温40410c， 全身中毒症状 皮疹融合，形成大疱型疱疹，或出血性皮疹，呈离 心性分布 常伴有血小板减少而发生爆发性紫癜。 2018/9/17
临 床 表 现 先天性水痘: 母亲妊娠期患水痘可累及胎儿。与母亲妊娠时间有关。 ☉ 若在妊娠的头4个月，则可能发生先天性水痘综合 征 ☉ 若在妊娠的头4个月，则可能发生先天性水痘综合 征 表现：出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢体萎缩、 视神经萎缩、白内障、智力低下等。 ☉ 在产前4天以内，新生儿常于出生后45天发病，易 形成播散性水痘，病死率25%30%。 ☉ 新生儿水痘的皮疹有时酷似带状疱疹的皮疹 2018/9/17
临 床 表 现 实验室检查 ☉ 血常规 ☉ 疱疹刮片 病毒分离 PCR：敏感快捷的早期诊断方法 ☉ 血清学检查 2018/9/17
临 床 表 现 并发症 ☉ 皮肤继发细菌感染 ☉ 继发性血小板减少 ☉ 水痘肺炎 ☉ 神经系统：水痘后脑炎、格林-巴利综合征、 横贯性脊髓炎、面神经瘫痪、 Reye综合征等 ☉ 其它：心肌炎、肝炎、肾炎、关节炎、睾丸炎 2018/9/17
预 后 水痘一般呈自限性，10天左右自愈，成人、免疫缺陷小儿和新生儿患水痘症状严重，常形成播散性和持续性水痘。 2018/9/17
诊 断 标 准 疑似、临床诊断病例： 突起发热、全身不适，食欲不振等，同时出现水痘典型 皮疹 皮疹确诊病例：在疑似、临床诊断病例条件的基础上，有下述任一项检查阳性者： ☉从临床标本中分离出水痘病毒者 ☉血清水痘IgM抗体（+）者 ☉血清水痘IgG抗体（+），并且恢复期抗体效价有4倍 以上增加者者 ☉PCR检测水痘病毒核酸阳性者 2018/9/17
鉴 别 诊 断 丘疹性寻麻疹 有疱疹性皮肤损害的疾病： 肠道病毒和金黄色葡头球菌感染 虫咬性皮疹 药物 接触性皮炎 2018/9/17
鉴 别 诊 断 2018/9/17
治 疗 应隔离 患儿发热时应卧床休息，多喝水，吃容易消化的食物，勤换内衣，保持皮肤清洁，但不宜洗浴，由于皮肤瘙痒，为防止小儿抓破疱疹引起继细菌感染和瘢痕，应剪短指甲，可以戴手套或用纱布包住手指 局部或全身使用止痒镇静剂；疱疹破溃或继发感染时局部可涂1%甲紫溶液，未破溃者可用炉甘石洗剂涂抹。 不要压挤水痘，否則结痂后会留下小点，持续2～3年。水痘可完全痊癒，不会留下疤痕。 2018/9/17
治 疗 按規定剂量服用止痛药物，禁用阿斯匹林的退热药!因有增加并发症瑞氏综合征的危险 避免接触孕妇和身体太弱的人 治 疗 按規定剂量服用止痛药物，禁用阿斯匹林的退热药!因有增加并发症瑞氏综合征的危险 避免接触孕妇和身体太弱的人 合并细菌感染时使用抗生素；可口服清热解毒的中药如板兰根冲剂；禁用激素，如水痘前已长期使用激素的患儿，应尽快减为生理剂量或停止使用，待水痘愈合后再恢复原剂量；病情严重者可以使用抗病毒药物无环鸟苷治疗 2018/9/17
预 防 2018/9/17
预 防 2018/9/17
预 防 2018/9/17
THE END THANK YOU! 2018/9/17