休閒農場內依本要點申請變更編定之土地，如有涉 及農業用地變更使用者，應依農業主管機關同意農 業用地變更使用審查作業要點規定辦理。 （變6） 擬申請變更編定之土地不得位於森林區、特定水土 保持區、野生動物保護區及自然保留區。 擬申請變更編定之土地不得位於特定農業區經辦竣 農地重劃之農牧用地。 申請變更編定之用地位置、設施項目等，應依據已 籌設同意之休閒農場經營計畫書內容審查。

－縣（市）政府為審查前項興辦事業計畫，得由農業單 位邀集相關單位組成專案小組。 －縣(市)政府依第一項規定審查時，得將非都市土地變更 編定執行要點規定之審查表及農業主管機關同意農業 用地變更使用審查作業要點規定之審查表，併同第一 項之審查表送請相關單位審查。 　　　　　　　變更４

－申請變更編定之土地如位於興辦事業計畫應查詢項 目表(附件一之附表二)之地區者，應依相關法令規 定辦理。 －申請變更編定土地應臨接道路，或以私設通路連接 道路，其道路之寬度應依實施區域計畫地區建築管 理辦法及建築技術規則規定辦理。 變更7

申請變更編定之土地，已擅自先行變更使用者，應先依區域計畫法或都市計畫法等相關法律就違規土地予以裁處並提出相關證明文件，始得受理。

各目的事業主管機關已依前項審查表相同項目簽會各相關機關（單位）同意，並核准其興辦事業計畫者，自核准之日起六個月內，就該相同項目，於變更編定案件審查時，免再重複會審。（非都市土地變更編定執行要點 6）

本人在下列土地上必需作（ ）使用，爰依﹁非都市土地使用管制規則﹂第二十八條及有關規定填具申請書，請惠予辦理。 非都市土地變更編定申請書 受文機關：　　　　　市　政　府縣（市）政府　　　 申請事項： 本人在下列土地上必需作（ ）使用，爰依﹁非都市土地使用管制規則﹂第二十八條及有關規定填具申請書，請惠予辦理。 土地標示 原使用分區及編定類別 申請變更編定類別及面積 奉准興辦事業依據 土地使用 現況 土地所有權人 　備　註 鄉（鎮、市、區） 地段 小段 地號 地目 等則 面積 （公頃） 使用 分區 編定 類別 本筆 土地 鄰接 合　計：申請變更編定　　　　　　　筆　　　面積　　　　　　　　　公頃 申請人：　　　　　　　　　　（蓋章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　國民身分證統一編號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　址： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話：　 中　　　華　　　民　　　國　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　

休閒農場興辦事業計畫書 標題 項 目 內 容 說 明 附表、附圖及附錄 一、基本資料 (一)土地基本資料 項 目 內 容 說 明 附表、附圖及附錄 一、基本資料 (一)土地基本資料 1.土地清冊及土地登記簿謄本、地籍圖謄本 1.最近三個月內核發，但能申請電子謄本替代者免附。 2.地籍圖謄本著色標明申請範圍；比例尺不得小於一千二百分之一。 附表一:土地清冊表 附錄一：土地登記簿謄本 附錄二：地籍圖謄本 2.土地使用同意書 申請人為土地所有權人者免附。 附錄三：土地使用同意書 3.其他 其他主管機關規定之文件。 (二)農場基本資料 包括農場名稱、申請人、經營主體類別。 (三)主要經營方向 應敘明主要經營方向為花卉園藝、果園、牧野、養畜、森林或其他主要休閒農業經營之行為。 二、現況分析 (一)計畫位置與範圍 1.地理位置 基地與鄰近相關計畫、重要地形、地物、重要地標、聚落、公共服務設施及主要幹道等之關係。 附圖一：地理位置圖 2.基地範圍、土地權屬、使用分區及編定 以列表方式表達。 附圖二：基地範圍圖 附表二：土地權屬表 附表三：土地使用分區及編定表 (二)實質環境 1.地形地勢 基地及周邊環境之地形、地勢。 附圖三：基地現況示意圖 2.交通運輸系統 1.基地目前主要聯外道路及通往鄉級以上聯外道路之聯絡道路系統其寬度及服務狀況。 2.鄰近大眾運輸系統服務狀況。

三、休閒農業發展資源 (一)農場資源特色 說明農場或當地所具有之資源特色，例如： 1.在地的農業特色：種類、數量及面積、位置及特色。 2.景觀資源：田園自然景觀、當地或農場特有農村景觀之位置、特色等。 3.特殊生態及保存價值之文化資產：其資源特色及應予保護或發展之範圍、種類。 4.經營方式特色：當地或目前農場經營方式特色。 (輔以照片說明) (二)農業設施現況 1.現有農業、畜牧、養殖、林業等設施及其利用情形(應含數量、面積等量化資料，並敘明是否符合土地使用相關規定)。 附錄四：現有設施之容許使用同意書 (三)相關計畫 1.休閒農業區 1.是否位於休閒農業區範圍內。 2.鄰近之休閒農業區。 3.該等休閒農業區之名稱、特色。 附圖四：相關計畫位置示意圖 2.鄰近遊憩資源 鄰近之遊憩資源或設施之區位、種類及交通聯繫關係。 3.其他重大相關計畫 鄰近其他重大相關計畫之位置及性質。 (四)其他 其他休閒農業發展資源現況。 四、發展目標及策略 (一)發展目標 (二)發展策略 達成目標之策略。 五、土地使用規劃構想 (一)農業經營體驗分區位置及設施項目、數量 農業經營體驗分區位置、擬申請容許使用設施之項目及數量。 附表四：各項容許使用設施所在分區及數量計畫表 附圖五：分區構想示意圖 (二)遊客休憩分區位置及示意圖說明 1.遊客休憩分區位置及擬變更編定之面積。 2.遊客休憩分區內擬申請容許使用設施之項目及數量。 六、遊客休憩分區配置計畫及用地變更計畫 (一)限制開發因素分析 說明擬變更編定範圍是否位於「附表五興辦事業計畫應查詢項目及應加會之有關機關(單位)表」中之各項查詢項目範圍內。 附表五：興辦事業計畫應查詢項目及應加會之有關機關(單位)表

七、容許使用設施計畫(註二) 依據擬申請容許各設施項目說明設施計畫內容 1.設施名稱。 2.土地地號。 3.設置目的。 4.興建設施之基地所在分區(農業經營體驗分區或遊客休憩分區)、興建面積、數量、高度、建蔽及容積率。 5.設施建造方式。 附表八：容許使用設施計畫表 附圖九：容許使用設施配置計畫圖 八、營運管理計畫 (一)活動與設施管理 說明區內有關地區之指示、標誌、道路、步道、停車場、涼亭、桌椅、公廁、垃圾箱、植栽美化、污水、廢水等設施之維護管理方式。 (二)安全管理 說明區內的安全措施與緊急防災應變規劃，包括平時安全管理、緊急疏散計畫及災害處理通報系統。 九、環境影響及維護計畫 (一)自然及生態環境維護構想 開發後自然及生態環境之改變及維護構想。 (二)環境維護構想 污水及垃圾之處理情形。 附表、附圖、附錄之目錄及格式說明 附 表 附表一 土地清冊表(註三) 附表二 土地權屬表(註三) 附表三 土地使用分區及編定表(註三) 附表四 各項容許使用設施所在分區及數量計畫表(註三) 附表五 興辦事業計畫應查詢項目及應加會之有關機關(單位)表 附表六 申請變更編定範圍設施使用強度計畫表(用地面積、計畫興建之各項設施項目、樓地板面積、建蔽率及容積率) 附表七 用地變更計畫面積表(說明擬變更編定範圍內，變更前後土地使用分區及用地編定面積及所佔百分比) 附表八 容許使用設施計畫表(依據擬申請容許各設施所在地號說明設施計畫內容，包括名稱、所在分區、興建面積、數量、高度、建蔽及容積率等項目) 圖 附圖一 地理位置圖(註三) 附圖二 基地範圍圖(註三) 附圖三 基地現況示意圖(註三) 附圖四 相關計畫位置示意圖(註三) 附圖五 分區構想示意圖(註三) 附圖六 申請變更編定範圍鄰近灌排水系統位置示意圖(在不小於比例尺一千二百分之一之地籍圖或地形圖上縮圖繪製)

附圖七 遊客休憩分區土地使用計畫配置圖(在不小於比例尺一千二百分之一之地籍圖或地形圖上，標示計畫興建之各項建築物及設施之位置及範圍等配置情形) 附圖八 用地變更編定計畫圖(在不小於比例尺一千二百分之一之地籍圖上繪製；註一) 附圖九 容許使用設施配置計畫圖(不小於比例尺五百分之一之設施配置圖) (若容許使用未併同申請者免附) 附 錄 附錄一 土地登記簿謄本(最近三個月內核發，但能申請電子謄本替代者免附；正本乙份，其餘影本) 附錄二 地籍圖謄本(著色標明申請範圍；比例尺不得小於一千二百分之一；正本乙份，其餘影本) 附錄三 土地使用同意書(申請人為土地所有權人者免附) 附錄四 現有設施之容許使用同意書 註：一.建議申請人先請地政單位前往鑑界或委請技師辦理地形測量，以確保擬變更編定之土地範圍，非位於坡度陡峭等不可 開發及建築區位。 二.休閒農場休閒農業設施容許使用併同申請時，應另檢附「非都市土地休閒農場容許作休閒農業設施使用審查作業要點 」規定之申請書。如容許使用未併同申請者，免撰寫本計畫書之「第七、容許使用設施計畫」乙項。 三.附表一至附表四及附圖一至附圖五之格式，請參照休閒農場經營計畫審查作業要點附件經營計畫書之格式製作。

興辦事業計畫應查詢項目及應加會之有關機關(單位)表 查　詢　項　目 查詢結果 及限制內容 查核單位或相關單位及文號 主管機關 （單位） 1.是否位屬依飲用水管理條例第五條劃定公告之飲用水水源水質保護區 是 □否 限制內容： 縣（市）政府環保主管機關 2.是否位屬依自來水法第十一條劃定公告之水質水量保護區 經濟部台灣省自來水公司 3.是否位屬依水利法第五十四條之一及台灣省水庫蓄水使用管理辦法公告之水庫蓄水範圍 經濟部水利署 4.是否位屬依水利法第六十五條公告之洪氾區 5.是否位屬依水利法劃設公告之河川區域或排水設施範圍 經濟部水利署所屬各河川局 6.是否位於經濟部公告之「嚴重地層下陷區」 7.依礦業法第六條設定、同法第九條劃定之下列地區： 　(1)礦區（場） 　(2)國家保留區及國營礦區（場） 經濟部礦務局 8.是否位屬依「台灣省水庫集水區治理辦法」第三條公告之水庫集水區 行政院農業委員會與經濟部水利署 9.是否位屬依文化資產保存法第四十九條指定之生態保育區或自然保留區 縣（市）政府農業單位 10.是否位屬依野生動物保育法第十二條公告之野生物保護區 11.是否位屬特定農業區經辦竣農地重劃之農業用地 縣（市）政府地政或農業單位

12.是否位屬特定水土保持區 是 □否 限制內容： 行政院農業委員會水土保持局 13.是否屬山坡地範圍 縣（市）政府水土保持單位 14.是否位屬依文化資產保存法第三十六條劃定之古蹟保存區 縣（市）攻府民政、文化或都市計畫單位 15.是否位屬依國家安全法施行細則第二十五、二十六、二十九、三十、三十三、三十四條、第五章（第三十六條至第四十三條）及第四十八條等劃定公告之下列地區： (1)海岸管制區之禁建、限建區 (2)山地管制區之禁建、限建區 (3)重要軍事設施管制區之禁建、限建區 國防部或縣（市）政府建管單位 16.是否位屬依氣象法第十三條及「觀測坪探空儀追蹤器氣象雷達天線及繞極軌道氣象衛星追蹤天線周圍土地限制建築辦法」劃定之限制建築地區 交通部中央氣象局或縣（市）政府建管單位 17.是否位屬依民用航空法第三十二條、第三十三條、第三十三條之一及「飛航安全標準暨航空站飛行場助航設備四週禁止及限制建築辦法」與「航空站飛行場及助航設備四週禁止或限制燈光照射角度管理辦法」劃定之禁止或限制建築地區或高度管制範圍內。 交通部民用航空局或縣（市）政府建管單位 18.是否位屬依「核子反應器設施管制法」第四條劃定之禁建區及低密度人口區 行政院原子能委員會或縣（市）政府建管單位 19.是否位屬依公路法第五十九條及「公路兩側公私有建物廣告物禁建限建辦法」劃定禁建、限建地區 縣（市）政府建管單位 20.是否位屬依大眾捷運法第四十五條第二項及「大眾捷運系統兩側公私有建築物與廣告物禁止及限制建築辦法」劃定之禁建、限建地區

21.是否位屬依「發展觀光條例」第十條劃定之風景特定區 是 □否 限制內容： 縣（市）政府都市計畫、建設或觀光單位 22.是否屬原住民保留地 縣（市）政府原住民行政單位 23.是否位屬依行政院核定之「台灣沿海地區自然環境保護計畫」劃設之自然保護區 內政部營建署 填表人： (簽章) 填表日期： 年 月 日 填表說明：本表格請申請人誠實填報，自行勾選擬變更編定範圍是否位於表列各項地區範圍內，如已備有相關函詢公文等証明文件，請檢附証明文件於本表之後。

農產品與農村文物展示(售)及教育解說中心 休閒農場申請變更編定範圍設施使用強度計畫表 (填表範例) 區別 用地面積 (平方公尺) 設施項目 樓地板面積 建蔽率 (﹪) 容積率(﹪) 備註 第 一 區 6000 住宿設施 1000 60% 180% 餐飲設施 600 自產農產品加工(釀造)廠 7200 農產品與農村文物展示(售)及教育解說中心 2000 小計 10800 180﹪ 二 註：”區別”一欄可視實際情形自行調整

休閒農場用地變更計畫面積表 變 更 前 土地使用分區 用地編定 面積 (平方公尺) 百分比(﹪) 變 更 後 總 計

非都市土地變更編定審查表 申請人 申請變更編定 面 積（公頃） 土地標示 審查單位 審查事項 審查意見 備註 地政 （城鄉發展） 面　　積（公頃） 土地標示 審查單位 審查事項 審查意見 備註 地政 （城鄉發展） 1.申請書填寫是否完整、正確。 2.變更編定用地是否符合非都市土地使用管制規則規定。 3.是否檢附奉准興辦事業文件。 4.是否檢附申請變更編定同意書。 5.是否檢附土地登記（簿）謄本、地籍圖謄本（申請範圍應著色）。 6.是否檢附配置圖、位置圖。（配置圖比例尺不得小於一二００分之一，位置圖比例尺不得小於五０００分之一，均應著色）。 7.零星狹小土地申請變更編定是否另附四週毗鄰土地登記（簿）謄本及地籍圖謄本。 8.其他。 工務 （建設） 1.申請用地是否臨接道路。 2.道路寬度及臨街長度是否得為目的事業建築使用。 3.山坡地範圍應依本規則第四十九條之一規定提送專案小組審查案件，是否檢附有關該條文第二項各款規定不得規劃作建築使用情形之評估或說明資料及相關專業技師簽證文件？是否需再補正充實？ 4.是否位於河川區域或水道治理計畫範圍內？如是，其變更編定是否符合水利法令規定。 5.是否影響鄰近農地灌溉排水設施。 6.其他。 建設 1.是否同意移作非工（窯）業使用。 2.是否需依促進產業升級條例第三十一條、第三十二條及第五十三條規定繳納回饋金。 3.其他。

農業 1.是否需擬具水土保持計畫及計畫是否可行。 2.是否符合「農業主管機關同意農業用地變更使用審查作業要點」規定及依「農業主管機關同意農業用地變更使用審查表」審查。 3.是否需依「農業用地變更回饋金撥繳及分配利用辦法」規定繳納回饋金。 4.是否需依「山坡地開發利用回饋金繳交辦法」規定繳納回饋金。 5.其他。 環保 1.是否應實施環境影響評估。 2.是否需提送污染防治（制）計畫、廢棄物清理計畫書。 3.其他。 原住民 1.是否屬原住民保留地？如是，其變更編定是否符合原住民保留地相關法令規定。 2.其他。 綜合意見 審查單位 局長 副局長 課長 承辦人 會章 建設 （城鄉發展） 工務 地政

核發許可登記證階段

休閒農場籌設申請流程 同意籌設階段 開發建設階段 領取許可登記證階段 變更編定 容許使用 (位於非都市土地者) 興辦事業計畫 興辦事業計畫 (位於都市計畫內土地者) (位於非都市土地者) 開發建設階段 興辦事業計畫 （環評、水保） 興辦事業計畫 （環評、水保） 依「都市計畫法」規定擬訂開發許可計畫書，申請核發土地同意使用證明 容許使用 變更編定 領取許可登記證階段 （詳申請流程總圖）

申請設置僅具農業經營體驗分區之休閒農場，其現有設施均已取得合法容許使用證明者，得檢具申請書、經營計畫書、土地使用清冊及相關合法證明文件，逕行報請直轄市或縣（市）政府勘驗合格後，轉報中央主管機關申請核發許可登記證。（休17）