醫療品質-預防跌倒 PGY魏炯林/VS黃大維

跌倒定義 醫院最常見的機械性傷害 跌倒（Fall）：病患因意外跌落至地面或其他平面。 從站立、坐姿或行走間，突然不預期的往下傾倒 身體姿勢非故意的改變，導致身體某一部分觸地 醫院最常見的機械性傷害 1.在美國，跌倒是傷害最常見的原因，也是僅次於車禍最常見之意外致死原因。 每年約有三分之一超過65歲以上的老人會跌倒一次，隨著年齡的增加跌倒的機率亦隨之增加。這其中有20%至30%的病人因跌倒而造成中重度的傷害，例如髖關節骨折、頭部外傷等

跌倒常見嗎? 年紀越大、跌倒的發生率越高 超過65歲，約有35%至45%的人，一年內至少 發生一次跌倒 過去曾經跌倒，有高達50%的人，以後會一 次又一次的跌倒 大部分的跌倒發生在家中

台灣住院病患跌倒情形 年度 2008 2009 2010 2011 序位 1 藥物事件 31.1% 28.8% 31.7% 29.2% 2 跌倒事件 26.4% 27.2% 27.1% 26.9% 3 管路事件 14.9% 9.9% 16.5% 16.9% 台灣病人安全通報系統 Taiwan Patient safety Reporting system(TPR)

2008

預防跌倒之重要性 台灣平均每5位老人就有1位有跌倒的經驗，近30年來跌倒是造成老人事故死亡的第二大原因。 高量(high volume) 高危險(high risk) 可預防(modifiable) 1.有2/3的跌倒事件是可預防的

意外跌倒之影響 傷害 增加失能機會 害怕跌倒 增加住院天數 焦慮與憂鬱 增加為預期再住院 失去自信心 增加護理之家養護 1.橈骨遠端骨折 脊柱骨折 髖骨骨折

Taiwan Geriatrics & Gerontology

跌倒後焦慮症 Post-fall anxiety syndrome 自我設限，失去日常生活的重心 社交退縮、生活品質惡化及失去獨立自主性 加速老人家功能退化的速度 增加住院天數及醫療成本 1.心理層面

住院跌倒影響 住院跌倒個案平均住院日增長6.4天 平均醫療費用增加23,339.2元 慈濟護理雜誌

危險因子 病患內在因素(Intrinsic factors) 與環境相關(Extrinsic factors) 與藥物相關

藥物會增加跌倒風險 Confusion 混亂 Depression 憂鬱 Sedation 鎮靜 Arrhythmia 心律不整 Hypovolemia Orthostatic hypotension 姿勢性低血壓 Delayed reaction time 延緩反應時間 Diminished cognitive function 認知功能減損 Change in gait and balance 步伐不穩

Screening tools(住院) Morse Fall Scale Hendrich II Fall Risk Model St. Thomas’s Risk Assessment Tool (STRATIFY)

住院患者之跌倒風險篩檢以STRATIFY量表、Morse量表及Hendrich II 量表為主

STRATIFY 最近一年內或住院曾發生跌倒(1) 意識不清或躁動不安(1) 視力不良，影響日常生活(1) 需常如廁(頻尿、腹瀉)(1) 活動能力差(須協助或使用輔具下床、不耐久站，以轉位與行走能力判定)(1) 超過2分為高風險個案

Hendrich II Fall Risk Model 意識不清/定向感差(4) 起身行走或由椅子站立起有障礙(4) 性別男性(1) 失禁/頻尿/夜尿(1) 頭暈/昏眩(1) 憂鬱(2) 抗癲癇藥(2) BZDs(1) 大於等於5分為high risk

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高危險病人評估 病史(History) 肌肉骨骼功能(Musculoskeletal function) 理學檢查(General physical examination) 實驗室及影像檢查(Diagnostic testing) 居家環境評估

特殊理學檢查 姿勢性低血壓偵測 起身行走測試Timed get up and go test 頸動脈竇敏感度 三次椅子站立檢查 Three chair standing test:<10秒 功能性前伸 Functional reach 平衡功能檢查 1.收縮壓降20mmHg，舒張壓降10mmHg，心率增加10/min 2.步態與平衡功能檢查

Musculoskeletal function Performance Oriented Mobility Assessment Timed up and go test Functional reach test  Berg Balance Scale 1. Timed Get Up and Go 測試方法：病患坐在椅子上，站起來並維持站姿一下子，以正常走路速度向前走3公尺，轉身再走回椅子後坐下,並測量完成動作所花的時間。大部分成人都能在10秒內完成，而正常的老人或有功能障礙的人約在11~20秒間內完成，若測試出來時間大於20秒，則表示可能有功能性活動的損傷。 2. Performance Oriented Mobility Assessment :提供一個對日常活動期間的姿勢變化、干擾反應，和步態動作的簡單可靠的評量。這包含了平衡和步態測試的靜態和動態平衡項目。而這個量表對於患者的評估也是有很高的信度。 3. Functional reach test:開始時，身體直立，雙腳平行站立，握拳，手臂伸直和肩膀彎曲90度，在肩膀位置放一水平的長尺，受測者盡可能將身體向前傾(不可失去平衡或跨步)，測量上肢最遠端的最終位置與其起始站立位置的差值，總共測量3次取平均值。 而正常參考數據： 20~40 y/o：14~17 inches 41~69 y/o：13~16 inches 70~87 y/o：10~13 inches 而正常測量誤差為2 inches，若下一次測量跟上次做比較，變化在2 inches內不代表有進步。

Timed up and go test (TUG) 步驟：準備碼錶 請病人從有扶手椅子上站起 向前走3公尺 轉180度 走回椅子 坐下 一般正常應在10秒內完成超過14秒就有跌倒的風險 30秒以上表示無法正常執行日常生活功能 超過11秒：預測一年內34%會喪失一項以上ADL 超過15秒：敏感度/特異度:0.88/0.94，84%六個月內曾跌倒過 超過20秒：進一步評估 超過30秒：無法獨立執行日常生活功能(ADL)

Functional reach test  15公分 Mayo Clinic Proceedings 1995; 70:890

跌倒發生之相關狀況 (splatt) Symptoms 跌倒前的症狀，是否失去意識 prior falls 前次跌倒病史 location of the fall 跌倒的地方 activity during the fall 跌倒前正做什麼 time of day the fall occurred 跌倒的時間 Length of time on the ground 跌倒在地上所停留的時間 trauma or injury resulting from the falls 是否造成傷害

TQIP 分級 第一級：不需治療僅做稍微處理或觀察的挫傷(contusion)、擦傷（abrasion)、皮膚小撕裂傷(tear)或破皮 第二級：需要醫護處置的扭傷、大範圍或較深的撕裂傷、挫傷、處置包括縫線、繃帶固定夾板或冰敷等。 第三級：需要醫療處置或會診協助的骨折，意識改變、心智或身體傷害 Taiwan Quality Indicators Project， 台灣醫療品質指標計劃) Taiwan Quality Indicators Project

如何預防跌倒 住院時進行跌倒風險評估 高風險標示 移位與如廁時加強協助 提供衛教單張 提供病患與照護者諮詢 建議正確使用眼鏡、助聽器、鞋具、輔具 跌倒發生後再評估

預防跌倒 運動(下肢) 增加病患及家屬教育 藥物諮詢- 減少多重用藥 增強腿部肌力 增強平衡能力 增加病患及家屬教育 藥物諮詢- 減少多重用藥 維他命D (>65 y/o)-The American Geriatrics Association 治療骨質疏鬆症 以團隊介入方式預防   1.股四頭肌肌力訓練 2.直膝抬腿 3.大腿外展肌群運動 4.抬臀運動 5.股四頭肌與臀肌肌力訓練 6.小腿後側肌肉肌力訓練 其實，預防老人跌倒的自我運動訓練方法很多，登山健行、慢跑、打太極拳等都是；但是如果您平常較少運動，您可以從簡單的運動做起。 Geriatrics 老人醫學

股骨頸部密度每下降1個SD(standard deviation)時，發生髖關節骨折機會增加2.7倍 髖關節保護器 股骨頸部密度每下降1個SD(standard deviation)時，發生髖關節骨折機會增加2.7倍 1% of falls result in hip fracture 60% have restricted mobility 25% die within 6 months

醫師在預防跌倒扮演的角色 發現高風險病患 評估可能造成跌倒的風險因子 調整可能會增加跌倒風險的藥物 跌倒發生時評估發生的原因 評估介入預防性措施 提高病患預防跌倒措施之遵醫囑性 減少可預防之醫療支出與醫療糾紛

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