質証護理 PhD 陳淑溫 swchen@mail.cgust.edu.tw
實證實務相關概念介紹 實證實務（EBP）主要是指：以現有之最佳研究證據（evidence）、臨床專業經驗（clinical expertise）及病人的價值觀及偏好（patient values and preferences）等資料，來引導醫療照護人員，針對病人的照顧做最佳的決策。
圖15-1 實證實務的範疇
實證實務便是藉由有系統的方法，針對某特定臨床問題或措施成效相關之個別研究結果資料，做系統性的批判分析、檢視研究證據的信效度，並了解其成效，以做合適的推論，進而以所得之證據來引導病人照護的決策。 實證實務使用不同的證據來引導臨床照護決策，就量性研究而言，以「隨機控制試驗（randomized control trials; RCTs）」的研究結果為較高層級的證據。
實證的循環過程 圖15-2 實證循環圖
實證護理（Evidence-Based Nursing; EBN） (一)定義 國際護理榮譽學會（Sigma Theta Tau International）（2005）定義「實證護理」為：「包含現有之最佳證據及護理實務經驗，並重視個人及其家庭及社區之價值及偏好的護理照護。」 實證醫學主要仰賴隨機控制試驗的結果，但實證護理則同等重視臨床專業經驗、質性及量性研究的證據，並強調針對病人需求，運用現有之最佳證據來引導照護方針。
圖15-3 實證護理的要素
實施實証護理的步驟 Ciliska、Pinelli、DiCenso與Cullum（2001）提出，實證實務通常藉由以下五大步驟進行，即所謂的5A： Ask：提出一個可回答的臨床問題或病人問題 Acquire：有系統地搜尋所有相關研究證據 Appraise：嚴格評讀文獻中的研究證據 Apply：整合現有最佳證據並運用在病人身上 Audit：稽核臨床執行過程及結果
一 (一)問題組成的要素 ㄧ 提出一個可回答的臨床問題或 病人問題（Ask） 實證實務的第一步驟即找出病人所有的問題及狀況，並加以簡化成一個可回答的臨床問題。臨床問題可分為兩類：一為「背景問題」，一為「前景問題」。
背景問題（background question）通常是針對某一問題的基本相關資料，如SARS是如何傳染的？造成兒童發燒的原因為何？ 亦可為針對某一疾病之5W1H的問題： 1. who（病患特性） 2. what（症狀及病程） 3. where（受影響組織或系統） 4. when（好發年齡或時間） 5. why（病因或危險因子） 6. how（病理）
前景問題（foreground question）則為常需藉由某一疾病或措施的科學證據才能回答的問題，可藉由“PICO”四個問題的組成要素來協助設立臨床問題： 1. 特定的病人群（patient/population; P） 2. 措施或議題（intervention or issue; I） 對比的措施或議題 （comparison of intervention or issue; C） 4. 結果（outcome; O）
(二)問題的型態 1.以措施為主的臨床問題 持續性壓瘡預防措施比起常規每兩小時翻身的照護，是否更能減少長期照護機構有壓瘡危險性老人之壓瘡的發生率？
2.以病因為主的臨床問題 65歲以上的婦女有高血壓者，比起無高血壓者罹患急性心肌梗塞的機率更高嗎？
4.以預防為主的臨床問題 65歲的老人接受流感疫苗注射比起不接受流感疫苗注射，更可降低肺炎的罹患率嗎？
5.以預後為主的臨床問題 不抽菸比起抽菸，更能降低急性心肌梗塞病人的死亡率嗎？
6.以含義為主的臨床問題 患有乳癌的中年婦女對身體心像的認知及感受為何？
表15-1 各種不同臨床問題型態的最佳研究證據來源 表15-1 各種不同臨床問題型態的最佳研究證據來源
二 有系統地搜尋所有相關研究證據（Acquire） (一)評估資料庫的收錄範圍及選擇檢索工具 臨床照護指引資料庫 1. National Guideline Clearinghouse（NGC） 2. SIGN 3. eGuidelines 4. RNAO 5. AGREE Collaboration 6. Joanna Briggs Institute（JBI）
系統性文獻回顧資料庫 1. Cochrane Database of Systematic Reviews 2. Database of Abstract of Reviews of Effectiveness（DARE） 3. Joanna Briggs Institute（JBI）
綜合資料庫 1. EBSCO host。 2. ProQuest。 3. ScienceDirect。 4. Web of Science。
(二)選擇合適的檢索詞彙或關鍵詞 (三)決定檢索策略並執行查詢 (四)依據查詢結果修正並重複搜尋步驟 (五)篩選文獻
三 評讀文獻中的研究證據（Appraise） 三 (一)評讀研究證據的三個問題 通常在評讀研究證據時需考慮以下三個基本問題： V（validity） I（impact/importance） P（practice）
圖15-4 研究證據層級的金字塔
美國醫療照護研究機構(AHCPR) -依研究設計將證據強弱分成六類
A. Original Study 1. Randomized Control Trial 2. Cohort Study 給實驗組及對照組不同的治療，觀察其後果。 例如：實驗組吃aspirin，對照組吃澱粉，比較兩組五年後中風的機率。 2. Cohort Study 觀察自然暴露/治療方式影響，長期追蹤其結果。 例如：比較金山鄉有吃aspirin及沒有吃aspirin的人，五年後新發生中風的機率。
3. Case Control Study 4. Case Report 選擇病人組及對照組，研究其暴露/治療的影響。 例如：比較500個有中風的個案及500個沒有中風的個案，他們吃aspirin的比率。 4. Case Report 同一臨床特色之病人，回顧文獻報告加以比較。 例如：收集5位吃aspirin預防中風結果發生消化道出血的病人，報告其臨床特徵並回顧相關文獻。
B. Review of Literature 1. Systemic Review： 系統性的文獻回顧，將個人好惡及偏差減至最低。需引用各種文獻資料庫，並說明查詢的關鍵字，有引用文獻的明確標準，不能依作者喜好選取文獻，通常會使用統計方法（Meta-Analysis統合分析），以解決臨床爭議為目的。 2. Non-Systemic Review： 傳統文獻回顧，容易有個人好惡及偏差。以作者的判斷引 用文獻，通常沒有使用特殊的統計方法，以教育臨床醫師 為目的。
系統性文獻回顧 （Systematic Review） 定義 系統性文獻回顧不同於一般研究中的文獻回顧（literature review），其主要針對某一特定臨床問題或措施的成效，做系統性的研究文獻搜索、評讀及統合，並討論各研究文獻的偏差，進而得到較客觀的文獻評讀結果。 系統性文獻回顧屬於「次級性研究（secondary research）」，是對多個「原創性研究（primary research）」的評讀與統合。
量性研究的系統性文獻回顧視其所評讀研究文章之同質性程度，進行量性統計方式，即「統合分析（meta-analysis）」來描述其「成效值（effect size）」。 以隨機控制試驗為主的系統性文獻回顧所得到的研究證據屬於最高層級，系統性文獻回顧必須定期更新，加入近期發表的研究資料評讀，以保持證據的時效性。
四整合現有最佳證據並運用在病人身上 （Apply） 1.證據中的PICO與我們的病人是否相同？ 2.證據中的PICO是否在我們的環境中可行？ (1)是否有足夠的資源及成本？ (2)在臺灣可執行嗎？ (3)作業流程是否可行？ (4)需要額外的訓練嗎？
3. 執行此證據，病人可得到什麼好處或壞處？ (1)好處多過風險及副作用？ (2)有無其他更合適的替代方案？ 4 3. 執行此證據，病人可得到什麼好處或壞處？ (1)好處多過風險及副作用？ (2)有無其他更合適的替代方案？ 4. 是否考慮到病人的價值觀、偏好性及接受度？ (1)尊重其意願及自主性 (2)行善及不傷害原則 (3)知情同意
五評值臨床執行過程及結果 (一)成效評值 在照護措施執行一段時間後及病人可能會有最佳的成效時進行評值，執行中及執行後可藉由PICO四個臨床問題的組成要素中的預期結果（outcome; O）來評值可藉由已發展的評估工具或記錄，來持續監測預期結果。 在經過執行具實證基礎的介入措施一段時間之後，預期結果是否得到改善。
(二)實證步驟的自我評值 Step 1： 我能提出結構完整的臨床問題嗎？
(一)實證實務推行的障礙 臺灣實證護理已推行多年，但在推行及實證照護持續性上仍有諸多困難，執行的障礙存在於臨床人員本身、機構層面及主管層面等。 國外實證護理推行之阻礙因素包括：護理人員缺乏對研究的認識、缺乏對實證護理的認識及執行技能、缺乏工作機構的支持、缺乏相關資源、沒時間等。 其中又以護理人員缺乏對實證護理的認識及執行的技能為最主要因素，護理人員多數不了解實證護理過程及執行步驟，因此無法在臨床工作中加以運用及推廣。
國內某醫院護理部推行實證護理發現護理人員較無能力判斷文獻證據等級及適用性，且對諸多西文資料庫不熟悉，故搜尋耗時。 多數護理人員西文閱讀能力欠佳，亦增加搜尋及評讀資料的困難度。
(二)促進實證實務推行的措施 實證實務的推動必須仰賴協調機制及其他執行促進措施的協助，數個系統性文獻回顧也針對改變臨床醫療照護人員的照護行為及實證實務的促進措施提出建議。 多數的建議是針對醫療人員，少數則特別針對護理照護人員。 實證實務執行的主要促進措施包括：互動式教育課程、提醒機制、團隊共識過程、稽查及建議、領隊者的帶領及推行等。
參考資料 Yea-Pyng Rose Lin (2012)．研究型態與證據分級． 宋惠娟(2015)．實證實務於護理專業與研究的應用 ．台北:華杏。 參考資料