重症监测与治疗 第十五章 危重病医学教研室 赵文静 机械通气

概述： 定义：应用呼吸机进行人工呼吸的方法 目的： 改善氧合和通气， 矫正低氧血症和高碳酸血症， 减少呼吸作功，氧耗， 支持呼吸和循环功能。 最终撤离呼吸机

第一节 机械通气的基本原理

机械通气的基本原理： 目的：建立一个大气-肺泡压力差 方式： 胸廓加压： 膈神经或膈肌刺激器： 经呼吸道直接加压：

呼吸机的动力： 电动 气动 电控气动

呼吸机的机械功能： 起动：开始吸气相 限定：保证患者安全 切换：开始呼气相

起动——呼气向吸气的转换： 自主起动： 呼吸滞后（应小于Ti的10%） 压力起动：灵敏度： -1- -5cmH2O 流量起动：灵敏度： 1%VT（0.5ml） 时间起动：不受病人吸气的影响 人工起动： 间歇指令通气的起动：

限定——避免对人机造成损害： 容量限定： 压力限定： 流速限定：

切换——吸气向呼气的转化： 压力切换（Pressure cycling): 流速切换 (Flow cycling): 容量切换 (Volume cycling): 时间切换 (Time cycling):

Pressure cycling: 定义： 以压力切换完成吸气向呼气转 感知系统——压力感知系统 预设压力、气道阻力、胸肺顺应性 吸气时间、流速和潮气量

Flow cycling： 定义：当吸气流速小于一定值（1- 4L/min），停止吸气，转为呼气 感应系统：流速感应阀 特点：保证完成吸气-呼气转换的流速恒定 肺内压、潮气量、吸气时间不恒定

Volume cycling： 定义：指呼吸机将预设的吸入气量送入 后即转向呼气 特点：潮气量一定 气道压预流速不恒定

Time cycling： 定义：达到预调的吸气时间，即停止送 气 特点： 只保证Ti，吸气期的气道压、 气流速度、潮气量因肺部情况不同 而变化

呼吸机的其他功能： 吸入氧浓度的调节： 压力安全阀： 报警系统 温湿化装置

第二节 常用通气方式

正压通气和自主呼吸的对比: P 正压通气 肺泡压力变化： t 自主呼吸 吸气

机械控制通气（CMV）：

CMV的特点： CMV的缺点： 1.有自主呼吸的病人可产生人机对抗 2.不利与自主呼吸功能的锻炼

机械辅助呼吸（AMV）：

AMV的特点： 特点：呼吸频率由病人控制 呼吸机的滞后时间应0.1秒（ Ti10% ） 起动方式：自主起动 压力起动：触发压-1至-5cmH2O 流量起动：触发流速为3L/min， 切换方式：容量或压力切换 理想触发：容量反应<VT的1%；

间歇指令通气（IMV）：

IMV的优点： 自发与控制呼吸相结合 气道压，胸内压较低； 保证适当通气量，避免VE过大与不足。 减少镇静药，机松药的用量 维持呼吸肌活动，减少呼吸肌萎缩，便 于脱离呼吸机

IMV的缺点： 可产生人机对抗 不能随病情变化调节潮气量 呼吸作功增加，呼吸肌疲劳 IMV频率减少太慢，撤机长．

同步间歇指令通气（SIMV）：

SIMV的特点： 呼吸机与病人同步 不干扰病人的自主呼吸 利于呼吸机的撤离 可造成撤机时间过长或通气不足

分钟指令通气（MMV） 设定分钟通气量 根据自主分钟通气量，提供必要的呼吸机补偿 有效分钟通气量不易控制

压力支持通气（PSV）：

优点： 缺点： PSV的特点： 1. 病人自主控制f和I：E； 2. TV取决于PSV压力、 患者吸气动力、胸肺顺应性高低； 3. 减少膈肌的疲劳及呼吸作功。 缺点： 预设合适的PS水平较困难。

PSV与CPAP：

CPAP的特点： 特点： 吸气时：正压气流>吸气气流 吸气省力 呼气时：呼气活瓣系统对呼出气 流给一定阻力 起到PEEP的作用

双水平气道正压通气(BiPAP)

BiPAP特点与用途： 递减流速波形 气道压恒定在预设水平 主动呼气阀 触发机制 压力/流速 减少人机对抗

PSV与CPAP（Phigh=Plow）：

呼吸末正压通气（PEEP）： 呼吸终末借助于装在呼气端的限制气流的活瓣装置使气道压高于大气压。

PEEP的特点： 顶托作用 利于CO2的排出 PEEP 呼气末肺泡膨胀， 利于氧合 胸内压升高影响循环功能

PEEP顶托作用：

PEEP的顶托作用：

PEEP的肺膨胀作用： 压力 病变肺泡

PEEP的设定：

PEEP的设定：

最佳PEEP： 对循环影响最小， 肺顺应性达到最大， 肺内分流最小， 氧运输最高，FiO2最小的PEEP值。一般为：5-10cmH2O

． 应用PEEP的禁忌症： 严重的循环衰竭 低血容量 肺气肿 气胸，支气管胸膜瘘

其他通气方式： sigh：通气量为VT的1.5-2倍 压力控制呼吸： 高频通气（HFV）：气道压低， 类似于PEEP作用 反比通气： I：E 1 .1：1--4：1

第三节 适应症 参数调节和实施方法

机械通气的安全条件： 胸内压不对血流动力学的不良影响 机械通气不引起的肺损害 保留自发呼吸同时不增加吸气作功 不影响通气/血流的正常比例

主要内容： 1、适应证; 2、参数调节; 通气量调节, 吸呼比调节, 气道压力调节, 吸入氧浓度调节, 3、呼吸道管理; 4、呼吸机撤离;

适应证： 机械通气的生理指标: ——通气不足或/和氧合欠佳 1.吸氧后PaO2<60或PaO2/FIO2<150 2.呼吸急促（RR>35）或RR<5 3.生理无效腔/潮气量>60% 4.PaCO2>50mmHg且有继续升高的趋势 5.最大吸气压力<25cmH2O

适应证： 临床疾患： 外科疾病及术后呼吸支持 气体交换障碍 呼吸机械活动障碍 麻醉和术中应用

参数调节

确定机械通气的分钟通气量： 目的：维持PaO2和PaCO2正常的MV 机械通气MV =病人应需MV-实际自主MV 因此：调节MV与Vd/Vt、PaCO2有关

通气量调节: 通气量=V T *RF： 稍大潮气量，较慢频率 优点: 降低呼吸敏感性，减少人机对抗 I: E长，胸内压低 , 利于静脉回流 体分布均匀，气道阻力降低， 减少肺气压伤和肺不张的发生率

呼吸系统静态P-V曲线：

注意：平台压与VT不超过P-V曲线的高位点 机械通气指标的选择： P-V曲线与VT选择： VT： 一般呼吸支持：8-10ml/kg 原因：呼吸机管道弹性扩张 Rf： 根据：所需PaCO2调节 注意：平台压与VT不超过P-V曲线的高位点

潮气量的设定：

许可性高碳酸血症通气 PHV VILI PHV 肺顺应性 Pdef、Pinf COPD、ARDS、哮喘 限制VT、Plat 正常PEEP VT、Plat 70-80mmHg PH PHV 肺顺应性 Pdef、Pinf VILI PaCO2？

阻塞性肺疾患： 吸：呼比率的调节 I：E小，利于CO2排除 限制性肺疾患： I：E稍大，有利于气体交换。 I：E>1时, Paw, 影响静脉回流

通气压力—选较低压力： 决定因素：胸肺顺性，潮气量， 气道阻力，吸气流速。 致Paw升高的因素有： 胸肺顺应性降低 呼吸道不同畅，导管扭曲 病人自主呼吸与呼吸机对抗

吸入氧浓度 长期机械通气：FiO2<0.6 低氧血症仍无改善： 1.PEEP或CPAP 2.延长吸气时间 3.加用吸气末停顿（EIP）

常规呼吸管理1： 目的：呼吸循环稳定；病人安静； 自主呼吸恢复；SaO2、PaCO2恢复正常。 建立通畅呼吸道： 气管插管（经口，经鼻）： 优点：方法简便，迅速 缺点：影响进食，需用镇静药多， 气管切开：

无创通气：

有创通气：

常规呼吸管理2： 保持呼吸道通畅： 湿化；雾化 防治感染： 注意监测指标及报警

常规呼吸管理3——人机对抗： 原因： 1.病人不习惯：送气轻度延迟； 2.定压型呼吸机：漏气或设定压高 3.通气量不足，严重缺氧 4.病人烦躁不安 处理：

使用呼吸机的基本步骤： 呼吸功能不全或衰竭 通 气 策 略 有创通气 无创通气 模 式 参 数

呼吸机的撤离

呼吸机的撤离：

每分通气量（MV）： 最大吸气负压： 潮气量： 呼吸频率： 呼吸浅快指数（f/VT）： P0.1： 呼吸机撤离的指标：

停用机械通气的指标： 全身情况好转, f < 25bpm, 循环稳定 VT >6ml/Kg 最大吸气负压>-25cmH2O FiO2<0.6时，PaO2>70mmHg， PaCO2<45mmHg VD/VT<0.6

撤离呼吸机方法 呼吸肌负荷 逐渐增加 间断 撤机法 PSV SIMV 快速撤机法

撤机时的注意事项： 时间; 去除药物影响； 呼吸，循环稳定； 撤机后严密观察，继续供氧

撤机困难的原因： 原发病未去除， 全身情况较差,营养不良

呼吸机撤离过程中的监测： 实验室监测 临床 呼吸波形

撤机后的注意事项： 严密监测：呼吸，循环指标， 血气 加强管理：保持呼吸道通畅； 稳定循环功能；加强营养

第四节 生理影响及并发症

主要内容： 对呼吸生理的影响： 对心血管功能的影响: 对肾功能的影响： 对中枢神经系统的影响：

对呼吸生理的影响： 1.对呼吸动力的影响： 降低气道阻力； 提高肺顺应性； 降低气道阻力； 提高肺顺应性； 减少呼吸作功。 2.对气体分布的影响：改善气体分布。 3.对通气/血流比率的影响：用PEEP。 4.对酸碱平衡的影响：呼吸性

对心血管功能的影响: 决于气道压及气道压力波形面积 右心功能： 回心血量 前负荷； 胸内压力  后负荷。 右心功能： 回心血量 前负荷； 胸内压力  后负荷。 左心功能： 前负荷；后负荷：影响不大 心率： 肺水肿

对肾功能的影响： 对肾血流动力血的影响： 肾脏神经功能的影响： 影响肾交感神经活动和肾素释放，抑制排尿，排钠。 激素：抗利尿激素，肾素，醛固酮激素水平升高，保水保钠。

对中枢神经系统的影响： 正压通气肺泡扩张 刺激肺的牵张感受器抑制吸气。 CBF，ICP变化

第五节 机械通气并发症的防治

气管插管，套管产生的并发症： 1.导管入支气管 2.导管套囊阻塞 3.气管食管粘膜受损 4.导管脱出或自动拔管

呼吸器故障所致的并发症： 1．漏气 2．接管脱落 3．管道连接错误 4．报警失灵

长期机械通气的并发症1： 通气不足： 机械问题， 慢性肺疾患： 呼吸器参数调节不当 通气过度： 低血压：

长期机械通气的并发症2： 呼吸机相关性肺损伤： 呼吸道感染(呼吸机相关性肺炎)： 缺氧，氧中毒: 胃肠道并发症: 少尿：

导致VILI的机制1－－容积伤: 肺泡通气量(VT) FRC(使VT接近Vdef) 有效肺容量 肺泡过度扩张 容积伤

导致VILI的机制2－－气压伤： PIP、Pplat、 平均PAW、PEEP 有效肺容积降低 高气道压 气压伤

导致VILI的机制3－－高剪切力： 正常肺泡 病变肺泡 正常与病变肺泡中PAW与肺泡容积的变化

呼吸机相关性肺炎的预防： 控制胃内容物的返流： 改进应激性溃疡的防治方法： 胃液PH>4时,胃内细菌过度生长 声门下分泌物的引流：

复习题1： 1.机械通气的安全条件。 2.IPPV，IMV的优点，缺点及其适应症 3.PEEP概念，作用，适应症， 不利影响。 4.机械通气的生理指标

复习题2： 5.机械通气对呼吸生理的影响 6.机械通气对心血管功能的影响 7.长期机械通气的并发症

谢谢！