An infant with maternal infectious disease Case presentation  An infant with maternal infectious disease    R2鄧兆谷

Basic data Name: 陳O香之女 Chart number: 177017X9 Age: Newborn Sex: Birth day: 2016.07.23 陳新香之女17701769

Maternal history Reactive: HIV-1 Ab (western blot) 32 y/o, G1P1, 海南特區 Anti-HBc Anti-HAV 32 y/o, G1P1, 海南特區 GA 16wks= 1st prenatal exam: HIV Carrier Infection Beta thalassemia minor  Non-reactive: RPR/VDRL TPHA Amebiasis GBS culture

Maternal HIV treat Delivery Irregular uterine contraction 02/01 03/02 06/14 07/23 Viral load ( RNA ) 5.76E3 <20 Not detected

Maternal HIV treat- ID consult before delivery Suggestions: 1. Keep Oral antiretroviral medications (3TC/AZT + RTV/r) 2. Begin IV Zidovudine 3 hours before surgery. 3. Zidovudine IV infusion with dilution and loading dose Drug-drug interactions: Ergotamines and protease inhibitor (potent CYP 3A4 inhibitor) such as RTV/r has been associated with exaggerated vasoconstrictive responses.

Birth history 2016/07/23 10:24 birth via Cesarean section GA: 36+3 weeks, Apgar score: 9->10 Birth body weight : 2285 gm ( 10-25th percentile) Body length : 45 cm ( 10th percentile) Ponderal index : 2.51 ( 50-90 percentile) Symmetric SGA( small gestational age)

Physical examination No abnormal findings Dubowitz score : 26 -> estimated GA 34-36 weeks

Family history No infectious/ hereditary problem

Plan 禁用母奶 血液隔離 通報法定傳染病HIV/ 會診社工 Check lab/ image for SGA/ HIV Zidovudine Newborn treatment- HBV/ K1/ Tetracycline

Lab HIV NAT/WB 30mins Dex after D10W PO: 48 檢驗名稱 結果 單位 WBC 10.6 10^3/μL RBC 3.35 10^6/μL Hb 12.5 g/dL Hct 38.6 % Plt 331 MCV 115 fl Blast Pro Myelo Meta Band 1 Seg 57 Eos 4 Baso Mono 11 Lymph 27 Aty-lym 檢驗名稱 結果 單位 AST 62 U/L ALT 10 CRP <7.0 mg/L HIV NAT/WB 檢驗名稱 結果 單位 pH 7.225 PO2 23.8 mmHg PCO2 64.8 HCO3- 26.2 mmol/L BEecf -1.4 NA 139.1 K 5.12 CL 106.9 30mins Dex after D10W PO: 48 3 hours Dex after D10W PO: 87

Image

Social worker 案父母去年結婚後，母親9月申請來台，父親自營皮鞋代工，自家就是工廠，同住的家人包括案大伯。 父母雙方均為新手，但母親哥哥的小孩是七個月大的早產兒，故母親曾有照顧過早產兒的經驗，對於照顧小嬰兒不至於太生疏。 案家住屋自有，無房貸壓力，父親的工作適逢淡季，尚可兼顧工作收入與照顧母女的雙重角色。

Social worker 父親知悉母親的病況，已開始發揮身為父親的角色，會談過程中並未發現目前任何疾病適應不良的情形，對於回診追蹤與用藥均有意願配合，並請醫療團隊協助回覆案父提問。 案父親可發揮照顧母親(坐月子)、接送案主回診及協助案母照顧案主等任務，家中照顧人力尚可因應案主的需求(一般嬰兒照顧方式即可)。 經濟收入可維持生活基本開銷，且繳納醫療費用無虞，社工亦提供育兒津貼及生育獎勵金等資源請家屬撥空前往申請。本次住院期間無需社工提供服務，未開案

MBD with mom smoothly Body weight 2285 2308 2220 2210 2194 2222 gm

Next Plan Zidovudine 4mg/kg/dose, BID, 出生6hr內給, 服用6週 於出生48小時內、滿2個月及4個月執行分子生物學核酸檢測(NAT, Nucleic acid testing)，任一次為陽性者，即可確診為陽性 OPD following up

Maternal HIV infection

愛滋病毒母子垂直感染 定義 : HIV 感染的母親，在懷孕、分娩或生產過程或分娩後哺乳的過程中，把 愛滋病毒傳染給嬰兒。 在沒有進行介入措施時，愛滋病母子垂直感染率可高達15-30％(未哺母乳)與 20-45%(餵母乳)，但是經由有抗病毒藥物和母乳替代品等方法，可將感染機會 降至2％以下。 美國之母子垂直感染率 Pediatric AIDS Clinical Trials Group 076 (PACTG 076) A federally funded study that determined that the risk of mother-to-child transmission (MTCT) of HIV could be reduced by nearly 70% if the antiretroviral (ARV) drug zidovudine was given to a woman during pregnancy and labor and delivery and to the newborn. The Pediatric AIDS Clinical Trials Group 076 (PACTG 076) study contributed greatly to preventing MTCT of HIV.

愛滋病母子垂直感染發生的時機 感 染 的 機 率 生 產 過 程 餵母乳 子宮內 0% 20% 40% 60% 80% 100% 懷孕早期 (<36 週) (36 週後) 常見原因：胎盤或羊水發炎、胎盤剝落 產後晚期 (6-24 月) 產後早期 (0-6 月) 生 產 過 程 餵母乳 子宮內 0% 20% 40% 60% 80% 100% 感 染 的 機 率

影響愛滋病母子垂直感染率的因素 產科因素 母親因素 羊膜破水時間的長短 HIV病毒量 羊水發炎 低CD4 胎盤發炎、剝落 自然產或剖腹產 侵入性處置 嬰兒因素 早產 未服用預防性抗病毒藥物 母親因素 HIV病毒量 低CD4 其他感染(如C型肝炎、巨大細胞病毒感染、細菌性陰道炎等) 母親是毒癮者 懷孕時未服用抗病毒藥物 服用抗病毒藥物之種類

台灣愛滋病毒感染孕婦之避免母子垂直感染之建議(1)Ref.: PACTG ZDV使用時間 使用處方 分娩前 所有HIV感染之懷孕婦女，無論當時孕婦病毒量或CD4數，產前皆建議接受完整之抗愛滋病毒藥物。 若孕婦本身的情況尚未需要使用抗愛滋病毒藥物治療，僅為了預防母子垂直傳染，則可以考慮延遲到懷孕第10–12週才開始抗愛滋病毒藥物。 處方中應包含至少一個胎盤穿透力佳的NRTI （3TC, ZDV, ABC, FTC, d4T 或TDF），以3TC/ZDV (Combivir®)為首選。 所有HIV 感染之懷婦皆建議篩檢B 型肝炎（HBsAg、anti-HBs、anti-HBc）、C 型肝炎及結核病。 若孕婦有HIV/HCV 共同感染（coinfection），治療須照會HIV 及HCV 的專家。不建議在懷孕期使用interferon alpha 或pegylated interferon alpha；ribavirin 由於具有致畸胎毒性，懷孕期間為禁忌藥物。

台灣愛滋病毒感染孕婦之避免母子垂直感染之建議(2) ZDV使用時間 使用處方 分娩期間 只要其分娩前血中病毒量仍大於400 copies/mL 在分娩期間，先初始劑量以ZDV (2 mg/每公斤體重)靜脈緩慢輸注一小時，再持續靜脈輸注每小時1 mg/每公斤體重做維持劑量，且持續口服其他抗愛滋病毒藥物治療，直到小孩出生。 若孕婦在接近生產前，血中病毒量仍大於1,000 copies/ml，則應安排在第38週進行剖腹產。 若孕婦於分娩前的血中病毒量在400 copies/mL 以下 繼續使用原口服HAART 處方，而不需加入zidovudine 靜脈注射，但仍須將藥物動力學因素列入考量。 若分娩前有使用抗愛滋病毒藥物 : 分娩期間盡可能繼續服用 原處方含zidovudine 者只須將zidovudine 改成靜脈注射。 仍須將藥物動力學因素列入考量。比較孕婦口服或靜脈注射zidovudine 的藥物動力學資料有限。雖然目前尚未有zidovudine 的有 效血中濃度資料，但研究指出口服zidovudine 之血中濃度較靜脈注射為低，且在分娩過程中zidovudine 吸收並不穩定

台灣愛滋病毒感染孕婦之避免母子垂直感染之建議(3) ZDV使用時間 使用處方 分娩後 嬰兒： 母親分娩前有使用抗愛滋病毒治療且病毒量控制良好 自嬰兒出生後盡快（6~12 小時內)，讓新生兒口服ZDV糖漿，持續服用六週。 母親分娩前沒有使用抗愛滋病毒治療或病毒量控制不理想（ 病毒量>1,000 copies/mL） 嬰兒出生後盡快開始口服zidovudine 與nevirapine 兩種抗病毒藥物：zidovudine 持續服用6 週；nevirapine 於出生後1 週內服用三劑  intravenous dosage for infants who can not tolerate oral intake is 1.5 mg/kg body weight intravenously every 6 hours

臺灣愛滋病毒感染孕婦所產之新生兒出生後給予zidovudine 之用法與劑量

疑似愛滋寶寶篩檢作業流程

HIV感染孕婦產下嬰兒HIV之診斷 抗體檢驗(西方墨點) 新生兒到15個月以前都可能有媽媽的抗體， 所以小孩有抗體不代表有愛滋病毒感染。 一歲以前要診斷愛滋病毒感染必須靠病毒學檢驗，包括HIV DNA PCR、HIV RNA PCR(病毒量)測定、病毒培養等。 HIV DNA PCR在出生48小時的敏感性為38%，在出生後1 週內 再次檢測，敏感度並未增加，但在出生後第2週時，敏感度大 幅上升，陽性率高達93%。出生一個月時，此檢驗之敏感性與 特異性可高達96%與99%，HIV RNA PCR與HIV 病毒培養亦具 類似的結果 出生48 小時內，單一次HIV DNA PCR 之敏感度低於40%，但是2~4 週大時檢測，其敏感度高於90%。 在一項大型調查中，發現感染的嬰兒在出生48 小時內，HIV DNA PCR陽性的比率為38%，在出生後1 週內再次檢測，敏感度並未增加，但是出生後第2 週時，敏感度大幅上升，陽性率高達93%。出生28 天大時，DNA PCR 之敏感度達96%，而特異度達99%。

新生兒之愛滋病毒感染試驗 HIV p24：1 個月以下嬰兒不論敏感性或特異性均不理想，不 建議使用於嬰兒身上。 DNA PCR：目前有使用預防性治療來減少母子垂直感染的國 家，較偏好的檢驗方式。 RNA PCR ︰在出生後1 週內的敏感度為25~40%，出生後 2~3 個月內的敏感度為90~100%。好處是檢測non-subtype B 時，較HIV DNA PCR 敏感。 病毒培養︰敏感度相近於HIV DNA PCR，但是培養的技術較 為複雜，價格也較為昂貴。此外，檢驗報告常需2個星期以上 才能出來。因此，臨床上並未廣為使用。 HIV DNA PCR 測量的是週邊血之單核球細胞內嵌入之proviral DNA，可能較RNA PCR 不受預防性治療之影響。但此法在subtype B 表現佳，在non subtype B 就沒有RNA PCR 來 得好。

疑似愛滋寶寶之診斷方法(1) 不可使用臍帶血來檢驗，因為可能會受到母親血液的污染 嬰兒使用ZDV 單一藥物來預防母子垂直感染，在PACTG 076 試驗中，並未延遲HIV 培養的結果，也不影響HIV 病毒檢測之 敏感度。

2015.04.08

疑似愛滋寶寶之診斷方法(2) 確認感染 : 於出生48小時內、滿2個月及4個月執行分子生物學核酸檢 測(NAT, Nucleic acid testing)，任一次為陽性者，即可確診為 陽性，依法通報。 出生48 小時內，若是PCR 陽性，應為懷孕期間子宮內感 染（intrauterine infection），而非產程中受到感染 （intrapartum infection。) 確認陽性個案應立即停止預防性投藥並施予完整抗病毒 治療(HAART) 愛滋病毒帶原的產婦所生的寶寶若是受到感染，大多數病童都可以在1 個月時確定，到6 個月大以前幾乎都已經診斷出來了

疑似愛滋寶寶之診斷方法(3) 排除感染 : 出生48小時內、滿2個月及4個月之分子生物學核酸檢測(NAT)三次均為陰性者， 即可排除感染。 出生滿6個月但過去採檢紀錄不符合作業流程者，除了以前述方式排除感染外， 亦可以2次出生滿6個月且不同日期採檢之抗體篩檢檢測(EIA或PA)陰性結果排 除感染。 若48小時內未完成NAT檢驗，出生滿2個月及4個月之NAT2次均為陰性者，亦 可排除感染。 NAT: Nucleic acid testing EIA: Enzyme immunoassay PA: Particle agglutination 對大於18 個月的嬰幼兒，可使用HIV 抗體檢測，若是抗體陽性，需加做西方墨點法，後者也陽性便可確診HIV 感染。

孕婦與新生兒追蹤原則(1) 快速篩檢是檢測HIV 抗體，其結果在數分鐘至1小時內會有報 告呈現，但是只能作為篩檢的工具，即使快速篩檢陽性，後續 仍有賴西方墨點法來確認母親是否感染HIV。 若此孕婦是感染HIV 的高危險群，危險行為持續，即使懷孕初 期的HIV 篩檢為陰性，懷孕的最後3 個月內建議再次檢測HIV， 時間點以懷孕週數小於36 週為佳。 針對分娩前後嬰兒可能的HIV 暴露並進而採取防護，如何儘早得知母親的狀況是其關鍵因素 opt-out（設定所有懷孕婦女皆參加諮詢及篩檢，不同意者再簽署文件選擇退出） opt-in（同意參加者簽署同意書選擇加入）

孕婦與新生兒追蹤原則(2) 產婦即將臨盆，但是並不清楚她是否感染HIV，應立即對產婦 做HIV 快速篩檢，來決定分娩期間是否要使用抗愛滋病毒藥物 來預防母子垂直感染。 若是已經分娩完畢，並不清楚產婦是否感染HIV，而且生產前 或生產中並未檢驗HIV 時，應在生產後盡速使用快速篩檢來檢 驗產婦，來決定是否要給予嬰兒抗愛滋病毒藥物。 若是已經分娩完畢，並不清楚產婦是否感染HIV，且無法完成 產婦之快速篩檢來協助決定是否給予抗愛滋病毒藥物來預防母 子垂直感染時，臨床醫師應盡速使用快速篩檢來檢驗嬰兒，以 決定是否要給予嬰兒抗愛滋病毒藥物。

2015.04.08 NAT為陰性疑似愛滋寶寶預防性投藥6週 NAT為陰性疑似愛滋寶寶預防性投藥6週

孕婦與新生兒追蹤原則(3) 在國外肺囊蟲肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia）好發 於一歲以內的愛滋寶寶，特別是3~6 個月大時，因此美國兒 科醫學會建議針對疑似愛滋寶寶，在4~6 週大時便應考慮開 始使用Trimethoprim/Sulfamethoxazole 進行預防，直至嬰兒確 定未受到HIV 感染。 在臺灣，HIV 感染的嬰兒在此階段就感染到肺囊蟲肺炎者較 為少見，因此在臺灣針對疑似愛滋寶寶，並未建議常規使用 Trimethoprim/Sulfamethoxazole 進行預防。 opt-out（設定所有懷孕婦女皆參加諮詢及篩檢，不同意者再簽署文件選擇退出） opt-in（同意參加者簽署同意書選擇加入）

確診愛滋寶寶之其他照護(1) 確定感染者不應給予卡介苗，其他活性減毒疫苗及不活化疫 苗均可接種。但若感染HIV免疫不全的嚴重個案或免疫狀態 不確定者，不應給予活性減毒疫苗。 只要沒有症狀、免疫功能未低下，減毒小兒麻痺口服疫苗 (沙賓疫苗)不可接種，應改注射不活化小兒麻痺疫苗(沙克疫 苗)。

確診愛滋寶寶之其他照護(2) 4. 若父母是愛滋病毒帶原者，家裡的小孩也不能接 種口服小兒麻痺減毒疫苗，因小兒麻痺病毒可以 由小孩傳染給父母，引起罹患小兒麻痺的顧慮 5. 愛滋病毒帶原者對疫苗無法產生終生免疫，疫苗 效果可能只持續短暫期間。由於麻疹疫苗於愛滋 病毒感染兒的效果不佳，所以接種過的病童一旦 接觸麻疹，仍應接受免疫球蛋白的治療；水痘、 破傷風疫苗亦然。

確診愛滋寶寶之其他照護(3) 針對愛滋媽媽生下的疑似愛滋寶寶，其非活性疫苗之接種 時程與一般嬰兒無異，活性疫苗則應依以下原則給予： 卡介苗延後至三次HIV NAT檢驗皆確定為陰性以後再給予 口服輪狀病毒疫苗則可以照正常時間給予 HIV NAT 檢驗結果三次皆陰性者可以依正常時程給予麻疹- 德國 麻疹- 腮腺炎疫苗與水痘疫苗 疑似愛滋寶寶的家人，若免疫力正常，也應按時接種水痘 疫苗或麻疹- 德國麻疹- 腮腺炎疫苗等活性疫苗，在一般 情況下，疫苗中的病毒並不會由家人接種者傳染給疑似愛 滋寶寶，反而可因家人免於感染而間接保護這些寶寶。 American Academy of Pediatrics. Human Iuumnodeficiency Virus Infection. In Red Book 2009

確診愛滋寶寶之其他照護(4) 已被證實HIV 可藉哺餵母乳傳播給寶寶，感染愛滋病毒的婦女不 要哺餵母乳，應以嬰兒奶粉替代。 嬰兒的鼻咽分泌物可用一般的衛生紙處理丟棄 只要不含血液成分的分泌物，居家的環境清潔照平常的方式即 可 含血液的分泌物噴濺到環境物體上，須先戴手套（可用重複使 用的手套）去除較大的有機物，小的有機物可不戴手套直接以 衛生紙清除，最後以1：10 稀釋後的漂白水擦拭物體表面，手 套脫除後仍應確實洗手

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