您不可不知的權利－ DRGs與就醫權益 DRGs 搞懂健保新制DRGs診斷關聯群實施 對就醫權益的影響及如何避免成為 醫療人球或疾病未好被趕出院 輕 DRGs 鬆

健保新制DRGs診斷關聯群實施 對就醫權利的可能影響有哪些？

DRG制度～對病患之衝擊 表面之可近性提高 公平性備受爭議 醫療品質下降 醫病關係緊張 自費負擔比例升高

健保財務短絀情形 縣市欠費736億 不公平健保費 健保資源浪費 藥價問題 資料來源:衛生署

診斷關聯群DRGs支付制度 DRGs診斷關聯群(Diagnosis Rrlated Groups)係一 種新的健保支付制度，是將醫師診斷為同一類疾病、要採取類是醫療的疾病分在同一組，再依病人的年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等在細分組，並將同分組的疾病組合過去醫界提供服務之數據為基礎，計算未來健保局應給付醫院之費用，此種支付方式又稱「包裹式給付」。取代論量計酬，給予醫療院所更大誘因，提高醫療服務效率，讓總額下之醫療資源分配更公平合理。 DRGs 資料來源:中央健保局

等健保病房

DRGs實施時程 時程 99年 100年 101年 102年 103年 DRG或25個主診斷MDC 婦科、骨科、眼科(耳鼻喉)、心臟科等155項 100年 循環、骨骼肌肉、男性生殖器、女性生殖器、妊娠生產 101年 眼、耳鼻喉、消化、肝膽胰、皮膚、內分泌 102年 呼吸、腎及尿道、骨隨增生或不明腫瘤、影響健康狀態因素、多重外傷(PRE) 103年 神經系統、新生兒、血液及造血器官、傳染疾病寄生蟲病、損傷、中毒、燒傷 資料來源:中央健保局

健保與自費醫材的差異性 項目 健保醫材 自費醫材 差異性 10350~ 63180 陶瓷 6930~78600 陶瓷磨損率低、壽命長 人工膝關節 傳統金屬 10350~ 63180 陶瓷 6930~78600 陶瓷磨損率低、壽命長 血管支架 一般裸金屬 2.7萬 加塗藥 23410~7.9萬 途藥支架降低血管再狹窄發生率 人工水晶體 一般功能 2843 特殊功能 1.2萬~7萬 視覺品質更好、減少白內障復發

DRGs存在的問題 1 給付制度分三區計算方式 盈虧自負、醫學中心多為複雜個案 DRGs不同不同給付 同一DRGs DRGs ○分三區(核實區、定額區、超過上限區)給付 ○醫學中心、區域醫院、地區醫院不同給付 DRGs

DRG164複雜診斷之闌尾切除術，有合併症或併發症之給付情況 A區 下限費用臨界點 B1區 B2區 上限費用臨界點 C區 27,633 57,642 100,684 該DRG計算之支付制 度點數支付(定額) 定額+超過臨界點部分費用之80% 核實申報 個案醫療費用為：20,000 DRG 給付：20,000點 個案醫療費用為：40,000 DRG 給付：57,642點 個案醫療費用為：80,000 DRG 給付：57,642點 個案醫療費用為：140,000 DRG給付：57,642+(140,000-100,684)×0.8＝89,095 損失50,905

DRGs存在的問題 2 不同疾病，同一給付( 無法反應病情嚴重度 ) 『喉部手術』與『鼻部手術』同一給付 舉 例 下肢『ㄧ肢骨折』與『二支骨折』行骨折復位術 同一給付

DRGs新制首季 再診率提高 (2010/06/07聯合報) DRGs新制首季 再診率提高 (2010/06/07) 記者施靜茹／台北報導 中央健保局今年初實施住院診斷關聯群（DRGS）給付新制，首季醫院申報結果出爐，病人住院天數和健保給付費用下降，但大醫院擔心的病人再回來急診和住院比率，卻也增加。 健保局實施DRGS制度，原本期望提高醫療效率，減少不必要用藥、檢查、手術，引導醫界依實證醫學，以較低成本，做出最有效率服務，上路前一度引起醫界及民間團體憂慮，但衛生署和健保局仍堅持按原訂計畫推行。 根據健保局統計DRGS第一季醫院申報監測最新結果發現，醫院平均每件住院天數由點數由4.42天下降為4.18天，整體下降5.29%，平均每件實際醫療4萬5千多點，下降為4萬4千多點，下降1.21%。 不過，病人3日內再急診率為1.67%，較去同期增加0.13%，以及兩周內再住院率為2.3%，較去同期增加0.03%。 一家醫學中心醫管人士指出，雖然健保局期待的病人住院天數和健保給付費用下降，但病患再急 診及再住院率卻增加，顯示病人提早出院，卻可能病況惡化得再回院，且醫學中心的小兒心臟和急診科，已出現「人球」現象。 台大醫院創傷醫學部主任柯文哲說，該院急診部最近分析這一季急診病人，就發現疾病嚴重度增加，顯見可能有些病人在中小型醫院被「篩選」過，棘手者就被以「本院設備不夠」、「醫師經驗不足」等理由，推到大醫院來。 柯文哲舉例，未實施DRGS前，醫院為急性盲腸炎患者手術，一定賺錢；但實施DRGS後，該院曾有 急性盲腸炎患者，合併洗腎或裝呼吸器，還有人合併有巴金森氏症，向健保局申報DRGS，卻是賠錢。 醫界人士也批評在實施DRGS後，小兒心臟外科病人是「做一個賠一個」。 台北榮民總醫院小兒心臟外科主任翁仁崇說，小兒心臟病複雜，常有併發症，大多數病人都由小醫院轉來，以往以論病例計酬（CASE PAYMENT），即使病例不好做，事後申報健保都能涵蓋給付，但實行DRGS後，為每名病例手術都讓醫院賠錢，令人有點灰心。 醫管人士也質疑，健保局做DRGS，「都是在健保總額4千5百億元裡面玩」，只是讓外界知道做醫療績效監測，苦的卻是病人。 【2010-06-05/聯合報/D2版/健康】

健保局：會使醫院積極治療病患 健保局認為，DRGs可以節省不必要的支出。蔡淑鈴舉例，病患住院之後，在醫院裡空等排檢查、排手術，健保局卻依舊得付錢，但在DRGs之下，醫院只能領到定額費用，將會促使醫院積極安排病患接受治療，減少民眾請假的成本，也節省健保費。 蔡淑鈴說，目前的給付制度，病患住越久、檢查越多，醫院就可以領到越多費用，舊制度會引導醫院進行多餘的檢查和手術，新制度則會促使醫院必須高效率的治療病患。 健保局指出，健保局將疾病分類分為967項，比美國的400多項多出兩倍，跟第一個實施DRGs的德國一樣多，分類非常細緻，各種情況的病患都有適合的給付，不用擔心重病輕付，而被趕出院。 蔡淑鈴強調，DRGs絕對不會讓醫院賠錢，許多醫院已經做好迎接DRGs的準備。她說，絕對不相信，台大醫院、榮總、長庚醫院等有國際水準的醫院會踢人球病患。 醫界嗆：醫院會強迫病患出院 但醫界仍在健保局角力，醫界揚言，將會出現踢病人、強迫病患出院的情況。蔡淑鈴強調，DRGs的精神在保護病患就醫權益，相信醫界也會以病人為中心。 【2009-07-30/聯合晚報/A1版/要聞】

她提醒民眾，健保局沒有規定只能住院7天，也不可能規定出院2個星期內不能掛急診，民眾遇到不合理的狀況，一定要主動申訴。 黃經祥認為，很多病人聽從醫師指示，根本不清楚是否是被趕出院；類似問題可能只是冰山一角，因此強烈懷疑有醫院在實施DRGs制度後，為了兼顧醫院治療成本，又為了不被健保局盯上趕病人出院，在數據上動手腳，才會有病患被告知短時間內不能再急診，或住院7天必須出院的狀況。 她提醒民眾，健保局沒有規定只能住院7天，也不可能規定出院2個星期內不能掛急診，民眾遇到不合理的狀況，一定要主動申訴。 外界擔心DRGs會讓病患成為人球，健保局雖訂出7項不適當出院原則，包括出院前24小時內生命徵象不穩定、尚有併發症未獲妥善控制、傷口有嚴重感染等，但民間監督健保聯盟發言人滕西華說，這些原則民眾根本不懂，出不出院都是聽醫師安排，7項原則形同虛設。 這種狀況下，民眾該如何自保？滕西華說，以現行健保支付制度，除非是病患亂逛醫院等較離譜的現象，否則健保局不會限制民眾就醫；要是發現醫院以健保局規定為由拒絕病人，可以直接向健保局申訴。 另外，她建議，病患除非對原本治療的醫院非常沒信心，建議出院後有任何問題，還是到原醫院回診，因為所有的病歷都在原醫院，且若跑到其他醫院，對其他醫院也不公平。 滕西華並提醒，病患出院後一定要向醫院索取病歷摘要，了解醫院是如何治療、為何可以出院，作為以後轉診、急診等參考。 【2010-07-24/中央社/中央社】

舉例來說，DRGs實施後，醫師只會開立主診斷，但以肺炎為例，病患可能合併有高血壓、糖尿病等多重疾病，但健保局DRGs制度僅給付肺炎費用，而不付治療高血壓、糖尿病的費用。如果民眾想要治療高血壓或是糖尿病，必須先出院再進院辦理治療高血壓或糖尿病等手續。最壞的情況，可能是病患做完肺炎手術，正需要休養時，醫院便為了空出病床而「趕人」。

已達疾病住院日標準，醫院趕人怎麼辦？ DRGs 例如，簡單剖腹產為五天，簡單痔瘡結紮術三天，但病人未在預期內恢復，醫院不得要求病人出院或改付差額，患者可以向健保局投訴，免付費電話為 0800-030-598。 DRGs 資料來源:中央健保局

實施後，民眾會不會被醫院拒收(醫療人球)、或是疾病還沒有醫好就被趕出院 一但遇上醫院拒收，民眾可打電話 0800-030-598申訴，健保局會有專人處理。 健保局審核人員會針對提早轉院，或自動出院個案，依其住院日數，及醫院提供的醫療服務是否合理，訂立監控指標，例如出院後，在回來急診比率、出院後重複入院比率等，以觀察病人是否被迫提早出院，違規情節嚴重者可以停約，並將處分結果提供醫事處做為醫院評鑑參考。 DRGs 資料來源:中央健保局

98年全國十大主要死亡原因 順序 死因 死亡% 死亡人數 1 惡性腫瘤 28.1 39,917 2 心臟疾病(高血壓性疾病除外) 10.6 15,093 3 腦血管疾病 7.3 10,383 4 肺炎 5.9 8,358 5 糖尿病 5.8 8,229 6 事故傷害(意外) 5.2 7,358 7 慢性下呼吸道疾病 3.5 4,955 8 慢性肝病及肝硬化 4,918 9 蓄意自我傷害(自殺) 2.9 4,063 10 腎炎、腎病症候群及腎病變 2.8 3,999 每年有39,917人(每日約110人)死於癌症。 97年癌症門診平均費用約為44,857元，住院平均費用約為116,591元。 資料來源:衛生署

DRGs新制上路，民眾的因應方法 充分了解診斷關聯群新制內容， 維護就醫權益 讓身體更健康，以對抗大環境的變化 定期做身體健康檢查 定期檢視保單的保障內容是否足夠 不依賴健保，運用商業保險轉嫁不健康風險 ，享受更高品質醫療照護

專家建議DRGs新制下健康險策略 提高住院日額：以支付病房差額、看護費用、收入中斷損失及其他支出。 提高實支實付醫療險額度：以支付自負額、手術費、病房費差額、新型醫材與新型藥品等雜費自費項目。 加買手術醫療險：以支付住院或門診手術之龐大費用。 增加重大疾病險及癌症險等一次給付型醫療險，以應付龐大醫療費用及支應家庭開銷。

DRGs H1N1 D H5N1 R 在不虧損總額下做醫療分配 G 精生制度

DRGs新制下 自負額必定提高 健保給付之不足 醫療品質下降 人球問題 ……….. 您準備好做個受歡迎的病患？