国际视角下的哮喘控制策略
全球哮喘控制现状有待改善 近年来，哮喘防治取得长足进步，而控制状况仍不理想。 AIR调查：有哮喘症状/日常活动受限患者的比例 近年来，哮喘防治取得长足进步，而控制状况仍不理想。 REALISE调查1显示，45%的患者哮喘未控制，在过去12个月，44%因哮喘口服糖皮质激素，24%于急诊就诊，12%曾住院治疗。 AIR调查研究2显示，亚太地区有日间症状、夜间憋醒和正常活动受限的哮喘患者比例分别达51%、44%和45%，在美国分别为61%、41%和36%。 NPJ Prim Care Respir Med 2014，24：14009 AIR Surveys。 J Allergy Clin Immunol 2004
药物调整延迟为哮喘控制不佳原因之一 国际哮喘患者调查INSPIRE研究显示，尽管患者接受吸入糖皮质激素（ICS）或ICS/长效β受体激动剂（LABA）治疗，但仅30%达到良好控制；60%患者在症状恶化前可识别症状或警告，他们在症状恶化时，早期即调整短效β受体激动剂（SABA）应用，而ICS应用调整却存在延迟。 荷兰格罗宁根市马提尼医院阿拿巴亚（Aalbers）教授指出，尽管传统的固定剂量ICS/LABA+SABA有效，但由于控制药物的调整延迟，使患者无法获得最佳哮喘控制。 BMC Pulm Med 2006，6：13
哮喘控制目标 2017 年全球哮喘防治创议（GINA）依然将哮喘管理长期目标定为，获得良好的 症状控制和维持正常活动水平，使急性加重、不可逆性气流受限和副作用的未来 风险最小化。 对哮喘症状控制的评估包括症状、日常活动、缓解药物的应用，影响未来风险的 危险因素则包括哮喘急性发作、肺功能、药物不良反应。
最佳哮喘控制方案须兼顾多因素 机制 患者需求 哮喘是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞等多种细胞参与的急、慢性气道炎症，是一种气道高反应性疾病，发作时可出现气道狭窄。 患者需求 英国定量与定性研究评估患者对哮喘护理和治疗的偏好发现，患者希望治疗尽可能简单、少些吸入装置、应用最小剂量糖皮质激素控制症状、尽可能避免住院、症状最少等。 指南推荐 基于GINA哮喘控制目标，对哮喘的治疗，在获取最佳临床控制基础上，还要考虑减少未来风险。 基于上述因素，最佳药物治疗方案应兼有抗炎和支气管舒张效应，在控制哮喘症状的同时还可减少急性发作，同时方便患者应用以提高其治疗依从性。
SMART方案介绍 SMART方案采用ICS/LABA（布地奈德/福莫特罗）单一吸入装置用于哮喘维持和缓解治疗，在一个吸入器中结合常规维持治疗药物和缓解治疗药物，为哮喘治疗提供了新策略。
循证证据： SMART策略改善哮喘控制 COSMOS研究显示，在哮喘控制方面， SMART策略组更多患者（76%）达到良好控制，改良哮喘控制调查问卷（ACQ5）评分（0.57对0.60）和哮喘生活质量问卷（AQLQ）评分（-0.58对-0.64）均较基线改善； 在减少急性发作方面，SMART策略显著延长至首次严重急性发作的时间，严重急性发作发生率显著降低22%（P=0.0025）； 平均ICS剂量相近，SMART策略组更多患者最终采用较小ICS剂量用于维持。 Eur Respir J 2005，26: 819
循证证据： SMART策略减少急性发作 COMPASS研究显示，与固定剂量布地奈德/福莫特罗或氟替卡松/沙美特罗相比，SMART策略显著延长需要住院、急诊治疗或口服糖皮质激素的严重急性发作的首次发生时间，降低严重急性发作的发生率(HR分别为0.72和0.61)； SMART组吸入糖皮质激素更少，需口服糖皮质激素的天数更少（1044天、1132天和619天）； 各组不良事件发生率和严重程度无显著差异。 Int J Clin Pract 2007，61：725
循证证据： SMART策略依从性佳 随机对照研究显示，与标准治疗相比，接受SMART策略的患者未用药天数显著减少（23.9天对33.6天，P=0.02）。 Lancet Respir Med 2013，1：32
总结 目前全球哮喘控制尚不理想，其重要原因在于患者迟于症状恶化调整维持治疗。 从哮喘的发病机制、患者临床诉求、GINA指南提出的控制目标考虑，布地奈德/福莫特罗维持和缓解治疗的SMART策略可满足多种需求，在哮喘控制、减少急性发作方面均具有优势。 布地奈德/福莫特罗维持和缓解治疗的SMART策略安全性和依从性佳，是实现哮喘总体控制目标的有效治疗方案。