重点传染病防治知识 第三十四讲 授课老师：邓 琳 上海交通大学医学院
五、实验室检查 （一）、血常规 病程初期到中期白细胞计数通常正常或下降，淋巴细胞则常见减少，部分病例血小板亦减少。T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞均显著减少。疾病后期多能恢复正常。
（二）、血液生化检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶等均可不同程度升高，血气分析可发现血氧饱和度降低。
（三）、血清学检测 间接荧光抗体法（IFA）和酶联免疫吸附法（ELISA）来检测血清中SARS病毒特异性抗体。研究表明，二法对IgG型抗体检测的敏感性约为91％,特异性约为97％。IgG型抗体在起病后第1周检出率低或检不出，第2周末检出率80％以上，第3周末95％以上，且效价持续升高，在病后第3个月仍保持很高的滴度。
（四）、分子生物学检测 用反转录聚合酶链反应（RT-PCR）检查患者血液、呼吸道分泌物、大便等标本中SARS冠状病毒的RNA。
（五）、细胞培养分离病毒 将患者标本接种到Vero或猴肾细胞细胞中进行培养，分离到病毒后，还应以RT-PCR法来鉴定是否为SARS病毒。
要经常拍胸片观察病情演进 （六）、影像学检查 本病最初的胸片表现为片状浸润阴影和间质性炎症改变，病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多，常累及双肺或单肺多叶。部分进展迅速患者，呈大片状阴影。双肺周边区域累及较为常见，而胸腔积液、空洞形成以及肺门淋巴结增大等表现较少见。 要经常拍胸片观察病情演进
对临床恶化的患者进行连续的胸部拍片后显示大约在发病后7-10d肺部浸润呈持续性发展。但多数患者经过治疗后肺部阴影逐渐吸收。
对于胸片无病变而临床又怀疑为本病的患者，1～2d内要复查胸部X线检查。胸部CT检查以玻璃样改变最多见。肺部阴影吸收、消散较慢；阴影改变与临床症状体征有时可不一致。
六、诊断 传染性非典型肺炎的诊断应结合流行病学史、临床表现、初步的实验室检查以及诊断性治疗等情况来进行。 我国卫生部2003年5月颁布的传染性非典型肺炎的诊断标准如下：
（一）、诊断依据 流行病学资料： ①与发病者有密切接触史、或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据。 ②发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎患者并出现继发感染疫情的区域。
2. 症状与体征： 起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。有少数患者不以发热为首发症状。
3. 实验室检查： 外周血白细胞计数一般不升高或降低；常有淋巴细胞数减少。
4. 胸部X线检查： 肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1～2d后应予复查。
5. 抗菌药物治疗无明显效果。
（二）、诊断标准 1. 疑似诊断病例： 符合上述诊断依据1①+2+3条,或1②+2+4条，或2+3+4条。 2. 临床诊断病例： 符合上述1①+2+4条及以上，或1②+2+3+4条，或1②+2+4+5条。 3. 医学观察病例： 符合上述1②+2+3条。
4. 重症传染性非典型肺炎： 符合下述标准中的1条即可诊断: ①呼吸困难，呼吸频率＞30次/min； ②低氧血症，在吸氧3～5 L/min条件下，动脉血氧分压（PaO2）<70mmHg，或动脉血氧饱和度（SpO2）〈93％；或巳可诊断为急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）； ③多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48h内病灶进展＞50％； ④休克或多器官功能障碍综合征（MODS）； ⑤具有严重基础疾病，或合并其他感染性疾病，或年龄＞50岁。
（三）、实验室特异性病原学检测的诊断意义 通过细胞培养方法从患者临床标本中分离到SARS病毒，是感染的可靠证据，结合临床表现，可作出患病或病毒携带的诊断。 但该法费时，无法用作快速诊断；一般情况下，病毒分离出来的机会不高，阴性结果不能排除本病的诊断；加上对技术条件和设备的要求又高，故不适宜于临床广泛应用。
2. 以反转录多聚酶链反应（RT-PCR）法检测患者SARS病毒核酸，其敏感性尚需提高；如操作不当，易引起核酸污染，造成假阳性。当对患者同一标本重复检测均为阳性，或不同标本均检验为阳性时，可明确诊断为本病或病毒感染者。而检测结果阴性时，不能作为排除疑似或临床诊断病例的依据。
3. 用IFA和ELISA法检测SARS病人血清特异性抗体，急性期阴性而恢复期阳性，或者恢复期抗体滴度比急性期升高4倍或以上时，可以作为确定诊断的依据。检测阴性的结果，不能作为排除本病诊断的依据。
七、鉴别诊断 因为缺乏成熟、可靠的实验室诊断方法，传染性非典型肺炎的诊断必须排除其它可以解释患者流行病学史和临床经过的疾病。
临床上要注意排除上呼吸道感染、流行性感冒、细菌性或真菌性肺炎、获得性免疫缺陷综合征合并肺部感染、军团菌病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞症、肺嗜酸粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。
八、治疗 治疗原则主要是对症支持治疗。 2005年卫生部颁布的传染性非典型肺炎推荐治疗方案如下。
（一）、按呼吸道传染病隔离和护理 疑似病例与临床诊断病例分开收治。密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸频率、SpO2或动脉血气分析、血象、胸片（早期复查间隔时间不超过2～3d），以及心、肝、肾功能等。提供足够的维生素和热量，保持水、电解质平衡。
（二）、一般治疗 1. 卧床休息。 2. 避免剧烈咳嗽、咳嗽剧烈者给予镇咳；咳痰者给予祛痰药。 3. 发热超过38.5℃者，可使用解热镇痛药,儿童忌用阿司匹林，因可能引起Reye综合征；或给予冰敷、酒精擦浴等物理降温。 4. 有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。
（三）、氧疗 出现气促或PaO2<70mmHg或SpO2<93％者,应给予持续鼻导管或面罩吸氧，必要时气管插管或切开给氧或呼吸机给氧。
（四）、糖皮质激素的应用 应用糖皮质激素治疗的指征：有严重中毒症状，高热持续3d不退；48h内肺部阴影面积扩大超过50％；有急性肺损伤（ALI）或出现ARDS。
一般成人剂量相当于甲泼尼龙80～320mg/d，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。具体剂量及疗程应根据病情调整以及逐渐减量停用。建议采用半衰期短的糖皮质激素。注意糖皮质激素的不良反应，尤其是大剂量应用时警惕血糖升高和真菌感染以及出现骨坏死等。 儿童应慎用。
（五）、治疗并发和（或）继发细菌感染 根据临床情况和可能的致病原，选用适当的抗感染药物如大环内酯类、氟喹诺酮类、去甲万古霉素等。 （六）、早期可试用抗病毒药物 目前推荐使用利巴韦林，但其疗效仍有争议。
（七）、重症患者可试用增强免疫功能的药物 恢复期患者血清疗法只在个别患者使用过，其疗效和风险尚无文献评估。丙种球蛋白对继发感染者有一定功效。胸腺素和干扰素等药，其疗效与风险需进一步评估。 （八）、可选用中药辅助治疗
（九）、重症病例的处理 1. 加强对患者的动态监护：有条件的医院，尽可能收入重症监护病房。 2. 使用无创伤正压机械通气（NPPV）：模式通常使用持续气道正压通气（CPAP），压力水平一般为4～10cm H2O，或压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP），PEEP水平一般4～10cm H2O，吸气气压水平一般10～20cm H2O，调节吸氧流量和氧浓度，维持血氧饱和度＞93％。NPPV应持续应用（包括睡眠时间），减少暂停时间，直到病情缓解。
3.NPPV治疗后，若氧饱和度改善不满意，PaO2＜60mmHg，或对NPPV不能耐受者，应及时进行有创正压机械通气治疗。 4.对出现ARDS病例，宜直接应用有创正压机械通气治疗；出现休克或MODS，应予相应支持治疗。
（十）、传染性非典型肺炎病例出院参考标准 同时具备下列3个条件： 1、体温正常7天以上； 2、呼吸系统症状明显改善； 3、X线胸片有明显吸收。
九、预后 本病是自限性疾病，绝大多数SARS患者预后良好，大部分患者经综合性治疗后出现缓解或痊愈出院。 少数患者可进展至成人呼吸窘迫综合征甚至死亡。我国患者的死亡率约7％，全球平均死亡率约11％。 重症患者、患有其它基础疾病以及年龄大的患者死亡率明显升高。
十、预 防 （一）、控制传染源 1. 疫情报告:我国巳将传染性非典型肺炎列入《中华人民共和国传染病防治法》法定传染病范畴，规定按甲类传染病进行隔离治疗和管理。发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告。做到早发现、早隔离、早治疗。
2. 隔离治疗患者: 对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗。
3. 隔离观察密切接触者: 对医学观察病例和密切接触者，如条件许可应在指定地点接受隔离观察，为期为14d。在家中接受隔离观察时应注意通风，避免与家人密切接触，并由卫生防疫部门进行医学观察，每天测量体温。如发现符合疑似或临床诊断标准时，立即以专门的交通工具转往指定医院。
（二）、切断传播途径 社区综合性预防： 开展本病的科普宣传；减少大型群众性集会或活动，保持公共场所通风换气、空气流通；排除住宅建筑污水排放系统瘀阻隐患；对患者的物品、住所及逗留过的公共场所进行充分的消毒处理。
2. 保持良好的个人卫生习惯，不随地吐痰，避免在人前打喷嚏、咳嗽、清洁鼻子，且事后应洗手；确保住所或活动场所通风；勤洗手；避免去人多或相对密闭的地方；有咳嗽、咽痛等呼吸道症状或须外出到医院以及其它人多的场所时，应注意戴口罩；避免与人近距离接触。
3. 医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道，严防交叉感染，注意职业防护。
（三）、保护易感人群 保持乐观稳定的心态，均衡饮食，多喝汤饮水，注意保暖，避免疲劳，足够的睡眠以及在空旷场所作适量运动等，这些良好的生活习惯有助于提高人体对传染性非典型肺炎的抵抗能力。尚无效果肯定的预防药物可供选择。目前尚无有效疫苗可以应用。
参考文献 1.李黔，李鹏飞，张鹏，等．SARS的临床和治疗进展.北京大学学报(医学版)，2003，35:113-117. 2. 谢奇峰.传染性非典型肺炎[A].见：潘孝彰.新发传染病[M].北京：人民卫生出版社，第二版，2008：27-34. 3. 徐小元，万华. 传染性非典型肺炎[A].见：张永信.感染病学[M].北京：人民卫生出版社，2009：34-42.
思考题 1.传染性非典型肺炎的诊断标准。 2.传染性非典型肺炎的治疗方案。 3.传染性非典型肺炎的预防。
谢 谢