郭铭华 扬州市中心血站 2017年12月19日

主 要 内 容 患者血液管理（PBM）简介 一 二 国外PBM执行现状及指南 三 血液安全技术核查指南（医疗机构部分）

一、患者血液管理简介 1、国际输血理念的重大转变 2、什么是患者血液管理(PBM)（Patient Blood Management) ？

1、国际输血理念的重大转变 二十一世纪 二十世纪 循证医学指导输血 经典输血医学 强调以患者为中心 以血液成分为中心 成分输血 二十一世纪 循证医学指导输血 强调以患者为中心 加强患者血液管理（PBM）

2、什么是患者血液管理？ 患者血液管理（Patient blood management，PBM）：基于以循证医学为依据，以患者为中心，采用多学科的技术和方法，以达到减少或避免输异体血，改善患者预后，获得最佳病情转归的目的。 药物治疗贫血，减少失血，自体血液回收，限制性输血等。 PBM是将输血关口前移。 需要多学科联合，所有输血相关人员的参与和支持。

什么是患者血液管理？ 贫 血 输 血 是影响手术患者预后的 三个独立 危险因素 失 血 和 出 血 Farmer SL., Towler SC, Leahy MF, Hofmann A. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2013. 27(1): p. 43-58.

Harness & optimise physio-logical reserve of anaemia 患者血液管理的核心内容 Optimise red cell mass Minimise blood loss & bleeding Harness & optimise physio-logical reserve of anaemia 药物治疗贫血 减少出血， 回收失血 限制性 输血

2010年世界卫生大会建议：手术患者从术前开始实施PBM

在中国实施PBM的必要性 输血风险 血源紧张 医疗质量管理 传染性 改善患者转归 血液供应和医疗需求快速增长的矛盾 非传染性风险 社会老龄化 可以避免的输血 节流！ 医疗质量管理 改善患者转归 减少出血和输血，减少并发症和医疗费用 医疗模式转变 9

PBM显著减少异体输血（41%） 改善患者转归，降低医疗费用 回顾性研究：4家医院，605046例成人患者纳入研究（2008,7—2014,6） 主要指标： 红细胞、血浆和血小板输注量 单次1U输血率 输红细胞前Hb值 择期手术贫血率 住院死亡率 住院时间 感染发生率 输血相关花费 结果： 降低41% 从33.3%增加到63.7% 从7.9g/dl—7.3g/dl 从20.8%—14.4% 显著降低（OR:0.72，P<0.001） 显著减少（P<0.001） 显著降低（P<0.001） 节省1850万澳元 TRANSFUSION, 2017 Jun;57(6):1347-1358

PBM显著降低心脏手术输血量，改善患者转归 Post - PBM Pre - PBM P- Value 例数 2238 1713 红细胞输注率（％） 28.5% 75.3% <0.001 血浆输注率（%） 18.7% 69.7% 血小板输注率（%） 6.3% 4.1% 0.002 平均红细胞用量（U） 1.2 4.0 平均血浆用量(ml) 131 560 术后住院时间d) 8.2±3.7 10.5±10.1 0.02 出院时Hb水平 (g/L) 106.5±9.3 115.2±10.1 0.13 肺部感染发生率(%) 2.7% 3.5% 0.04 住院死亡率(%) 0.6% 1.2% 纪宏文等. 中华医学杂志 2014 Feb 25;94(7):488-90.

3、实施PBM三大要素 促进自身造血 严格控制出血和失血 促进机体对贫血的生理代偿 （允许术后贫血的存在）

4、如何实施PBM？ 纠正贫血，优化凝血功能 科学合理输血 血液保护技术

5、实施PBM的策略 严格根据临床指征----实施输血 改善术前贫血、血小板低下与凝血障碍等症状 加强患者床旁输血相关指标检测 开展围手术期、自体输血 加强医护人员培训---提高意识 减少患者血液费用支出

作为医患应关注 是否考虑到过度输血与无用输血 是否尊重患者意愿 是否应用成熟技术 是否充分考虑输血风险与患者治疗利益最大化（充分评估）

正确认识血液 血液是宝贵资源 血液是爱心馈赠 血液是风险因子 态度 珍惜血液 关注血液来源 尊重血液 关爱献血者 敬畏血液 关注输血安全

患者血液管理（PBM）简介 一 二 国外PBM执行现状及指南 血液安全技术核查指南（医疗机构部分） 三

二、国外PBM执行现状及指南 1、国外PBM执行现状及实施效果 2、医疗机构如何做好围术期患者血液管理 3、围术期PBM的实践要点

荷兰PBM骨科手术实施现状 荷兰 EUROPE PBM已执行10年以上 法律规定择期手术前3-4周需进行完整 的术前评估 未治疗贫血，有权取消手术 术前，考虑ESA，停用NSAIDs药物 围术期：手术止血技术、体温、严格 输血指征 术后：自体血回输、输血指征 EUROPE Shander A,et al. Br J Anaesth. 2012 Jul;109(1):55-68.

荷兰PBM实施效果 自2000-2009年，异体输血降低了12% 根据目前同种异体输血的价格，实施PBM全国 每年可节省1亿欧元 2007年术前ESA的使用大约是2002年的2倍 2007年术后自体输血大约是2002年的4-5倍 自2000-2009年，异体输血降低了12% 根据目前同种异体输血的价格，实施PBM全国 每年可节省1亿欧元 膝关节置换术全国调查 比例(%) 数量 自体血 采集 自体回输 自体回输 ESA 年 术前 术中 术后 Shander A,et al. Br J Anaesth. 2012 Jul;109(1):55-68.

瑞士PBM实施现状 瑞士 EUROPE 2009年起瑞士少数医院开始实施PBM 策略2 PBM实施细则1 术前数日或1周由内、外科医师进行实验室 检查(包括Hb、MCV、铁蛋白、TSAT和CRP)， 术前1天检测Hb 术前贫血的患者根据情况补充铁剂或EPO， VitB12和叶酸；二周后重新进行评估并调整 铁剂和EPO的用量 在一些医院经政府授权对择期手术患者实 施PBM策略，术前4周由麻醉医生和外科医 生开始凝血管理，围手术期预防血栓 EUROPE Hb：血红蛋白 MCV：红细胞平均容积 TSAT：转铁蛋白饱和度 CRP：C反应蛋白 1.Shander A,et al. Br J Anaesth. 2012 Jul;109(1):55-68. 2. Theusinger OM,et al. Blood Transfus. 2014 Apr;12(2):195-203.

瑞士实施PBM后骨科手术输血率显著降低 脊柱手术 膝关节手术 髋关节手术 P＜0.001 PBM实施前 PBM实施后 输血率(%) P＜0.001 PBM实施前 PBM实施后 脊柱手术 膝关节手术 髋关节手术 研究纳入苏黎世一家大学的附属医院自2008年-2011年收治的骨科手术患者，包括髋部手术患者(n=3062)，膝盖手术患者(n=2953)和腰椎手术患者(n=2856)，根据是否执行PBM分为2008年和2009-2011年2个时期，观察不同时期患者输血率的变化 Theusinger OM,et al. Blood Transfus. 2014 Apr;12(2):195-203.

澳大利亚PBM指南

PBM显著减少异体输血（41%） 改善患者转归，降低医疗费用 回顾性研究：4家医院，605046例成人患者纳入研究（2008,7—2014,6） 主要指标： 红细胞、血浆和血小板输注量 单次1U输血率 输红细胞前Hb值 择期手术贫血率 住院死亡率 住院时间 感染发生率 输血相关花费 结果： 降低41% 从33.3%增加到63.7% 从7.9g/dl—7.3g/dl 从20.8%—14.4% 显著降低（OR:0.72，P<0.001） 显著减少（P<0.001） 显著降低（P<0.001） 节省1850万澳元 TRANSFUSION, 2017 Jun;57(6):1347-1358

2、医疗机构如何做好围术期患者血液管理 贫血治疗（术前和术后）：门诊，诊治流程 减少出血的措施：药物、技术（外科、介入、诊断等技术）及其它方法 自体输血：重点是术中自体血液回收 严格掌握输血指征 需要多学科联合，医院管理层支持

3、围术期PBM的实践要点 （1）、围术期PBM规划 （2）、贫血与止血管理 （3）、血液保护策略 （4）、科学合理用血

（1）、围术期PBM规划 专注于可改变风险因素的这些PBM策略，作为一个以循证为基础、多学科、以患者为中心的项目的一部分，恰当使用具有减少输血和改善患者预后潜能 PBM追求通过积极地管理患者自身血液及造血系统，以减少同种异体输血风险，改善患者预后。

（1）、围术期PBM规划 建立多学科、多模式的围术期PBM规划 使围术期血液损失减至最小 急性等容/非等容血液稀释 术中自体血液回收

（2）、贫血与止血管理 贫血管理 早期诊断和处理 血红蛋白不是唯一指标 医源性失血----PAD可能造成术前贫血 增强贫血的生理耐受

（2）、贫血与止血管理 止血管理 评估凝血异常的真实原因 床旁检测（POC） 血小板功能监测 血栓弹力图

（2）、贫血与止血管理 止血管理 影响止血药物 抗血小板----阿司匹林、氯吡格雷 抗VK----华法林 抗生素----NSAID

（3）、血液保护策略 术前 不推荐常规术前自体血预存（PAD） 人为差错风险 存而不用、多存少用 血液储存损伤

（3）、血液保护策略 术中 减少失血是术中血液保护的基石 精心计划并实施手术，考虑血液保护措施 保护血管的解剖手术方法 改变体位以减少手术野内动、静脉压力 止血带致肢体短暂缺血 使用手术止血带形成闭塞压力

（3）、血液保护策略 术中 减少失血是术中血液保护的基石 血管收缩剂 高频电刀、超声刀技术 控制性术中低血压 止血药物 全自抗纤溶药物

（3）、血液保护策略 术中 采用预防低温的措施 控制手术室温、湿度 大量补液和输血加温 体表复温和血液复温

（3）、血液保护策略 术中 预计术中大量失血液，应考虑： 急性等溶血液稀释 术中血液回收 控制性降压

（3）、血液保护策略 术中 血液保护药物 氨甲环酸 6-氨基已酸 抑肽酶、去氨加压素

（3）、血液保护策略 术后 术后血液回收 体位调整以减低手术区血管压力 提高贫血耐受 吸氧、止动

（4）、科学合理用血 严格掌握输血指征 对患者进行综合评估，除血红蛋白外 症状----呼吸、心率、意识、出血 体征----氧饱和度、碱缺失和酸中毒

（4）、科学合理用血 严格掌握输血指征 血红蛋白≥100g/L,不输血 没有急性心、脑血管缺血证据，术后血红蛋白＞80g/L，不应输血

（4）、科学合理用血 严格掌握输血指征 血小板计数≥50×109/L或INR ≤2时，可以接受侵袭性检查，有时更低的血小板和更高的INRs也可容忍 不建议心脏手术中预防性使用FFP 不支持心脏心术后预防性使用血小板 非活动性出血，每次限输1单位 适于含老人的所有患者

（4）、科学合理用血 正确使用凝血因子 不建议预防或常规治疗使用rFVIIa

（4）、科学合理用血 患者血液管理应该是提供良好医疗选择的一部分 术前检查血细胞计数，可帮患者避免异体输血 为避免异体输血，可同时采用数个血液管理策略 对每个患者而言，没有单一有效的方法（药物、设备、技术）可行

4、PBM的未来挑战 PBM系统本身 1、术前贫血的界定和治疗的标准化算法 2、以循证为基础的PBM整体方案或建议 2、对输血“简单快捷”的依赖性或“惰性”会阻碍执行

患者血液管理（PBM）简介 一 二 国外PBM执行现状及指南 血液安全技术核查指南（医疗机构部分）要点 三

三、血液安全技术核查指南（医疗机构部分）要点 1、任务来源 2、指导原则 3、核查目的 4、培训任务分工 5、评定标准 6、单病种输血调查 7、核查工作要点

1、任务来源 受国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托，中国心胸血管麻醉学会血液管理分会负责制定血液安全技术核查指南（医疗机构部分）。 3月26日在南京中国心胸血管麻醉年会期间成立编写专家组。组织临床专家和输血科专家共同商议编写原则和具体内容。 同时征求了曾经参与核查指南制定专家的意见和建议。最终形成今天的核查指南。包括以下部分： 1.医疗机构血液安全技术核查表 2. 医疗机构用血量趋势核查表 3.医疗机构单病种用血情况调研表

2、指导原则 为加强医疗机构临床用血管理和技术水平， 推动和促进医疗机构开展患者血液管理工作，提高医疗机构临床用血保障能力，保障输血安全， 促进输血医学学科发展。 依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和《医疗机构临床实验室管理办法》等

3、核查目的 通过核查促进医疗机构提高临床输血全过程的质量控制和管理，保障患者安全和医疗质量。 把输血治疗的新理念（PBM）传递给每个医疗机构和每一位输血相关的医务人员，让我们从预防输血的战略角度出发，通过治疗贫血，减少失血，自体血液回收，严格掌握输血指证和个体化输血，让更多的患者避免异体输血同时得到更好的临床转归。

4、培训任务分工 桂嵘、王勇军主任负责：输血安全持续改进 医疗机构血液安全技术核查表各条款的核查要点，核查方法和注意事项。 本人负责：临床输血和PBM 临床用血趋势和单病种输血调研的核查方法和注意事项 医疗机构用血量趋势核查表 医疗机构单病种用血情况调研表

5、评定标准 核查表的核查标准为四项时按A、B、C、D评定，符合第一项评为A，第二项为B，第三项为C，第四项为D（A为优，D为不合格） 核查总评结果：优，良，合格或不合格。依据各条款评定结果确定 优：没有D，同时 ≧ 10个A，或≧ 15个B 良：没有D，同时6-9个A，或10-14个B 合格： 没有D，且达不到“良”的标准 不合格： ≧ 1个D，提出批评，并要求限期整改

6、单病种输血调查 单病种输血评价目的是督促医护人员切实执行PBM措施，是输血治疗可评价性的指标。 病种选择：由于医疗机构间发展极不平衡，手术构成比差别很大，选择全国通用的单病种手术方式非常困难。选择依据是输血率和量较大，手术方式一致且有可比性的常见手术。 自主选择手术病种：给每个医疗机构自主选择手术病种的机会，首先有利于引导每个医疗机构根据自己的实际开展单病种输血评价，其次，能通过收集上来的单病种输血数据，为下一步制定更为通用单病种输血评价指标提供依据 单病种手术输血评价不是为了评价医疗机构间的优劣，主要是督促本医疗机构切实做好PBM工作。

7、核查工作要点（一） 第一条、第十二条：未开设输血门诊或贫血治疗门诊不是减分项，如果开展可作为亮点提出 第十二条：重点核查适合自体血回收手术患者自体血回收使用情况和减少出血的药物、措施使用情况。⑥通过访谈用血科室的至少3名医生进行核查 第十七条： ⑤需要提供实施多学科患者血液管理的数据及效果。主要核查该医疗机构是否对主要用血疾病或手术采取综合的PBM措施，并取得成效。没有不作为减分项，有可作为亮点提出

7、核查工作要点（二） 医疗机构用血量趋势核查表： 自体血量计算方法： 手工分血小板计量方法： 术前自体储血或术中急性等容稀释采集的血液，每200ml为1单位。 自体血液回收，洗涤后的成品血每100ml为1单位 手工分血小板计量方法： 10个单位手工分血小板为1个治疗量

7、核查工作要点（三） 医疗机构单病种调研表（2017） 选择一种常见且输血量大的手术种类，共100份，或一年全部病例 必须是连续病例（无论是否输血） 各种血液成分用量的血液成分是指异体血 如果输用全血，需换算为红细胞 诊断以手术方式为准，CD编码供参考 请提前将表格发给受核查医疗机构，核查专家现场抽查10份病历

感谢各位的聆听， 谢谢！