外傷呼吸道及休克處置

學習目標 外傷病人暢通呼吸道的方法 外傷病人氧氣治療的方式 確切呼吸道建立的時機 外科呼吸道建立的時機及方式 休克的定義及分類 認知循環休克的徵兆及處置 可容許性的低血壓

情 境 值夜班時，EMT送來一位年約三十歲酒醉車禍男子，意識昏迷，血流滿面 依初步評估的原則，引導學員進入第一個問題：如何判定呼吸道出現問題？ 急診醫學會

Jaw thrust

氧氣治療 鼻管（nasal cannula )：在1～5 L / min時，氧氣濃度24～40 % 簡單型氧氣面罩（Simple oxygen mask）：在6～10 L / min 時，氧氣濃度40～60％ 再吸入型袋瓣面罩（Rebreathing mask）：在6～l0 L / min時，氧氣濃度60～80% 非再吸入型袋瓣面罩（Non-rebreathing mask）：在6～l0 L / min時，氧氣濃度80～100%

輔助性呼吸道 Oropharyngeal Airway Nasopharyngeal Airway Laryngeal mask airway (LMA) 若時間不足，這部份可跳過去，或在學生提問題之後再補充 要告知學員這些都不算definite airway，病患若現場已有這些輔助性呼吸道，到急診時仍要再評估。 急診醫學會

Laryngeal Mask 若時間不足，這部份可跳過去，或在學生提問題之後再補充 急診醫學會

確定性的呼吸道 置入氣管內管 Surgical airway Cricothyrotomy Tracheostomy 何時用到？ 保護呼吸道 協助通氣 說明definite airway的定義 Intubation時使用RSI可以稍提一下（如果往後的課程中沒有的話） 急診醫學會

建立確定性的呼吸道時機 呼吸道阻塞： 異物、血塊 臉部創傷、頸部創傷 昏迷（GCS≦8) 持續性休克 吸入性燙傷嗆傷喉頭水腫 呼吸氧和不足：呼吸太快、太慢、血氧不足需使用呼吸器

病情進展 病患意識不清，GCS：E1V2M5， BP：92/60 mmHg，HR：100 /min RR：10 /min，SpO2: 85% 病患呼吸時有明顯的雜音，同時口中不斷吐出食物及血塊… 引導學員進行B的評估 急診醫學會

快速麻醉插管 （Rapid Sequence induction, RSI） 沒有特別禁忌皆應使用快速麻醉插管之方式來進行 若病人有很嚴重的顏面外傷或骨折或已出現明顯的困難插管現象，儘量避免使用RSI 具備隨時建立外科呼吸道的能力

Surgical airway Surgical Cricothyroidotomy Needle Cricothyroidotomy 若時間不足，這部份可跳過去，或在學生提問題之後再補充 急診醫學會

病情進展 值班醫師以RSI進行氣管插管，7.5號的氣管內管順利的放入病患的呼吸道中，固定在24公分處 聽診時發現病患左側的呼吸音似乎比較小聲，因此重新調整氣管內管固定位置，改固定在22公分 插管後，病患的血氧濃度回到95%...

何謂「休克」？ 循環功能不良的情形 無法維持足夠的組織灌注及氧氣供組織運用 持續不足的灌注將造成器官衰竭與病患死亡 可以先問學員：何謂「休克」？先開放學員腦力激盪，以求引起學習興趣，並引導學員思考。 急診醫學會

休克病患的病生理表現 心搏過速 脈搏壓降低 無氧代謝形成酸中毒… 細胞死亡 同樣地，先開放學員腦力激盪，以求引起學習興趣，並引導學員思考。 急診醫學會

搶救休克病患的生理知識 釋放到組織的氧氣量，取決於氧含量與心輸出量 心輸出量(C.O.)=心率(H.R.) x 心壓出量 心收縮擊出量(stroke volume)由下列三項因素決定： 前負載量(preload) 心收縮力(myocardial contractility) 後負荷(afterload) 略做解釋，希望學員記得基本的觀念。 急診醫學會

病患休克了嗎？ 著重找出早期表現： 頻脈、皮層血管收縮(皮膚冷） 任何傷患有如此表現，都要視作陷入休克，給予緊急處置 脈搏壓變窄（A narrowed pulse pressure) 脈搏壓＝收縮壓-舒張壓 pulse pressure= systolic P-diastolic P 強調「早期」的重要，不要等到血壓掉了，才開始急救。 不靠單一數字，要整體評估病患。 確認學員瞭解「脈搏壓變窄」的意義，並能應用。 急診醫學會

是哪一種休克？ 低血容性休克 ~Hypovolemic shock 非低血容性休克 ~Non-Hypovolemic shock 休克可粗分為兩大類。 急診醫學會

低血容性 Hypovolemic 出血性 Hemorrhagic 壓碎性傷害 Crush injury 大面積燒傷 強調，最常見的是：「出血性休克」；另外，壓碎性傷害與大面積燒傷，也有相似的表現。 急診醫學會

非低血容性 Non-Hypovolemic 阻塞性 Obstructive 靜脈回流受限制 張力性氣胸 (Tension pneumothorax) 心包膜填塞 (Cardiac tamponade) 分佈性 Distributive 神經性 Neurogenic 過敏性 Anaphylactic 敗血性 Septic 心因性 Cardiogenic 阻塞性休克，在胸部外傷時會詳述，但是在處置休克病患時，務必列入考慮。 分佈性休克，也是一種相對的「低血容性」休克，也需要快速補充大量輸液。 急診醫學會

出血性休克 Hemorrhagic Shock 尋找出血源頭 外在的出血： 詢問家屬、EMT；身體檢查 潛藏的出血： 胸腔、腹腔、後腹腔、長骨 帶領學員翻到ETTC課本裡的表4, 瞭解「休克分級」。可以以第二或三級舉例，帶領學員逐項閱讀，瞭解含意。 講到外在出血時，強調全身快速檢查，發現明顯的出血點。 講到預估可能的出血量時，先詢問學員，身體哪些地方會有「內出血」的情況？可能的最大出血量是多少？先開放學員回答，再度引導發言，引起興趣，再播放下一張。 急診醫學會

估計大人(70公斤)失血量和生理變化及所需的輸液 (編自ATLS® 2008)   第一級 第二級 第三級 第四級 失血量(ml) 達750 750～1500 1500～2000 ＞2000 失血比率(%) 達15% 15%～30% 30%～40% ＞40% 心率（次/min） ＜100 ＞100 ＞120 ＞140 血壓 正常 降低 脈搏壓 正常或增加 變窄 呼吸率（次/min） 14～20 20～30 30～40 ＞35 尿輸出(ml / h) ＞30 5～15 微小量 意識狀態 稍不安 輕度焦慮 焦慮、混亂 混亂、嗜睡 輸液(3:1法則) 晶質液 晶質液及血液

出血性休克 Hemorrhagic Shock 單側胸腔 1500 ml 腹腔 3000 ml 或更多 骨盆 3000 ml 或更多 大腿 1500 ml 小腿/上臂 750 ml 可提到人體重約有7％是血液，例如70公斤的成人，約有5000ml血液。 算一算，若是一個以上的部分地方出血，舉例，胸腔加腹腔，相加一下，很快就休克了。大腿或小腿腫脹出血會不會造成休克呢？加一加，也是有可能的；提醒學員注意。 急診醫學會

神經性休克 Neurogenic Shock 交感神經節律降低、血管擴張、相對性低血容 低血壓 寬的脈搏壓、乾溫的皮膚 神智與尿輸出量卻維持正常 中央靜脈壓偏低或正常、心輸出量偏高或正常 解釋幻燈片，並以脈搏壓、皮膚、神智等表現之不同，與「出血性」休克做比較、分辨。 急診醫學會

神經性休克 Neurogenic Shock 最常見的原因是 脊髓傷害 (spinal cord injury) 治療原則是維持足夠的血液容量、但要小心輸液過量 無症狀的低血壓不需使用血管收縮升壓劑；太低時可使用低劑量的血管收縮升壓劑 講述重點。 急診醫學會

過敏性休克 Anaphylactic Shock 具有特異體質的人因接觸到過敏物質，驟然引起的全身性過敏反應 避免接觸容易引起過敏反應之物質，是預防過敏性休克發生之根本方法 快速處置是減少後遺症及避免死亡的重要原則 可以請學員發言，講述一下「快速處置」的重點：平躺、維持呼吸道、大量輸液、抗組織胺與類固醇。 急診醫學會

敗血性休克 Septic Shock 嚴重感染而造成 全身發炎反應症候群 ( SIRS; Systemic inflammatory response syndrome) 各式各樣的 介素 ( Mediators) 被懷疑是其病理源內毒素 (Pathogenic endotoxin) 在創傷初期，很少敗血性休克。至少經過數小時或數天之後，才會發展出來。 急診醫學會

心因性休克 Cardiogenic Shock 心律不整 可能是車禍的原因 心肌受損 心臟挫傷 心肌梗塞 亦可能是車禍的原因 十二導程心電圖與心肌酵素（CK-MB與Troponin-I）有助於診斷 心律不整常常是心臟受傷的早期徵象，不要忽略。 嚴重多重外傷，或是懷疑胸部有挫傷，應儘早做十二導程心電圖與心肌酵素，以求鑑別診斷；特異性(specificity)夠，但是敏感性(sensitivity)不夠，仍應持續小心觀察。 急診醫學會

搶救休克病患的共同處置 給予氧氣 建立血管輸液通路 採取血液樣本 初期輸液搶救 建立鼻胃管 建立尿路導管 逐項宣讀，點明都是屬於「初級評估與處置」的一部份。 急診醫學會

給予氧氣 維持血氧飽合率SaO2大於95% 鼻導管 v.s. 面罩 氣管內插管 考慮RSI 快速插管 Rapid Sequence Intubation 屬於「初級評估與處置」的一部份。 無張口呼吸，與呼吸速率小於每分鐘25次的患者，可用鼻導管；張口呼吸、輕度窘迫、或呼吸速率大於每分鐘25次的患者，可使用面罩給氧。 考慮時間因素，可以概述RSI，舉例，休克狀態，在使用鎮靜劑時，應該使用哪一種？Dormicum或是Ketamin? (答案：應該用Ketamin，比較不會影響血壓。） 急診醫學會

建立血管輸液通路 兩條(或更多) IV lines (16號導針或更大) 前臂(forearm)及肘前靜脈(antecubital veins) 經皮股 (femoral)靜脈、頸 (jugular)靜脈、 鎖骨下(subclavian)靜脈之Seldinger technique導管 下肢大隱靜脈切入 (saphenous vein cutdown) 六歲以下可用骨內針 (Intraosseous; IO)；成人也可考慮使用。 中央靜脈導管於復甦初期應避免。 強調大口徑導針的必要性，也要強調平時要多做練習，緊急時才會用。 前臂(forearm)與肘前(antecubital)靜脈是優先選擇。 經皮股 (femoral)靜脈、頸 (jugular)靜脈、 鎖骨下(subclavian)靜脈之Seldinger technique導管是替代選擇。 下肢大隱靜脈 切入 (saphenous vein cutdown)也是替代選擇。 最新建議：成人也可考慮使用骨內針，但須有特殊設計的器材。 急診醫學會

採取血液樣本 血型檢查(ABO type & Rh) 血液交互配對試驗 (Cross Matching Test) 血色素 參考值 基本生化檢查 酒精濃度測定 於建立靜脈管道時，同時採取。 至少四管血。 如時間許可，或學員發問，可以討論酒精濃度測定的醫療倫理與法律問題。 急診醫學會

初期輸液搶救 Fluid challenge ! 功能： 穩定病患 辨識進行性體液流失 爭取血型檢查與血液交互配對試驗時間 與學員討論，快速輸液的速度應該多快？ 五分鐘內，兩條14號靜脈可以輸入2000毫升以上的晶質液。（請學員去檢查包裝，一支：295 毫升/分鐘，可以加深印象，將來容易改變行為）。 急診醫學會

初期輸液搶救 1 ~ 2 Liters (500 ml x 2~4 bot) 小兒為 20 ml/kg. 乳酸林格氏液 Lactated Ringer’s 生理食鹽水 Normal Saline Warm fluid 觀察反應 討論成人與小兒的不同。 討論兩種晶質液的優缺點。 如何準備Warm fluid? 討論溫血器與微波爐的優缺點。 急診醫學會

觀察反應 監測尿量 理想尿量 0.5 ~ 1 ml/kg/hr 病人意識、皮膚灌流 心跳及血壓反應 屬於「初級評估與處置」的一部份。 對於評估休克嚴重度與治療的反應很重要。 禁忌症，開放學員回答10秒鐘（稍待，引起學員思考）：尿道口出現血，或高位、可移動、或摸不到的攝護腺。 怎麼辦？放射線檢查，排除尿道傷害；必要時使用膀胱造廔術（cystostomy)。 急診醫學會

出血性休克的治療 首重控制外在的出血 用手指或彈性繃帶直接壓迫 固定肢體或骨盆骨折，止血帶用於外傷性截肢 考慮手術治療 依序討論不同方式的止血方法。 急診醫學會

低血容性休克的治療 全速輸液 ! Warm 39。C 3:1 法則 (晶質液:血液) ；由經驗得來。 壓碎性傷害需多量晶質液(大於3：1 ) 進行中出血需多量血液(小於3：1 ) 血液補充（ 緊急輸血O＋or O－血、血型配對的血品) 自體輸血 ( Auto-transfusion ) 注意 凝血病變 早期多不需要補充鈣 血管收縮增壓劑 為禁忌 再度強調，若要快速輸液，就要全速，才能達到治療與評估反應的目的。 討論「晶質液」與「血液」的比例。 急診醫學會

大量輸血 病人對急救輸液反應不好 避免給予太多的晶質溶液 已輸過4-6單位的紅血球仍需繼續輸血 建議早期補充 FFP 以較高比率的 FFP 或以p-RBC:FFP:Plt 1:1:1的比率輸血 注意輸液的溫度

病患對於處置的反應如何？ 快速反應（改善） 輕微進步 沒有反應 不同的病因會有不同反應，觀察治療反應，提供病因思考架構 帶領學員查閱ETTC教科書的表5； 確認學員是否瞭解。 急診醫學會

可容許性的低血壓  

有哪些陷阱？ 血壓不等於心輸出量 年齡 運動員 孕婦 藥物 指導員應預作準備，依序說明可能的陷阱： 血壓穩定，並不能保證組織灌注良好，不能只看血壓數字，要觀察很多地方。 老人也許對於出血的代償機轉不好，心跳快不起來。 運動員每次心臟搏擊容積（Stroke volume）可增加50%。其休息時的心率常只有50 / min。因此即使大量失血，也常不表現出低血液容量休克的徵兆。 懷孕生理性的高血液容量，也常需較大量的失血，才表現出低血液容量休克的徵兆。 乙型腎上腺素接受體阻斷劑（β-adrenergic blockers）和鈣離子阻斷劑（Calcium channel blockers）可改變身體對失血的反應。胰島素過量常是傷害的起因。長期使用利尿劑常是低血鉀症的原因。非類固醇抗發炎藥會壞了血小板的功能。 急診醫學會

有哪些陷阱？ 低體溫 心率調節器 中心靜脈壓 再度評估病患！ 低體溫的失血性休克對輸液及輸血常不反應。低體溫也常引起凝血病變。 裝有心臟節律器的病人無法對失血有適當的反應。中心靜脈壓的監測變得重要。 中心靜脈壓評估心輸出量也是間接的、不敏感的。避免過度依賴中心靜脈壓。 反覆評估病人，以調整治療，並避免併發症。隱藏的出血常是治療反應不佳的原因，可能需外科手術治療。 急診醫學會

結論 低血容（esp.出血）為創傷休克最常見原因 快速止血及補充血管內血容量，並以輸液急救反應決定治療方向 維持血氧濃度(SaO2 > 95%) 初始輸液急救反應差者，尚需考慮其他非出血原因 隨時考慮手術探查，持續再度評估病患 題綱契領、敘述重點。 急診醫學會