台北榮民總醫院護理部 主任 台灣實證護理學會理事長 陳玉枝 101.11.04 運用循證方法促進臨床護理實踐 科學化 台北榮民總醫院護理部 主任 台灣實證護理學會理事長 陳玉枝 101.11.04

講師簡介 姓名： 陳玉枝 學歷 現職 美國杜貝克大學護理研究所 碩士 美國南卡羅萊納大學醫療管理 博士 台北榮民總醫院護理部 主任 台北榮民總醫院護理部 主任 國立臺北護理健康大學護理學院兼任副教授 行政院衛生署費用協定委員會 委員 行政院衛生署護理政策諮詢委員會 委員 行政院衛生署醫院評鑑委員 台灣實證護理學會理事長 台灣護理師護士公會全聯會 副理事長 台灣護理學會常務理事

大 綱 循證護理的重要性 循證護理的定義 循證照護概念架構 循證照護的執行步驟 循證方法臨床應用實例

From evidence to action Understanding Evidence-based practice Sources of evidence Making the case for change From evidence to action

Health Professions Education - A Bridge to Quality 循證護理的重要性 Health Professions Education - A Bridge to Quality 2002年IOM-醫療教育高峰會提出五大核心能力的培養（書於2003年4月出版）

醫療專業教育的五大核心能力 1.提供以病人為中心的醫療照顧 2.跨領域團隊工作的能力 3.基於實證基礎的專業醫療 4.能應用於品質改善的技術 5.善用醫療資訊技術

磁性模式新願景 (A New Vision for Magnet)

(Karen, D., Gail, W., & Shirley, H., 2011) 磁吸醫院新願景 領導決策與管理(transformational leadership ) 結構性賦權(structural empowerment) 專業照護模範(exemplary professional practice) 新知、創新及改善(New knowledge, innovation, and improvement) 循證品質(empirical outcomes) (Karen, D., Gail, W., & Shirley, H., 2011)

Exemplary professional Practice 模範的專業服務 Understanding the nursing role and applying to patients, families, communities and the interdisciplinary team (瞭解護理角色並運用至病人家屬、社區及團隊中) Application of new knowledge and evidence (應用最新知識及循證)

新知、創意及改進 New models of care, application of existing evidence, new evidence and visible contributions to the science of nursing (照護的新模式，應用現有及最新的證據以對護理科學有顯著的貢獻)

護理人員面對的挑戰 護理人員及病人均可獲得龐大的醫學資訊 以傳統所學的護理技能及臨床經驗來照顧病人，傳統專業行為的合理性被質疑 各種醫療技術的快速進步 護理研究蓬勃發展，大量護理研究結果缺乏系統性及科學方式加以驗證 成本效益之重視

資訊爆炸的21世紀 Medline (PubMed) has: 19 MILLION citations (as of August 2009) 5,398 journals (757 nursing journals) (http://www.nlm.nih.gov/bsd/num_titles.html) CINAHL:2,967 nursing and allied health sources Includes newsletters etc. Many not in PubMed For any given field, estimated that you must read 19 journal articles/day/365 days per year to keep up with information Primary care provider would need to read for 627.5 hours per month (there are ~720hrs/mo) (Alper 2004)

循證照護的沿革 1972年Archie Cochrane首次提出實證醫學的概念，醫療 行為都應有嚴謹的研究為依據來證實其成效，隨機臨床試 驗（randomized controlled trial, RCT)是驗證治療效果的 最強證據，研究證據需以系統性的方式加以統整 (systematic review)。 1992年英國牛津大學成立實證醫學研究中心（Cochrane Center)，1993年成立國際實證醫學機構（Cochrane Collaboration) 1995年澳洲成立The Joanna Briggs Institute(JBI) 1998年英國與加拿大合作發行Evidence-Based Nursing

循證護理的定義 國際護理榮譽學會(Sigma Theta Tau International, 2004)之定義: 涵蓋現有之最佳證據及護理實務經驗，並重視個人及其所屬家庭及社區之價值及偏好的護理照護。 實證護理即指護理人員臨床照護的決策過程，此決策過程須考量臨床專業經驗，統合現有最好的證據，病人偏好及現有資源等因素。(DiCenso et al.,1998)

EBHC 循證照護概念架構 病人需求與喜好 目前可得之 最佳證據 專家知識、技能與判斷 Schematic paints the simple picture….

證據之建立 From experience From acknowledged experts From learned/official bodies From experimental research From any rigorous research studies Evidence = knowledge arising : So where does that shift in focus lead us…So what about evidence….Where from? What does it mean?

JBI 實證照護概念架構 包涵四個面向： 實證照護知識的整合(Health care evidence generation) 實證的綜合(Evidence synthesis) 實證的轉換(Evidence transfer) 實證之應用(Evidence utilization) (Joanna Briggs Institute, 2008)

循證護理的意涵 實證護理就是護理人員必需具備 實證照護（Evidence-based health care）主 要是引用最佳的證據，作為臨床照護決策依據 實證護理重視病患的感受、態度，最佳研究證 據來源，不單是量性研究文章，更包涵質性研 究的文獻。 實證護理就是護理人員必需具備 「定義臨床問題」、「搜尋科學研究證據」、「評 讀」、以及「將所得的證據應用病人臨床照護」之 能力。

循證護理≠護理研究 以循證為基礎之實務 護理研究 以系統性方式，將多篇相同主題的研究結果加以判讀與整合，選擇目前可及的文獻中最有利於病人的護理措施，與臨床經驗相結合，提供最符合病人期待的照護方式。 護理研究 在尚未找出臨床問題解決方案時，透過研究來尋求解答。單一護理研究若未經由系統性方式加以驗證，則無法確立所介入的護理措施是否有效，或是可否用在研究樣本以外的所有病人身上。 （宋、Chang，2004；陳，2005）

台灣循證護理的沿革 近年來各醫院成立實證醫學中心，實證護理 亦涵蓋其中 2002年台灣護理學會辦理實證護理研討會 2005年實證護理雜誌創刊 2010年台灣護理學會辦理首次實證護理競賽 2011年成立台灣實證護理學會 2012年 舉辦實證護理學術年會暨海報展

執行循證護理常見的問題 不暸解循證護理的意義。 缺乏對循證護理的相關知識。 不知如何問問題？ 缺乏搜尋文獻以及文章使用的知識與技巧。 缺乏文獻批判、評論與整合資料的能力。 英文閱讀能力不足。

執行循證護理的要素 臨床專業能力 對研究證據的知識 對病人喜好及價值觀的瞭解 可得到適當的資源

循證照護的執行步驟

循證護理的步驟 (5A) Asking 提出需解決的問題 Acquiring 查尋相關的研究證據 Appraising 嚴謹的評估證據 Applying 臨床專業與病人價值相結合 Assessing 評估執行的成效

1. Asking: 提出需解決的問題 以 PICO 的方式提出臨床問題 P: Patient I : Intervention C: Comparison O: Outcome

P I C O 形成臨床問題 以PICO方式形成問題好處：聚焦問題，容易找到關鍵字。 分辨臨床問題型態，如治療、診斷、危害、預後等類別。 協助瞭解何項是最好及最適合的研究設計 由此而產生的研究結果才是最佳證據等級的文獻。 Patient or Problem 病人是誰，有甚麼問題？ P Intervention or Indicator 想要作哪些觀察、診斷或治療？ I Comparator 有無其他方式或選擇? C Outcome 效果是甚麼?或是預計的結果？ O

問一個可以回答的問題 Ask an answerable question 選擇主題可以考慮的方向 不確定所採取的護理活動是否正確？ 出現相反意見的臨床主張 缺少支持某活動之效果的知識 病人接受護理處置後出現非預期的結果 對專家建議的質疑或再確認 對傳統照顧方式的質疑或再確認

留置中心靜脈導管的病人(P) ，使用Heparin沖洗管路(I)的方式是否比生理食鹽水(C )造成的阻塞率(O)為低? 什麼是好的問題? 明確、聚焦 包括三至四個下列組成 (PICO) 1. Participant (Who are the participants?) 2. Intervention or exposure (What is done to them?) 3. Comparison 4. Outcome (What outcomes are assessed?) 留置中心靜脈導管的病人(P) ，使用Heparin沖洗管路(I)的方式是否比生理食鹽水(C )造成的阻塞率(O)為低?

(Do exercise interventions prevent falls among 案例  做什麼可以降低老人的傷害? (What can we do to decrease injuries to the elderly?)  運動措施可以降低老人的跌倒嗎? (Do exercise interventions prevent falls among the elderly?)

1A：穴位刺激是否能減輕化學治療病人之噁心嘔吐? 案例：化學治療病人常有噁心嘔吐之副作用 化學治療病人 P: Patient – I: Intervention – C: Comparison – O: Outcome – 穴位刺激 有穴位刺激 VS 無穴位刺激 噁心嘔吐程度 1A：穴位刺激是否能減輕化學治療病人之噁心嘔吐?

案例：張先生患大腸直腸癌經常覺得疲倦、很累。 癌症病人 P: Patient – I: Intervention – C: Comparison – O: Outcome – 運動 運動 VS 常規照護 疲倦 1A：運動是否能改善癌症病人之疲倦？

案例：ICU使用呼吸器之病人無法講話、躁動不安？ RCTs or case-control study  Patient –  Intervention –  Comparison –  Outcome –  Type of Study – Chlan, L. (2009). A Review of the Evidence for Music Intervention to Manage Anxiety inCritically Ill Patients Receiving Mechanical Ventilatory Support. Archives of Psychiatric Nursing, 23(2 ), 177–179. 使用呼吸器重症病人 音樂治療 音樂治療 VS 常規照護 焦慮 RCTs or case-control study 1A：音樂治療能否降低呼吸器使用重症病人 之焦慮？

案例：呼吸器使用之病人是否需要抬高床頭? P:呼吸器使用之病人 I :抬高床頭 C :與其他臥姿比較(平躺、俯臥、側臥) O :呼吸器關聯性肺炎、死亡率

臨床問題之四大種類 Therapy/Prevention：治療/預防的問題 Diagnosis：診斷問題 研究治療或預防方法的有效性 例如：服用阿斯匹林是否可以預防中風？ Diagnosis：診斷問題 研究檢查方法或臨床表徵對疾病診斷的有效性 例如：McBurney’s sign 診斷急性盲腸炎的敏感性及特異性為何？ Harm/Etiology：危害/病因問題 研究暴露的危害或疾病的原因 例如：停經婦女使用荷爾蒙治療是否會增加乳癌的機會？ Prognosis：預後 建立疾病預後的預測模式 例如：利用Ranson’s criteria 預測急性胰臟炎死亡率為何？

問題的類別與Outcome 治療/預防： 診斷： 危害/病因： 預後： 死亡率、發病率或生活品質（mortality, morbidity or quality of life） relative risk reduction, absolute risk reduction, number need to treat 診斷： 敏感性、特異性 sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, likelihood ratio 危害/病因： 相對危險（relative risk) relative risk, odds ratio, number need to harm 預後： event rate, odds ratio

2. Acquiring:查尋相關的研究證據 將資料嚴謹檢視與批判，以減少偏差 提供可信的相關研究證據摘要 歸納出不同層級的系統文獻查證結果~全面性檢索策略 文獻範圍深入且具體，能掌握臨床欲探討的問題

資料庫類別 實證資料(實證研究機構及實證資料庫) Cochrane Library、EBN online: Evidence-Based Nursing、JBI 臨床指引 NGC: National Guideline Clearinghouse The Joanna Briggs Institute (JBI) 醫學護理資料庫： CINAHL(護理)、OVID MEDLINE (醫學) PSYCHLIT(精神心理) 、 ERIC(教育) CEPS (思博網)中文全文電子期刊服務

醫護資料庫 中華民國期刊論文索引系統 CEPS-中文電子期刊服務 全國碩博士論文資訊網 國家圖書館 PubMed CINAHL Medline

實證研究機構 The Cochrane Collaboration National Guideline Clearinghouse 英國實證醫學研究機構 http://www.cochrane.org/index.htm National Guideline Clearinghouse 美國國家健康照護研究及品質機構所成立 http://www.guideline.gov/ Joanna Briggs Institute 澳洲實證教學機構 http://www.joannabriggs.edu.au/about/home.php

尋找臨床指引的來源---台灣 國家衛生研究院實證醫學臨床指引知識平台 http://ebpg.nhri.org.tw/index.aspx 陽明大學護理學院 JBI Best Practice 翻譯 http://son.web.ym.edu.tw/front/bin/ptlist.phtml?Category=1 03 陽明大學護理學院實證發展索引 http://son.web.ym.edu.tw/front/bin/ptlist.phtml?Cate gory=95 萬芳醫院實証醫學及臨床指引 http://www.wanfang.gov.tw/ebm/07_cpg/01_guideli nes.htm

尋找臨床指引的來源—國外 McGill University Health Centre, Nursing Research, Department of Academic Practice and Professional Development http://muhc-ebn.mcgill.ca/EBN_tools.htm Registered Nurses‘ Association of Ontario http://www.rnao.org/Page.asp?PageID=861&SiteN odeID=133 Institute for Clinical Systems Improvement http://www.icsi.org/index.asp?catID=2 The National Guideline ClearinghouseTM (NGC) http://www.guideline.gov/

3. Appraising 嚴謹的評估證據 臨床研究的主要挑戰 -不確定性:個體差異 -倫理考量: -道德標準 -人權尊重 -經費來源 評估研究方法的好壞 評估結果的信度與效度 評估結果的外推性 證據的等級

The Evidence Pyramid(實證等級)

文獻證據等級 The Evidence Hierarchy 強 小 I. 高品質隨機控制試驗文獻系統回顧 II. 設計良好且至少一個或以上的隨機控制試驗 III. 無隨機化但設計良好的控制試驗 IV. 設計良好的個案對照及世代研究 V. 描述性及質性研究文獻系統回顧 VI. 單一的描述性或質性研究 VII. 專家報告及權威意見 偏差 證據 大 弱 (Melnyk & Fineout-Overholt, 2005)

Type of evidence (based on AHCPR 1992) 證據之等級 Level Type of evidence (based on AHCPR 1992) IA Evidence obtained from meta-analysis of randomized controlled trials IB Evidence obtained from at least one randomized controlled trial IIA Evidence obtained from at least one well-designed controlled study without randomization IIB Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasi-experimental study III Evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies and case control studies IV Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experience of respected authorities

證據之等級 等級 實證類別 1++ 高品質之統合分析(meta analysis)，系統性文獻回顧(systematic reviews)之隨機控制試驗(RCTs)，或該隨機控制試驗之設計誤差(bias)極低。 1+ 執行良好之統合分析，系統性文獻回顧之隨機對照試驗，或該隨機對照試驗之設計誤差極低。 1- 統合分析、系統性文獻回顧之隨機對照試驗，或該隨機對照試驗之設計誤差偏高。 2++ 經過病例對照研究(case-control study)或世代研究(cohort study)之高品質系統性文獻回顧。 高品質的病例對照研究法及世代研究法可降低干擾、誤差及機率，並且具有高度的因果相關。 2+ 經過病例對照研究或世代研究之設計良好的系統性文獻回顧。 2- 研究設計誤差較高之病例對照研究或世代研究。 3 非分析性之研究，例如：個案報告 4 專家意見

為何需要文獻評析能力 期刊論文 作者可能過於主觀，而作出偏差的結論 全盤接受作者的意見、照單全收的危險 曲解作者之意 是否適用於你的病人及單位，仍需考量研究的群體及背景與自己所照護對象之異同，加以判斷

進行文獻評析的原因 穴位刺激對化療病人噁心嘔吐的成效 一位腫瘤科病房護理師想著： 必須先確認 我是否也可用這個技巧來照顧我的病人呢？ 我的單位目前並沒有提供這樣的照護，有可能 可以提供嗎？ 用在我的病人身上也會有效果嗎？ 必須先確認 研究結果是有效的 研究結果是否適用於我的病人

4. Applying: 臨床專業與病人價值相結合 病人與研究文獻裡的病人群體是否接近? 病人對你告知的醫療知識理解程度有多少? 病人對手術治療的接受度為何? 病人已不想再忍受疼痛? 病人的經濟狀況? 病人的工作是否容許請假? 病人後續的照顧支持? 約只有20%的研究能真正應用至病人照護

文獻評析，評什麼？ F. A. M. E. Joanna Briggs Institute 建議，產生健康照護相關證據時，必須考慮： Evidence of “Feasibility” 具「可行性」的證據 Evidence of “Appropriateness” 具「適當性」的證據 Evidence of “Meaningfulness” 具「意義」的證據 Evidence of “Effectiveness” 具「有效性」的證據 F. A. M. E. 50

依研究特性、嚴謹度、成效評斷是否研究幫助 評析研究證據的三個問題 量性－信效度 取樣法、抽樣方式、樣本數、工具、 資料收集方法、介入措施、干擾變項的控制 質性－嚴謹度 研究結果是否有效？ 有無達到統計上或臨床上的差異？ 是否有效影響臨床實務？成效如何？ 研究結果的意義為何？ 依研究特性、嚴謹度、成效評斷是否研究幫助 某特定病人群 研究結果對本土病人的照護有幫助嗎？

5. Assessing:評估執行的成效 評估1-4步驟執行之成效 1.提出臨床問題的自我評估 2.尋找最佳證據的自我評估 3.批判文獻的自我評估 4.綜合證據及臨床應用的評估 以上評估應反覆進行，以提升執行實證醫學的效率及能力。

循證臨床照護指引發展 延攬不同專長的專家, 以系統性方法收集及評讀文獻證據,及提出臨床應用建議的強度 包含對經濟效益評估的相關文獻證據及建議 定期更新

循證臨床照護指引的重要性 減少醫療照護的差異性及爭議 確保照護品質 導引醫療照護提供者提供有效的照護,減少醫療浪費 提供醫療照護人員與患者溝通的平台

循證方法臨床應用實例 系統性文獻分析 實證讀書報告 實證案例分析 實證護理應用專案或研究 實證臨床照護指引 急重症 癌證照護 婦產兒 精神心理 內外疾病照護 公共衛生

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